韓海偉，柳成剛

(黑龍江中醫(yī)藥大學，哈爾濱 150040)

《本草述鉤元》為明末儒醫(yī)劉若金對上起《神農本草經》《黃帝內經》、中及金元四家、下迄明代諸賢中醫(yī)藥理論的梳理總結之作，其分析異同、去偽存真，耗時30年十易其稿而成。清代名醫(yī)楊時泰“翻閱數(shù)過,愛不能釋”,認為“劉潛江文筆萎爾……略其繁蕪，則精博自見”[1]，故刪其繁蕪，達其辭理，輯成《本草述鉤元》(以下簡稱《鉤元》)三十二卷。該書為明清兩位名醫(yī)對傳統(tǒng)中醫(yī)辨理用藥思維的精華凝練，但卷帙浩繁、義理精微，初讀易讓人望洋興嘆，故梳其脈絡、析其大義，以為讀者入門之助。

1 《鉤元》的學術承啟與體例分析

1.1 《鉤元》的學術承啟

從本草學的演變來看，宋以前本草著作如《神農本草經》《新修本草》《開寶新詳定本草》《經史證類備急本草》等均以藥物的性味和主治功效的收集與補充為主。受到宋代理學格物求理思潮的影響，中醫(yī)學家嘗試對藥物功效的“理”進行探究，并將對醫(yī)理的理解擴展為對藥理的解釋(在此時期醫(yī)理之外更無藥理)，于是各家對藥理的闡釋便烙下了中醫(yī)學各家學說爭鳴的印記。宋徽宗的《圣濟經》開此風氣，金元諸家則揚其波瀾。如張元素論醫(yī)理重藏象之位與氣機升降，他的《醫(yī)學啟源·用藥備旨》重視藥物的“升、浮、降、沉”。朱丹溪本儒而習醫(yī)，把周子“太極動而生陽……靜而生陰……陽變陰合，而生火土木金水”的宇宙演化說引入醫(yī)理，其《本草衍義補遺》亦重藥物的陰陽五行屬性。此時期藥物的性味功用在不同著作中存在差異，便是諸家醫(yī)理爭鳴在藥學方面的一個體現(xiàn)。

金元時期的諸家爭論繁榮了中醫(yī)學術，另一方面也容易造成臨床用藥的混亂，有門派之見者又墨守成規(guī)，反而不利于中醫(yī)學的發(fā)展?！躲^元》針對這一局面，希望“貫串四家，聯(lián)絡一線”，完成中藥學說的統(tǒng)一。作者首先做了大量的資料收集工作，廣泛收集各家本草著作中藥物的性味主治。其次，作者認為造成中藥學混亂的原因有二，一是在于各家對醫(yī)理認識的差異和立論角度不同，二是在于諸家論藥理缺乏一個統(tǒng)一的模式。于是，書中論理部分既重視對各家醫(yī)理的溝通融合，又提出了一些獨到的醫(yī)理見解，還初步建立了一個中藥藥理分析模式，形成一個理論自洽且合于臨床的中藥學體系。劉若金所開創(chuàng)的論理形式和析藥模式直接對諸多清代醫(yī)家產生了啟發(fā)作用，他們把中藥學的研究對象回歸到《神農本草經》，產生了《神農本草經百種錄》《神農本草經讀》《本經疏證》《本草思辨錄》等中藥學專著，而這些著作又對經方醫(yī)學的發(fā)展起到了推動作用。

1.2 《鉤元》的體例分析

該書分諸藥為水、火、土、金、石(包括鹵石)、草(分為山草、芳草、濕草、毒草、蔓草、水草、石草)、谷、菜、果(分五果、山果、夷果、果之味、果之蓏、水果)、木(分香木、喬木、灌木、寓木、苞木)、蟲、鱗、介、禽、獸、人總十六部三十二細部。每味藥先出某藥之名，再言該藥花實之時、采收之時、藥物顏色性狀、出產之地，次言藥物性味、《神農本草經》及后世諸書(以金元時期為主)對藥物功效的記載，再列體現(xiàn)該藥物獨特功用的精簡效方，又以“論”的形式分析藥理和用藥禁忌，最后以藥物的炮制收尾。

