安振濤，魏蘭福，黃鈺萍，朱方石△

(1. 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院江蘇分院，南京 210028； 2. 江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，南京 210028； 3. 南京中醫(yī)藥大學(xué)， 南京 210023)

肝纖維化是慢性肝病過(guò)程中機(jī)體對(duì)慢性損傷的修復(fù)反應(yīng)，以細(xì)胞外基質(zhì)成分過(guò)度增生與異常沉積為主要病理特征，進(jìn)而導(dǎo)致肝臟結(jié)構(gòu)和(或)功能異常，肝纖維化是慢性肝病進(jìn)展過(guò)程中的重要階段，進(jìn)一步發(fā)展可形成肝硬化。因此阻斷或逆轉(zhuǎn)其發(fā)生發(fā)展，對(duì)肝硬化的防治具有重要意義[1-2]。隨著對(duì)肝纖維化防治研究的不斷深入，肝纖維化和早期肝硬化可逆的研究成果層出不窮，尤其中醫(yī)藥顯示出獨(dú)特優(yōu)勢(shì)和良好應(yīng)用前景[3-4]。辨證論治是中醫(yī)認(rèn)識(shí)和治療疾病的基本原則，同時(shí)也是中醫(yī)藥發(fā)揮療效的前提和保障，對(duì)肝纖維化辨證的過(guò)程即是對(duì)肝纖維化患者四診信息的分析、總結(jié)，進(jìn)而得出相應(yīng)證候指導(dǎo)臨床治療[5]。本文對(duì)肝纖維化中醫(yī)證候的規(guī)范化和客觀化研究進(jìn)行梳理、歸納和分析，以期為中醫(yī)藥干預(yù)肝纖維化的相關(guān)研究和臨床決策提供思路和參考。

1 肝纖維化中醫(yī)證候分型標(biāo)準(zhǔn)與指南研究

縱觀中醫(yī)歷代典籍，并無(wú)有關(guān)肝纖維化病名的相關(guān)載述，中醫(yī)學(xué)對(duì)肝纖維化的認(rèn)識(shí)往往與其病變結(jié)果-肝硬化相聯(lián)系，并參照“癥積”“肝積”“脅痛”“黃疸”等中醫(yī)病證進(jìn)行辨證論治。為增強(qiáng)肝纖維中醫(yī)療效和建立與肝纖維化相關(guān)的中醫(yī)證候診斷分型標(biāo)準(zhǔn)方案和指南，我國(guó)不同的中醫(yī)藥組織和機(jī)構(gòu)一直在進(jìn)行著不斷的努力和探索。

1993年，中西醫(yī)結(jié)合消化委員會(huì)為指導(dǎo)肝硬化及肝纖維化臨床治療，制定了《肝硬化臨床診斷、中醫(yī)辨證和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》，將肝硬化分為肝氣郁結(jié)證、脾虛濕盛證、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證、肝腎陰虛證、脾腎陽(yáng)虛證、血瘀證6型，雖然肝纖維化可參照此分型進(jìn)行辨證治療，但非肝纖維化所專用[6]。1994年，國(guó)家中醫(yī)藥管理局為促進(jìn)中醫(yī)藥規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，頒布了《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，該標(biāo)準(zhǔn)將黃疸分為肝膽濕熱證、濕困脾胃證、熱毒熾盛證、寒凝陽(yáng)衰證，黃疸的證候分類對(duì)肝纖維化治療尤其是病毒性肝炎導(dǎo)致肝纖維化的診治具有重要的參考意義[7]。2006年，由中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)組織，李乾構(gòu)等主編出版的《中醫(yī)消化病診療指南》提出的肝硬化證候分類，與1993年《標(biāo)準(zhǔn)(試行)》相比證候做了較大調(diào)整，通過(guò)對(duì)相關(guān)臨床資料回顧性的薈萃分析，集中了該病最常見的臨床證候標(biāo)準(zhǔn)并基本按照證候由高到低的頻率排列，分別為氣滯血瘀證、肝郁脾虛證、瘀血內(nèi)結(jié)證、氣虛血瘀證、脾腎陽(yáng)虛證和肝腎陰虛證，從而能夠更具有針對(duì)性地指導(dǎo)肝纖維化的治療[8]。同年，中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)肝病專業(yè)委員會(huì)為對(duì)肝纖維化的臨床治療提供指導(dǎo)性意見，首次以肝纖維為名發(fā)布了《肝纖維化中西醫(yī)結(jié)合診療指南》，指南指出肝膽濕熱證、肝郁脾虛證、肝腎陰虛證為肝纖維化主要證型，并建議在辨證治療時(shí)應(yīng)病證結(jié)合，基本治法與辨證論治結(jié)合，靈活運(yùn)用[9]。2017年，基于對(duì)肝纖維化基礎(chǔ)與臨床研究的不斷進(jìn)展，中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會(huì)對(duì)相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行更新，發(fā)布《肝纖維化中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(2017年)》，將肝纖維化分為肝膽濕熱證、肝郁脾虛證、痰瘀互結(jié)證、肝腎陰虛證及肝郁氣滯證5個(gè)證型[10]。至此，使肝纖維的分型標(biāo)準(zhǔn)日趨完善，對(duì)肝纖維化證候以標(biāo)準(zhǔn)或指南形式規(guī)定下來(lái)，對(duì)于推動(dòng)中醫(yī)藥在肝纖維診治方面的繼承與創(chuàng)新，提高中醫(yī)藥對(duì)肝纖維研究水平及臨床療效具有重要意義。

