李楠，李啟蓮，蔣維連

（1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院，北京，101149；2桂林市人民醫(yī)院科研科，廣西桂林，541002）

經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)是治療淺表性膀胱癌的首選方法，聯(lián)合膀胱灌注治療，可防止癌癥進(jìn)展與復(fù)發(fā)［1-2］。研究顯示［3］，經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)聯(lián)合膀胱灌注化療后，5年內(nèi)復(fù)發(fā)率仍可高達(dá)50%～70%，而且10%～15%可發(fā)展為肌層浸潤(rùn)性膀胱癌。極高的復(fù)發(fā)率與惡化率使患者產(chǎn)生一定的恐懼心理［4］?？謶旨膊∵M(jìn)展（fear of progression，F(xiàn)oP）是指患者擔(dān)心、害怕或者憂慮癌癥可能會(huì)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或進(jìn)展的心理狀態(tài)［5］。膀胱癌術(shù)后行灌注化療患者存在較高水平的恐懼疾病進(jìn)展，7.27%的患者出現(xiàn)心理功能失調(diào)［6］，較高水平恐懼疾病進(jìn)展會(huì)降低患者治療依從性，影響其生活質(zhì)量［7］，目前，恐懼疾病進(jìn)展已成為臨床上的研究熱點(diǎn)，但有關(guān)改善癌癥患者恐懼疾病進(jìn)展的干預(yù)方法很少。接納與承諾療法（acceptance and commitment therapy，ACT）是一種治療心理和精神疾病的新療法［8］，其核心為接納、認(rèn)知解離、體驗(yàn)當(dāng)下、以己為景、澄清價(jià)值觀及承諾行動(dòng)6個(gè)過(guò)程。作為一種有效的心理干預(yù)療法，接納與承諾療法在癌癥患者［9-10］、慢性病患者等［11］護(hù)理領(lǐng)域有所應(yīng)用，均取得良好效果。目前，接納與承諾療法一般在患者住院期間進(jìn)行［12］，但膀胱癌術(shù)后灌注化療患者出院后很長(zhǎng)一段時(shí)間都處于恢復(fù)期，且膀胱灌注治療時(shí)間長(zhǎng)，遠(yuǎn)期的癌癥復(fù)發(fā)恐懼情緒明顯，有必要出院后繼續(xù)干預(yù)。本研究對(duì)出院后膀胱癌術(shù)后灌注化療患者實(shí)施接納與承諾療法干預(yù)，探討該方法對(duì)該類出院患者恐懼疾病進(jìn)展的影響，現(xiàn)將方法與結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法，選取2017年6月至2018年6月在本院泌尿外科住院的97例行膀胱灌注化療的膀胱癌術(shù)后患者為研究象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡40～65歲；②淺表性膀胱腫瘤，術(shù)后采用羥基喜樹(shù)堿和鹽酸吡柔吡星聯(lián)合灌注治療；③在本市居住半年以上；④意識(shí)清醒，知情同意并愿意配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有其他系統(tǒng)惡性腫瘤且病情嚴(yán)重；②生活不能自理或有認(rèn)知障礙。將2017年6月至12月住院的51例患者設(shè)為對(duì)照組；將2018年1月至6月住院的53例患者設(shè)為觀察組。對(duì)照組有3例因腫瘤復(fù)發(fā)選擇其他手術(shù)而中途退出本研究，1例因提前出院而未完成本研究；觀察組有2例因腫瘤復(fù)發(fā)選擇其他手術(shù)而中途退出本研究，1例因并發(fā)癥影響而未完成本研究，最終確定對(duì)照組47例，觀察組50例。觀察組患者中，男31例，女19例；年齡41～65（51.46±4.31）歲；初中7例，高中7例，中專及大專17例，本科及以上19例；已婚40例，離異或其他8例，未婚2例；疾病初發(fā)48例，復(fù)發(fā)2例。對(duì)照組患者中，男29例，女18例；年齡40～65（51.42±4.35）歲；初中7例，高中8例，中專及大專16例，本科及以上16例；已婚37例，離異或其他7例，未婚3例；疾病初發(fā)45例，復(fù)發(fā)2例。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組住院期間實(shí)施常規(guī)健康教育，內(nèi)容包括疾病臨床表現(xiàn)、疾病發(fā)展階段、圍手術(shù)期注意事項(xiàng)、飲食指導(dǎo)、膀胱灌注的目的、灌注前的準(zhǔn)備、灌注后的注意事項(xiàng)、灌注的間隔時(shí)間、灌注后的不良反應(yīng)以及堅(jiān)持膀胱灌注的重要性等。在此基礎(chǔ)上實(shí)施接納與承諾療法干預(yù)。