對藥效的闡釋以及主治功能的擴展應用不是憑空想象的，而應該根據(jù)每味藥物的氣、味、形、色、性推知藥物之“理”，進而知其功用以及臨證應機變化活用。鄒澍總結該分析模式為以“藥物生成之時”和“五氣、五味、五色”“以明陰陽之升降”[2]，書中的體例安排也是為這種模式而設置的。簡言之，除了人們熟知的氣味屬性之外，還須辨析藥物的其他屬性，如由藥物的分部可粗知其清濁(血肉者濁，草木者清)、輕重(草木輕，金石介類重)，再由生、成、花、實之時測其稟賦天氣之情(如夏枯草夏枯、稟一陰之降，款冬花冬花、稟一陽之生)，由所產之地測其稟賦地氣之況(如茯苓生于地中能化濕，澤瀉生于水中可泄水)，由采收之時以測人為對藥性的取舍(如采霜后之桑葉稟秋金氣厚通于肺，收二月之茵陳稟春生氣旺通于肝)，由藥物的五色可推所入之臟腑氣血，由藥物形象可測其功力趨向，對藥理的“論”在對藥物性狀綜合分析的基礎上展開。這種體例的安排秉承了中醫(yī)學“司外揣內”思想和由淺入深的論述方法，故《鉤元》一書雖龐大而不散亂、深奧而有門徑可入。

上文提到金元時期的藥理理論實際上是醫(yī)理的擴展，《鉤元》一書繼承了此種思想，故書中多以醫(yī)理釋藥性，又以藥理合醫(yī)理，熔二者為一爐，提出了一些實用的藥物分析方法和醫(yī)理的獨到見解。

2 藥理分析舉隅

2.1 酸澀二味的分析與運用

《鉤元》對藥理的分析除了四氣五味基本屬性外(四氣：溫、木、生，熱、火、長，涼、金、斂，寒、水、藏；五味：酸肝、苦心、甘脾、辛肺、咸腎)，又涉及澀酸2味，認為澀為津液收斂氣行堅阻之象，應歸于肺金。與之相對的為酸味，酸入肝為陽氣升而未浮之象(能浮則屬心)，澀為肺氣收而未能藏之象(能藏則屬腎)，故“酸者陽氣之不盡宣，而澀乃陰氣之不盡暢也”[2]503。

如書中釋礬石其氣寒，味酸澀多而咸少。寒為水之氣，咸為水之味，澀又屬金之斂，能取金之斂“以成其(水)潤下之用”，故總結礬石的作用為斂藏陰氣、收攝津液。后人又言礬石性燥，實際上并非自身有祛濕的作用，而是因為津液下歸，“則在上陽中之陰少，故曰燥”。進而推知礬石對應于人體的病機為陽亢而為風，則陽不行陰反而蝕陰，使寒水所化的津液凝聚為痰；痰濕阻氣生熱更傷陰氣；陰傷不能效其“守陽”之職則風陽更盛。在這種情況下，陰被蝕而不化，陽上騰而不歸，如果“欲抑陽而益陰，猶水沃石耳”。用礬石之酸以收陽之亢而為厲，寒澀以斂護津液以消陽蝕，“俾陰氣有主，令寒水所凝之痰自消，而亢陽失恃。是由祛痰而風靜，由靜風而陽化也”[2]81。

臨床應用礬石時，既要參考其“主胸中痰癖，除風去熱，消風痰熱痰，風熱喉痛……中風痰厥，風痰癇病，治陰蝕惡瘡”等功效，更要辨析患者的病機與所論礬石的藥理是否相合。相合雖患者的證候不在藥物主治范圍之內也可運用，就是臨證活用；如果不合，雖證候為藥物主治也不可用，是為用藥禁忌。

2.2 氣、味分析的變通

參合分析藥物的氣、味常變與“權重”才能更好地分析藥理。五味所入并非一成不變，如苦應入心，但因腎為心火對化，心腎互為體用，苦寒類藥物味(苦)歸氣(寒)化，故“凡苦寒之屬，類(多)入于腎”。一般來說，氣溫則能升能補，氣寒則能降能泄，若藥物氣溫但味苦甚，則能“從升補中以散之”；若藥物氣寒但味苦甚，則能“從降泄中以導之”。如厚樸與枳實皆能理氣滯，但一苦溫一苦寒，且寒邪宜溫、濕邪當散，熱邪當降、燥邪須破，故“厚樸之治，宜于寒或宜于濕，而枳殼之治，宜于熱或宜于燥，當各從其所對以投之”[2]488。

