陳婷婷 榮 陽(yáng) 張 劍

（1 遼寧省遼陽(yáng)市中心醫(yī)院超聲影像科，遼寧 遼陽(yáng) 111000；2 遼寧省遼陽(yáng)市中心醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，遼寧 遼陽(yáng) 111000；3 中鐵十九局集團(tuán)中心醫(yī)院電診科，遼寧 遼陽(yáng) 111000）

腸套疊是小兒特別是嬰兒期最常見(jiàn)急腹癥之一，為伴有腸系膜結(jié)構(gòu)的腸管套入相連接的另一段腸腔內(nèi)所致[1]。本組就經(jīng)過(guò)空氣灌腸復(fù)位及手術(shù)治療的80例小兒腸套疊的彩超圖像進(jìn)行分析，探討彩超對(duì)腸套疊的診斷價(jià)值及臨床意義。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組腸套疊80例，均系2013年1月至2017年10月本院小兒外科住院病例，年齡3個(gè)月～4歲，男58例，女22例，因陣發(fā)性哭鬧，表現(xiàn)為陣發(fā)性煩躁和哭鬧58例；間歇性腹痛，紅果醬樣血便34例；腹瀉16例；肛診引出大便14例。發(fā)病至就診時(shí)間為3～72 h，腹部觸及臘腸樣包塊者42例（51%)，未觸及包塊者38例（49%）。初診誤診為痢疾的6例，誤診為腸梗阻4例。

1.2 使用儀器及探查方法：采用GE-Vivid7及美國(guó)ATL超9HDI+ESP，凸陣探頭(3.5～5.0 MHz）及高頻線陣探頭（5～10 MHz）。患兒取仰臥位，先應(yīng)用凸陣探頭對(duì)患兒全腹部進(jìn)行初步掃查，重點(diǎn)觀察右下腹回盲部等套疊易發(fā)生部位，根據(jù)探頭壓痛點(diǎn)、有無(wú)異常包塊、腸管擴(kuò)張及腸間隙積液等超聲表現(xiàn)確定感興趣區(qū)，然后切換高頻探頭，對(duì)可疑包塊做縱、橫、斜等各種不同切面進(jìn)行掃查，停幀觀察并仔細(xì)測(cè)量腫物長(zhǎng)度，套鞘到內(nèi)筒的厚度，估計(jì)腸壁水腫程度，查找有無(wú)腫大淋巴結(jié)，腫塊近端腸管有無(wú)擴(kuò)張、積液征象，腸管蠕動(dòng)情況，然后用彩色多普勒顯像（CDFI）尋找套入的腸系膜動(dòng)脈的血流信號(hào)及腸腔內(nèi)液氣的流動(dòng)信號(hào)，采用低流速設(shè)置，選擇彩色速度標(biāo)尺2～24 cm/s，壁濾波50 kHz，取樣容積2 mm，聲束與血流方向夾角盡量減小（應(yīng)＜60°），先宏觀觀察套疊腫塊內(nèi)血流信號(hào)的稀疏或豐富程度，在顯示血流的彩色信號(hào)部位采用PW多普勒取樣，測(cè)量血流峰值流速Vs，阻力指數(shù)RI。

2 結(jié)果

本組80例腸套疊均經(jīng)空氣灌腸復(fù)位或手術(shù)治療證實(shí)。二維聲像圖特點(diǎn)：①低頻條件下多表現(xiàn)為混少量不規(guī)則液性暗區(qū)，其近端腸管多有擴(kuò)張，并可見(jiàn)其內(nèi)來(lái)回波動(dòng)的腸內(nèi)容物回聲。②高頻條件下，腫塊短軸切面呈“同心圓征”或、“靶環(huán)征、”，中心呈強(qiáng)回聲或混合性回聲，外圍以多層環(huán)形強(qiáng)弱回聲交替環(huán)繞。本組測(cè)量外圓最大直徑6.8 cm，最小直徑1.9 cm，中心圓最大直徑3.9 cm，最小直徑1.3 cm。③腫塊縱向掃查呈“套筒征”，表現(xiàn)為對(duì)稱的高低相間回聲的多層平行結(jié)構(gòu)，與上面“同心圓征”相對(duì)應(yīng)。④斜切面呈“假腎征”。⑤彩色多普勒超聲下，部分病例動(dòng)脈血流峰值流速、阻力指數(shù)無(wú)明顯改變，部分病例被套腸段腸系膜血流明顯減少，僅見(jiàn)一兩處星點(diǎn)狀血流信號(hào)甚至無(wú)血流信號(hào)（6例），阻力指數(shù)增高。測(cè)量其動(dòng)脈血流峰值流速Vs為14.6～34.8 cm，RI 0.48～0.88。以上病例均經(jīng)臨床灌腸復(fù)位治療或手術(shù)治療得到證實(shí)。

3 討 論

3.1 腸套疊的發(fā)病原因：腸套疊系一部分腸管及其系膜套入相鄰的腸管之中，為嬰幼兒常見(jiàn)的急腹癥。好發(fā)年齡多在2歲以下，4～10個(gè)月最為常見(jiàn)。男孩發(fā)病率較高，男女之比為3∶1。嬰幼兒腸套疊幾乎均為原發(fā)性，原發(fā)性腸套疊病因至今尚未完全明了，可能與病毒感染、胃腸蠕動(dòng)紊亂以及嬰幼兒腸系膜功能發(fā)育不夠完善有關(guān)系[2]。腸套疊臨床主要表現(xiàn)為陣發(fā)性腹痛嘔吐、果醬樣便以及腹部包塊等，二維超聲及彩色多普勒檢查為其臨床診斷、鑒別診斷及治療方法選擇提供了新的檢測(cè)措施。