2 肝纖維化中醫(yī)證候規(guī)范化研究

隨著中西醫(yī)結(jié)合疾病診治研究的不斷發(fā)展，病證關(guān)系研究逐漸成為熱點(diǎn)和關(guān)鍵，眾多學(xué)者在繼承創(chuàng)新的基礎(chǔ)上總結(jié)出病證結(jié)合的現(xiàn)代診療模式，并以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷疾病結(jié)合辨證論治為主導(dǎo)，名醫(yī)各家根據(jù)自身的長(zhǎng)期臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)肝纖維化的證候進(jìn)行不斷的總結(jié)。毛創(chuàng)杰等[11]認(rèn)為，肝纖維化初期以濕熱疫毒證和氣機(jī)郁滯證為主，后期則為正虛血瘀證。陳國(guó)良[12]則基于對(duì)纖維化本虛標(biāo)實(shí)基本病機(jī)的認(rèn)識(shí)，總結(jié)認(rèn)為脾虛血瘀是肝纖維化最常見的證型。熊明芳[13]對(duì)于肝纖維化的認(rèn)識(shí)更注重瘀血的重要性，認(rèn)為肝脾血瘀是其主要證型?；诿t(yī)各家臨床經(jīng)驗(yàn)的證候認(rèn)識(shí)和分類，對(duì)肝纖維化證候規(guī)范化研究具有一定的參考價(jià)值，雖具有一定的代表性，但不具有普遍性和可推廣性而應(yīng)用受到限制。

基于循證醫(yī)學(xué)和統(tǒng)計(jì)學(xué)研究方法的文獻(xiàn)回顧研究或大樣本的臨床橫斷面研究，為肝纖維化規(guī)范證候分類和證候主次研究提供了思路和可能。王俊文等[14]檢索有關(guān)肝纖維化證治的176篇文獻(xiàn)，得出54種證候類型，頻次最多的6型是肝郁脾虛、肝腎陰虛、脾腎陽(yáng)虛、瘀血阻絡(luò)、濕熱中阻和氣滯血瘀，說(shuō)明這6個(gè)證型有可能是肝纖維化最常見證型。羅小闖[15]回顧分析1984～2014年近30年有關(guān)肝纖維化方藥、證候的文獻(xiàn)，納入中醫(yī)證候文獻(xiàn)142篇，其中證候11種，頻次520次，常見證候有瘀血互結(jié)、肝郁脾虛、濕熱瘀阻、肝腎陰虛、肝氣郁結(jié)等。亦有學(xué)者對(duì)不同原因引起的肝纖維化證候進(jìn)行研究，師寧等[16]對(duì)326例酒精性肝纖維化患者應(yīng)用因子分析、復(fù)雜系統(tǒng)熵聚堆方法分析中醫(yī)證候分布特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)酒精性肝纖維化常見證型為肝郁脾虛證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證、氣滯血瘀證、氣陰兩虛證、肝腎陰虛證、脾陽(yáng)虛證6個(gè)證型，臨床涵蓋率達(dá)90%以上。王中甫等[17]納入4個(gè)中心285例慢性肝炎肝纖維化患者，采用指標(biāo)聚類法對(duì)中醫(yī)癥狀進(jìn)行聚類降維，在適當(dāng)位置截取、析出中醫(yī)證型，44個(gè)中醫(yī)癥狀聚為肝郁脾虛證、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證、氣滯血瘀證、氣陰兩虛證和肝腎兩虧證5大證型。房經(jīng)富[18]對(duì)120例慢性乙肝肝纖維化臨床及診斷資料進(jìn)行回顧分析，發(fā)現(xiàn)慢性乙肝肝纖維化以肝郁脾虛證最為常見，其余依次為濕熱中阻證、瘀血阻絡(luò)證、肝腎陰虛證和脾腎陽(yáng)虛證。對(duì)肝纖維化治療用藥規(guī)律的研究，亦可為肝纖維化中醫(yī)證候規(guī)范診斷提供參考。劉鳴昊等[19]對(duì)2006～2010年101篇肝纖維化證治文獻(xiàn)中的藥物進(jìn)行分類，其中以補(bǔ)虛藥使用頻率最高，其次為活血化瘀藥，說(shuō)明其證候可能以虛證或以虛證為基礎(chǔ)的虛實(shí)夾雜證最為常見。邢靜等[20]對(duì)2004～2014年中醫(yī)治療慢性乙型肝炎肝纖維化的文獻(xiàn)回顧分析發(fā)現(xiàn)，77篇文獻(xiàn)涉及中藥153味，累計(jì)870味次，最常用的5類藥是補(bǔ)虛藥、活血化瘀藥、清熱藥、利濕藥、解表藥，累積頻率84.92%，同樣以補(bǔ)虛藥和活血化瘀藥最為常用，說(shuō)明慢性乙型肝炎肝纖維化也是以虛證為主要或基礎(chǔ)證型。