3 醫(yī)理創(chuàng)見

3.1 重視陰氣，發(fā)明陰傷的病機

“陽主陰從”的觀念深入人心，易使人過度推崇陽的重要性而一味“扶陽抑陰”?！躲^元》發(fā)揚《黃帝內經》“陰虛則無氣，無氣則死矣”的觀點進行析辨。蓋藏于五臟，血脈之內能制陽氣之亢，為營血之源者謂之陰氣。陰氣盛能使陽和，此合和之氣為人身升降收藏的動力，故生理狀態(tài)下的陰氣可稱為元氣。六腑以陽氣之傳導變化為用，五臟以陰氣之潛藏默運為用，故劉若金總結為：“臟氣者，即經所云五臟皆有陰氣也”“五臟陰氣為人身中元氣”。陰氣傷損的程度不同，古人又分輕重以立名，“病于陰氣不足，即謂之勞，至陰氣大傷，謂之勞損，甚則遂云勞絕矣”[2]646-647，古人治勞損之法多從 “陰氣”上求便是這個道理。

陰氣又為血中之氣，能化營入脈，為營血之母，且能行血、攝血使血入脈中循脈道之度而不外溢。故陰氣之傷多累及于血，而“諸血證之治，悉以救陰氣為主”[2]647。分析血證的病機，其初多由于六淫七情傷人五臟之陰氣，陰傷則陽亢化火更迫劫陰氣，入經循脈之血遂奔亡于外?；鹨蜿巶?，故清火只為治標，且苦寒能傷陽以絕陰之化原，故“必圖完其陰氣，以為營血之母，而善守之”[2]647。如果陰氣不行而使痰瘀內生漸成形而為癥瘕，則滌痰活血、消癥破結為治標，益陰氣使之行乃為治本。故鱉甲益陰破結之品，朱丹溪發(fā)明其功能“補陰氣”，以釋《神農本草經》主“癥瘕堅積”的深層機理?！胺綍胃畏e肥氣、心積伏梁、脾積痞氣統(tǒng)以鱉甲為之君，則積之本于陰虛而生者，固不能舍專于陰氣之味以奏效也。[2]600”

3.2 融通“陰火”學說，發(fā)揮“陰火”治法

李東垣在《脾胃論》中以陰火學說解釋脾胃病的病理現(xiàn)象：“脾胃氣衰，元氣不足，而心火獨盛。心火者，陰火也，起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之；相火、下焦包絡之火，元氣之賊也……脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位。[3]”李敏等認為，李東垣所論陰火的概念較為廣泛，約其病機，“實為脾胃元氣虧損，陰陽升降失常，陽陷陰中之證”[4]。

《鉤元》提出“夫陰火即水中之火，乃人身元氣之根蒂，宜溫養(yǎng)，不宜寒瀉者也”[2]485“真火在水中，陰火是也”[2]295，人身心火雖然位于上焦，但其根藏于下焦水中，也可以認為下焦水中之火為火之本、真，而上焦心中之火為標、為假，所以古人也稱下焦水中之火為真火；因位下為卑位上為尊，亦稱之為相火；火藏水中又處陰位，也名陰火。李俊在《圣余醫(yī)案詮解》中解釋道：“水中之火在位則生土而生萬物，出位則克金而戕生命。[5]”所謂“當其位則正，非其位則邪”，可知“陰火”之名，既為病理性概念又是生理性概念。

書中進一步闡釋陰火下起的機理。由于七情勞逸或六淫邪氣傷人后天氣血，累及下焦元陰則水不配火，陰不宅陽，亢陽無制。本來溫煦生物的三焦元氣化為灼土焚金之烈火，即《黃帝內經》所說的“陰虛則無氣”。此時陰虛受灼當用寒水所化苦寒之味(如黃柏)以堅陰伏陽，亦即助陰以育陽，則轉“壯火食氣”為“氣食少火”，元氣回腎陽自壯。此論陰火起于后天陰氣不足者。再者，人身無形之氣寓于有形之精血，只有后天之精血充盛才能厚育陰氣以制陽亢，若精血不足也能使陰氣弱陰火動，或陰火更傷精血使陰氣化生無由，此時當或補精髓(天冬、枸杞、女貞之類)或益陰血(熟地、首烏、當歸之類)以培陰氣之基。又有虛陽上浮無以下歸，或陰盛不化拒陽于外，此時雖有陰火熱象，內則陽衰，且無陽以化，陰亦不固而見下利、亡血、脫汗等證，此時須或破陰，或溫陽，或鎮(zhèn)攝，如附子、肉桂、石硫磺之屬。當然未發(fā)之火為正當養(yǎng)當斂，已發(fā)之火為邪當清當散，若陰火爍、肺陰枯燥、天氣不清，或肝膽風木隨陰火而焚，木挾火勢，火助風威，則當清金制木又在言外。