3.2 腸套疊二維聲像圖特。包括：①低頻條件下多表現(xiàn)為混合性包塊，周圍可伴有少量不規(guī)則液性暗區(qū)，其近端腸管多有擴(kuò)張，并可見(jiàn)其內(nèi)有來(lái)回波動(dòng)的腸內(nèi)容物回聲，有時(shí)其周圍可見(jiàn)腫大的淋巴結(jié)回聲。②高頻條件下，腫塊短軸切面呈“同心圓征”或“靶環(huán)征”。③腫塊縱向掃查呈“套筒征”，遠(yuǎn)端腸壁形成腫塊外層的鞘套，中間的套入部為折入的腸管、腸系膜以及腸內(nèi)容物組成。“同心圓征”、“靶環(huán)征”及“套筒征”被認(rèn)為是腸套疊這一特殊的解剖結(jié)構(gòu)下形成特異性的超聲圖像[3-4]。④斜切面呈“假腎征”，此需與腸道腫瘤相鑒別，“同心圓征”、“靶環(huán)征”及“套筒征”有助于鑒別診斷。彩色多普勒超聲下，62例動(dòng)脈血流峰值流速＜30 cm/s，阻力指數(shù)低于0.7，12例被套腸段腸系膜血流明顯減少，僅見(jiàn)一兩處星點(diǎn)狀血流信號(hào)甚至無(wú)血流信號(hào)，阻力指數(shù)增高，測(cè)量其動(dòng)脈血流峰值流速最高達(dá)34.8 cm/s，阻力指數(shù)最高達(dá)0.88。以上變化反應(yīng)了腸套疊發(fā)展過(guò)程中血流動(dòng)力學(xué)的變化特征。在疾病早期，由于套入內(nèi)容物少，相應(yīng)組織水腫較輕，組織間壓力小，血流動(dòng)力學(xué)方面受影響變化相對(duì)較小，其血流峰值流速及阻力指數(shù)無(wú)明顯變化，但隨著病情進(jìn)展，套入內(nèi)容物越來(lái)越多，水腫加劇，腸壁肌肉痙攣，組織間壓力增大，腸系膜靜脈回流受阻，其血流峰值流速及阻力指數(shù)也相應(yīng)增高，血液循環(huán)障礙，進(jìn)而發(fā)生缺血壞死。腸套疊發(fā)生不同階段，其治療方案選擇也不盡相同。當(dāng)早期腸管充血水腫，“同心圓”征中的弱回聲層比例寬，套疊部位血流信號(hào)無(wú)明顯改變，動(dòng)脈血峰值流速可＜30 cm/s，阻力指數(shù)＜0.8，適合空氣灌腸復(fù)位或注水灌腸復(fù)位治療，注水灌腸亦可在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，隨著痙攣持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，腸壁動(dòng)脈受壓及痙攣，血液供應(yīng)減少或斷絕，可造成腸管壞死，此時(shí)可見(jiàn)腹腔內(nèi)腸管間積液，腸管高度擴(kuò)張，套疊部分血流信號(hào)稀疏或無(wú)血流，頻譜顯示動(dòng)脈血峰值流速偏高，阻力指數(shù)＞0.8，需及時(shí)手術(shù)復(fù)位治療[5-6]。本組6例病例，彩色多普勒超聲顯示血流信號(hào)稀少或無(wú)血流信號(hào)，阻力指數(shù)均高于0.8，手術(shù)結(jié)果表明，4例腸管明顯腫脹，周圍積液形成，呈暗紅色，質(zhì)地僵硬，溫鹽水紗布熱敷后方恢復(fù)血運(yùn)，另一例則出現(xiàn)腸管壞死而行切除。本研究資料表明：超聲診斷腸套疊特異性高，既可定位，又可定性，方法簡(jiǎn)便易行，無(wú)放射線對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育期小兒的損害。彩色多普勒超聲檢查不僅可明確腸套疊的診斷，還可了解套疊部位腸管壁的血運(yùn)情況，判斷腸管壁的缺血程度，指導(dǎo)治療方案的選擇，并可引導(dǎo)空氣灌腸復(fù)位或注水灌腸復(fù)位，避免因治療方法的不當(dāng)延誤手術(shù)時(shí)間而導(dǎo)致腸壞死，具有較高的臨床診斷價(jià)值。

3.3 小兒腸套疊的診斷治療：陣發(fā)性哭鬧（腹疼）、嘔吐、便血和腹部腫塊是腸套疊的4個(gè)主要癥狀。當(dāng)4個(gè)主要癥狀都具備時(shí)，診斷是很容易的，但在早期，上述癥狀往往不全具備，只具備1～3個(gè)，此時(shí)詢問(wèn)病史至關(guān)重要，有陣發(fā)性哭鬧或陣發(fā)性呻吟或煩躁不安時(shí)，就應(yīng)首先考慮腸套疊。本組中22例只表現(xiàn)為陣發(fā)性呻吟或煩躁，而無(wú)典型的陣發(fā)性哭鬧病史。在診斷不明確時(shí)，用空氣灌腸做X線檢查，既可作為診斷，又可起到治療作用。腸套疊早期，采用空氣灌腸復(fù)位多能成功[7-8]。本組中腸壞死8例，其中4例年齡為3月齡，另4例分別為6月齡和9月齡，說(shuō)明年齡越小，腸壞死發(fā)生率越高，可能與年齡越小癥狀越不典型，發(fā)病確切時(shí)間不好確定有關(guān)。