3 肝纖維化中醫(yī)證候客觀化研究

現(xiàn)代細(xì)胞、分子、基因等生物學(xué)研究手段的飛速發(fā)展，為中醫(yī)證候?qū)嵸|(zhì)或客觀指標(biāo)的研究開啟了新的篇章，肝纖維化中醫(yī)證候與微觀指標(biāo)的關(guān)聯(lián)性研究，對(duì)于豐富和創(chuàng)新肝纖維化中醫(yī)證候理論，更加客觀化的證候診斷，進(jìn)而指導(dǎo)臨床實(shí)踐和提高臨床療效具有重要意義。

徐珊等[21]觀察肝纖維化不同證型與TGF-β1/ Smad基因蛋白的關(guān)系時(shí)發(fā)現(xiàn)，氣虛血瘀組TGF-β1、TβR-I、Smad2/3和Smad7表達(dá)顯著強(qiáng)于其他證型，且Smad3mRNA亦呈顯著上調(diào)表達(dá) (P<0.01)，說(shuō)明上述指標(biāo)有助于氣虛血瘀證診斷和鑒別診斷。王會(huì)麗等[22]分析了205例慢性乙型肝炎肝纖維化患者中醫(yī)證型與客觀指標(biāo)的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)肝腎陰虛型與其他各型III型前膠原(PCIII)數(shù)值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；瘀血阻絡(luò)型與其他各型透明質(zhì)酸(HA)、層黏連蛋白(LN)數(shù)值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。王偉明等[23]基于復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)節(jié)點(diǎn)度分析技術(shù)對(duì)肝纖維化證候相關(guān)生物指標(biāo)進(jìn)行分析，將200個(gè)肝纖維化中醫(yī)證候生物學(xué)指標(biāo)快速、準(zhǔn)確地縮小到15個(gè)關(guān)聯(lián)度最高的核心指標(biāo)，15個(gè)核心指標(biāo)涉及主要類別是NEI(神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫) 網(wǎng)絡(luò)及肝臟疾病、肝纖維化、肝臟炎癥，但未對(duì)具體證型的相應(yīng)指標(biāo)明確具體關(guān)系。陳潤(rùn)花等[24]研究326例酒精性肝纖維化患者中醫(yī)證型與影像學(xué)和肝纖4項(xiàng)關(guān)系時(shí)發(fā)現(xiàn)，肝大、脾大、門靜脈增寬與中醫(yī)證型有關(guān)(P<0.05)，門靜脈增寬以氣滯血瘀證、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證和肝郁脾虛證最為多見，尤其是氣滯血瘀證。肝大以氣滯血瘀證和濕熱蘊(yùn)結(jié)證明顯多于其他證型，脾大則以氣滯血瘀證、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證和肝郁脾虛證顯著多于其他證型，而HA、LN、IV-C含量以氣滯血瘀證最為明顯，PIIIP則以濕熱蘊(yùn)結(jié)證含量最為顯著。陳丹丹等[25]在研究肝纖維化病理分期與中醫(yī)證候關(guān)系時(shí)結(jié)果顯示，肝郁脾虛型、濕熱中阻型、肝腎陰虛型、脾腎陽(yáng)虛型均以S2期肝纖維化為主，瘀血阻絡(luò)型以S4期為主。徐建軍等[26]發(fā)現(xiàn)，慢乙肝肝纖維化氣滯血瘀型與TGF-β1密碼子10基因型LeuLeu相關(guān)，其在氣滯血瘀組與肝郁脾虛組及對(duì)照組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。劉粵等[27]研究IL-28B等位基因頻率與丙肝中醫(yī)證候、肝纖維化的分布特征表明，等位基因?yàn)镃C型患者中肝纖維化比例為53.3%，中醫(yī)證候肝腎陰虛發(fā)生肝纖維化的相對(duì)危險(xiǎn)度RR值為4.1，95%CI為1.6～10.2。

