劉 松

（丹東市結(jié)核病防治所影像科，遼寧 丹東 118000）

臨床上單純肝結(jié)核比較少見，多由腸結(jié)核及肺結(jié)核等病變繼發(fā)而來，而槳膜型肝結(jié)核又是肝結(jié)核中比較少見的一種病理類型。漿膜型肝結(jié)核的臨床癥狀并不典型，極易導(dǎo)致誤診，延誤了患者的最佳治療時(shí)間。筆者收集我院近幾年來收治的漿膜型肝結(jié)核的CT診斷影像，研究其CT影像學(xué)改變，以期為漿膜型肝結(jié)核的早期診斷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：回顧性分析2010年1月至2017年12月本院收治的經(jīng)穿刺活檢及手術(shù)后病理證實(shí)的60例漿膜型肝結(jié)核患者的臨床資料，其中男性患者24例，女性患者36例；年齡21～68歲，平均（56.63±4.46）歲。

1.2 檢查方法：CT機(jī)型號(hào)為Siemens Somatom Definition 螺旋CT機(jī)，指導(dǎo)患者取仰臥位，行上腹部平掃、上腹部增強(qiáng)掃描，在深吸氣末由膈頂至肝臟下緣層面進(jìn)行連續(xù)螺旋方式掃描。掃描參數(shù)設(shè)定：準(zhǔn)直為0.5～0.7 mm，螺距為1.125～1.200，矩陣為512×512，層厚為5 mm，管電流為100～160 mAs，管電壓為120 kV。增強(qiáng)掃描檢查前先將70～100 mL碘帕醇（300 mgI/mL）非離子型碘對(duì)比劑通過肘前靜脈壓力注射器注入，流率設(shè)置為2.5～3.5 mL/s，分別在30 s、60 s、120 s行動(dòng)脈期、門脈期、延遲期進(jìn)行掃描。掃描結(jié)束后將原始圖像上傳到后處理工作站，然后根據(jù)診斷需要分別行多方位重建、薄層重建、多窗位觀察等。

1.3 圖像分析：60例患者的圖像均由2位副高職稱以上的影像學(xué)醫(yī)師進(jìn)行閱片，當(dāng)意見不統(tǒng)一時(shí)，請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行再次閱片后再統(tǒng)一閱片，分析病灶的大小、密度、形態(tài)、增強(qiáng)特征及病灶與周圍毗鄰組織的關(guān)系。

2 結(jié)果

CT平掃：60例患者共72個(gè)病灶，肝包膜表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀，均有不同程度增厚；病灶邊緣可見環(huán)形壁；72個(gè)病灶均對(duì)臨近肝組織造成不同程度的壓迫；病灶可累及周圍結(jié)構(gòu)（n=18），形成束腰并形成束腰或者啞鈴樣結(jié)構(gòu)改變（n=12），部分患者可以出現(xiàn)病理竇道并連接表皮（n=6）。增強(qiáng)CT可見：所選60例患者中共計(jì)檢出72個(gè)病灶，其中行三期掃描的有12例，即延遲期、門脈期及動(dòng)脈期顯示為多房狀強(qiáng)化病灶，并呈現(xiàn)環(huán)壁及分隔漸進(jìn)性強(qiáng)化表現(xiàn)，48例行門脈期掃描，其中多房狀強(qiáng)化（n=20），單環(huán)狀強(qiáng)化（n=20），囊性改變（n=8）。

3 討 論

漿膜型肝結(jié)核是發(fā)生于肝包膜的結(jié)核，主要是由于機(jī)體受到結(jié)核病菌感染后通過不同途徑侵犯肝包膜而導(dǎo)致的結(jié)核病類型[1]，原發(fā)性漿膜型肝結(jié)核較為少見，漿膜型肝結(jié)核主要繼發(fā)于腸結(jié)核及肺結(jié)核，臨床主要表現(xiàn)為咳嗽、低熱、盜汗、肝區(qū)疼痛、乏力等。

結(jié)核桿菌侵犯肝包膜后，可導(dǎo)致肝包膜出現(xiàn)彌漫性增厚，隨著病情進(jìn)展，病灶可表現(xiàn)為實(shí)性、囊性及囊實(shí)性，肉芽腫、纖維病灶的CT影像學(xué)主要表現(xiàn)為實(shí)性結(jié)節(jié)；液化壞死、干酪壞死病灶的CT影像學(xué)主要表現(xiàn)為囊實(shí)性圖像，鈣化結(jié)核病灶影像學(xué)多呈片狀、中央斑點(diǎn)及邊緣弧形的高密度影。若病灶呈現(xiàn)囊實(shí)性或囊性，并且周圍能夠明顯見到環(huán)形壁表現(xiàn)，部分病灶可以出現(xiàn)分隔，從而使病灶呈多房狀改變[2]。隨著病灶的進(jìn)一步進(jìn)展，病灶可侵犯胸腹壁、胸腹膜、肝實(shí)質(zhì)等周圍結(jié)構(gòu)，由于肝臟具有較強(qiáng)的再生修復(fù)能力，同時(shí)人體內(nèi)膽汁能夠直接作用于結(jié)核分歧桿菌抑制其生長繁殖，所以肝包膜結(jié)核病灶難以直接通過蔓延的方式侵襲肝實(shí)質(zhì)。但結(jié)核病灶能夠以蔓延的方式對(duì)胸腹膜進(jìn)行侵襲，CT可見結(jié)節(jié)狀突起，局部可見胸腹膜增厚；而隨著病灶的逐漸繁殖增長，能夠?qū)π馗贡谲浗M織不斷的進(jìn)行侵襲，最終產(chǎn)生外凸囊性包塊，典型CT征象主要表現(xiàn)為束腰狀或啞鈴狀改變。

漿膜型肝結(jié)核的CT增強(qiáng)掃描檢查可表現(xiàn)為不均勻或均勻強(qiáng)化、環(huán)形強(qiáng)化等。若病理分型為完全液化壞死，CT增強(qiáng)掃描檢查可表現(xiàn)為均勻強(qiáng)化、環(huán)形壁較薄、環(huán)形強(qiáng)化等，部分病灶出現(xiàn)分隔，表現(xiàn)為多房狀強(qiáng)化。若病理分型為部分液化壞死，CT增強(qiáng)掃描檢查可表現(xiàn)為強(qiáng)化不均勻，分隔粗細(xì)不均勻、形態(tài)不規(guī)則、壁較厚等[3]。

漿膜型肝結(jié)核由于影像學(xué)特點(diǎn)及臨床癥狀缺乏典型，因此極易被誤診為原發(fā)性腫瘤或轉(zhuǎn)移性腫瘤。CT檢查在診斷漿膜型肝結(jié)核上有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，CT平掃檢查可由多方位觀察病灶形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、病灶分布范圍、大小、所在部位等，而CT增強(qiáng)掃描可能夠進(jìn)一步明確病灶內(nèi)的血供情況，如患者行CT檢查時(shí)可見肝包膜發(fā)生囊性或囊實(shí)性病變，應(yīng)高度懷疑病變?yōu)闈{膜型肝結(jié)核。

綜上所述，漿膜型肝結(jié)核的CT影像學(xué)表現(xiàn)具有一定的特征，仔細(xì)分析其CT平掃及CT增強(qiáng)掃描表現(xiàn)，并結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)，對(duì)提高臨床診斷準(zhǔn)確率具有十分重要的意義。