3.3 闡釋并擴展“化”的涵義和運用

中醫(yī)學者多從“氣化”角度分析“化”的含義，“氣的運動變化過程,稱為氣化。實際上是指人體的新陳代謝過程,從生長發(fā)育到衰老死亡的整個過程”[6]。氣化的動態(tài)過程為升降出入[7]，但能使氣“化”的機理多未曾涉及。

“化是變之漸，變是化之成”。究“變化”的原因，“對待者相摩相蕩，相反相求，于是引起變化”[8]。也就是說，事物受到與其自身性質或功能相反的作用，因相反相爭最終相化相成，而使事物有變化的產生?！躲^元》把闡釋宇宙演化規(guī)律“化”的概念引入其藥理體系，以闡釋人體生理功能的常變和藥物治病的機理。

陽性本升、出，陰性本降、入，必陽氣受到與其相反的陰的反制，因陰的相反相成能使陽“化”，故陽升、出之后又能降、入，從而使陽的作用不“窮”。相對的陰能升、出也是此理。否則，陽不以陰為體則為孤陽，陰不以陽為體則為孤陰，“孤陽不生、孤陰不長”，便不能維持氣化正常的升降出入而呈現(xiàn)出病理狀態(tài)。如書中分析體內風、濕的機理，陽本升散，因陰使陽化，所以陽升而不亂、宣而不散，若陰弱無制則陽不能化，故內生散亂肆虐之風邪。若更進一步分析，陽既變生風邪便不能完成其化陰的作用，陰內郁則生濕邪。陰既生濕，更不能使陽化，互為因果、循環(huán)不已，則人之正氣暗為消耗。即“陰氣不足則陽無以化而為風，陽氣不足則陰無以化而為濕，然濕又能化風，即陽之化風者，亦能化濕也”[2]540。

各家所論的氣“化”多指陰陽，《鉤元》更論及臟腑。某一臟腑必須有與其功能相反臟腑的克制作用使其“化”，方能完成自身的生理功能。如肝木、肺金的功能相對，則肝臟疏通宣散作用只有在肺臟收肅的制約作用下才能發(fā)揮出來，“以金化木，木從金化，乃于經氣之行最為切要”。臨床中有經絡氣結、痰熱壅滯，雖用疏肝理氣、清熱化痰而不效者，當考慮到肺氣不清不能使肝“化”的病機。此時當清肺金而化肝氣，肝氣化而舒達，則因經絡氣結而產生的繼發(fā)病理狀態(tài)也能迎刃而解，故“結散而經氣暢，則熱自清，血自化，痰自消”[2]565。再者，既然肝之溫升以肺的涼降為體，那么因涼降不足而致肝氣不化而為風淫的情況，其治療絕不可用辛溫升散之劑，當“于涼降以成其溫升，不使陽之戾氣化為風眚”[2]537。一臟腑的病證有可能是相對臟腑“無制”不能使其“化”導致的，故辨病用藥可以“正”求，也可以“反”求，《鉤元》所論“化”理，對臨床辨病用藥思路有極大的擴展作用。

《鉤元》一書雖為劉楊二家的菁華之作，但楊時泰好友鄒澍認為其中仍有缺憾之處。一方面論理尚須駁正，“于金元諸家，無論是非，必欲令成一貫”。另一方面體例略顯枝蔓，“篇中每緣論藥，竟直論方，并成論病，越畔之思，固難免矣”，這也是造成該書卷帙浩繁、義理艱深的一部分原因。但瑕不掩瑜，在中醫(yī)藥學“基于中醫(yī)思維，能體現(xiàn)中醫(yī)藥特點，同時也能與中醫(yī)臨床實際相吻合”的研究尚少的今天[9]，《本草述鉤元》集明以前中藥理論之大成，啟清代本草學之風氣，仍不失為傳統(tǒng)中醫(yī)藥臨床思維培養(yǎng)的上乘讀本。