4 問題與展望

中醫(yī)藥抗肝纖維化治療是肝纖維化臨床治療方案中不可或缺的重要組成部分，通過(guò)對(duì)肝纖維化中醫(yī)證候分型標(biāo)準(zhǔn)、中醫(yī)證候與微觀指標(biāo)相關(guān)性等研究，可以促進(jìn)肝纖維化中醫(yī)證候的規(guī)范化與客觀化進(jìn)展，豐富和完善中醫(yī)的辨證論治內(nèi)容，使其向客觀化、標(biāo)準(zhǔn)化過(guò)渡，進(jìn)一步凸顯中醫(yī)藥防治肝纖維化的特色優(yōu)勢(shì)，提高中醫(yī)藥防治肝纖維的臨床療效，為制定肝纖維化優(yōu)效性中醫(yī)藥臨床防治策略提供參考。目前肝纖維化中醫(yī)證候的規(guī)范化與客觀化研究已得到重視與肯定，并取得了一定成果，但是依然存在很多問題。

肝纖維化證候分型標(biāo)準(zhǔn)與指南的制定經(jīng)歷了20余年的探索、更新和演變歷程，2006年《肝纖維化中西醫(yī)結(jié)合診療指南》初次以肝纖維為病名界定中醫(yī)證候分型，但該指南僅將肝纖維分為3個(gè)證型，臨床參考局限性較大，之前或是同期的指南或標(biāo)準(zhǔn)雖證型分類雖較為詳盡，但多是以肝硬化或相關(guān)中醫(yī)病名提出，對(duì)肝纖維中醫(yī)證治只具有一定的參考價(jià)值。2017年《肝纖維化中西醫(yī)結(jié)合診療指南》對(duì)其證候分類更為詳盡，使得肝纖維化證候分類標(biāo)準(zhǔn)日趨完善，但肝纖維化可出現(xiàn)在不同原因引起的慢性肝病病程中，不同原因的慢性肝病患者四診信息各異，所導(dǎo)致的肝纖維化中醫(yī)病機(jī)屬性亦各不相同，證候也會(huì)隨之發(fā)生變化，但是否適用于所有原因引起的肝纖維化臨床辨治仍需臨床驗(yàn)證?；谖墨I(xiàn)回顧或臨床橫斷面的研究，對(duì)不同原因引起的肝纖維化做證候分類研究，雖與2017年《肝纖維中西醫(yī)結(jié)合診療指南》對(duì)肝纖維證候分類有相同認(rèn)識(shí)，但也表現(xiàn)出不同原因肝纖維證候分類的差異，然而這些研究同時(shí)又存在規(guī)范性、可重復(fù)性和樣本量大小等方面的問題。對(duì)肝纖維化的證候客觀化研究的相應(yīng)結(jié)果或指標(biāo)可對(duì)證候診斷客觀化提供一定的參考，但指標(biāo)種類繁雜、特異性和針對(duì)性差等問題使得肝纖維化的證候客觀化研究不夠深入，也缺乏規(guī)范性和實(shí)用性。

針對(duì)以上問題，為進(jìn)一步推動(dòng)肝纖維化中醫(yī)證候規(guī)范化與客觀化研究進(jìn)展，筆者認(rèn)為在今后研究中應(yīng)做到，一是在現(xiàn)代病證結(jié)合診療模式下，以中醫(yī)理論為指導(dǎo)思想，以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)肝纖維化病理診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”為基礎(chǔ)，規(guī)范中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)，整合中醫(yī)辨病、中醫(yī)辨證、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病診療等信息，建立標(biāo)準(zhǔn)化診療流程，歸納不同原因肝纖維化證候分類或共性分類標(biāo)準(zhǔn)，逐漸形成并建立肝纖維化中醫(yī)證候臨床診療數(shù)據(jù)庫(kù)；二是結(jié)合循證醫(yī)學(xué)和統(tǒng)計(jì)學(xué)研究手段，進(jìn)行大范圍肝纖維中醫(yī)證候流行病學(xué)調(diào)查，或符合DME原則的設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)、評(píng)價(jià)科學(xué)、結(jié)論可靠的多中心、大樣本臨床研究或科學(xué)的Meta分析，形成大數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)并具有共性和主次分明的證候分類；三是以精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，現(xiàn)代蛋白組學(xué)、轉(zhuǎn)錄組學(xué)、基因組學(xué)和代謝組學(xué)為技術(shù)方法，分析肝纖維不同證候的特征和差異，篩選特異性和靈敏性強(qiáng)的證候關(guān)聯(lián)性指標(biāo)，進(jìn)而更好地發(fā)揮中醫(yī)藥防治肝纖維化的臨床應(yīng)用價(jià)值，有效提高中醫(yī)藥防止肝纖維化的科學(xué)性、客觀性和穩(wěn)定性。