1.2.1.1 成立干預(yù)小組小組由5名成員組成，其中副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師2名，護(hù)師2名。均具備以下條件：5年以上膀胱癌疾病護(hù)理經(jīng)驗(yàn)；大專以上護(hù)理專業(yè)學(xué)歷；有較好的溝通能力。組長(zhǎng)1名，由本課題負(fù)責(zé)人擔(dān)任，負(fù)責(zé)護(hù)理干預(yù)指導(dǎo)。小組成員4名負(fù)責(zé)干預(yù)措施的實(shí)施。小組成員均接受過(guò)接納與承諾療法干預(yù)培訓(xùn)并考核合格。

1.2.1.2 干預(yù)方法干預(yù)時(shí)間于術(shù)后第2天開(kāi)始。將47例患者以小組為單位進(jìn)行分組，每組10～12例，共4組。每周由1名干預(yù)小組成員組織干預(yù)，責(zé)任護(hù)士輔助干預(yù)，每周1～2次，共3次，每次30～40min。具體內(nèi)容包括接納、認(rèn)知解離、體驗(yàn)當(dāng)下、以自我為背景的覺(jué)察、澄清價(jià)值觀以及承諾的行動(dòng)［13-14］。①接納。引導(dǎo)患者接受疾病及手術(shù)的現(xiàn)實(shí)，不要逃避，正確認(rèn)識(shí)治療方法，將疾病做為人生的體驗(yàn)，用心去體驗(yàn)及感悟。②認(rèn)知解離。膀胱灌注化療患者會(huì)擔(dān)憂疾病復(fù)發(fā)，疾病惡變，擔(dān)心以后的生活狀態(tài)等，繼而產(chǎn)生一些負(fù)性情緒。對(duì)患者存在情緒困擾的問(wèn)題與患者一起探討，引導(dǎo)患者說(shuō)出自己的顧慮，告知患者這些擔(dān)心不是事實(shí)，還沒(méi)有發(fā)生，并幫助患者采取各種方法積極調(diào)整心態(tài)。③體驗(yàn)當(dāng)下。指導(dǎo)膀胱灌注化療患者關(guān)注當(dāng)下，可更直接地體驗(yàn)人生的經(jīng)歷，享受家人、朋友及醫(yī)護(hù)人員的關(guān)愛(ài)。有意識(shí)地幫助患者建立一種積極的態(tài)度接納此時(shí)此刻內(nèi)心真實(shí)的感受，建立患者微信群，隨時(shí)發(fā)送或轉(zhuǎn)載健康信息，并讓微信群里的患者家屬結(jié)成治療同伴，引導(dǎo)家屬之間、家屬與患者之間互相交流分享各自膀胱灌注護(hù)理的感受和經(jīng)驗(yàn)，以獲得情感支持。④以自我為背景的覺(jué)察。鼓勵(lì)患者客觀地、不做評(píng)價(jià)地觀察自身在當(dāng)下環(huán)境中的真實(shí)表現(xiàn)及體驗(yàn)，以區(qū)分真實(shí)情境及概念化的自我，消除對(duì)不合適的概念化自我的依戀。發(fā)放圖文并茂的《膀胱灌注卡》，讓患者了解膀胱灌注的目的、注意事項(xiàng)及堅(jiān)持膀胱灌注的重要性等，激發(fā)患者的主體作用。⑤澄清價(jià)值觀。澄清價(jià)值觀不是為了逃避暫時(shí)的痛苦而設(shè)立的目標(biāo)，是為個(gè)體獲得長(zhǎng)期健康積極的生命力及生活方式服務(wù)，干預(yù)人員幫助患者澄清價(jià)值，向患者介紹治療方案，強(qiáng)調(diào)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)步；組織病友分享感受，幫助患者重新建立正確的價(jià)值觀。⑥承諾的行動(dòng)。幫助患者明確自己的價(jià)值觀，樹(shù)立改善恐懼疾病進(jìn)展的信心，承諾努力實(shí)現(xiàn)目標(biāo)，制訂切實(shí)可行的計(jì)劃，采取相應(yīng)的行動(dòng)，克服遇到的困難。出院后由責(zé)任護(hù)士采用電話進(jìn)行隨訪，每月1次，共干預(yù)3個(gè)月。

1.2.2 觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，出院后由研究人員對(duì)患者進(jìn)行接納與承諾療法干預(yù)。研究表明［15］，膀胱灌注患者出院后2～3個(gè)月后，負(fù)擔(dān)情緒更為明顯，因此確定患者出院后繼續(xù)實(shí)施接納與承諾療法干預(yù)時(shí)機(jī)為出院后2個(gè)月和3個(gè)月，以電話訪談或患者復(fù)查治療時(shí)在心理治療室進(jìn)行面對(duì)面干預(yù)，每月干預(yù)1～2次，每次30～40 min。具體包括如下內(nèi)容，①接納。幫助患者建立積極的態(tài)度接納疾病，如一患者述“疾病痛苦也是一個(gè)過(guò)程，這個(gè)過(guò)程能給我們帶來(lái)很多東西，這些東西都是我們平常感悟不到的，比如家庭的溫暖、朋友同事的關(guān)愛(ài)，另外，身體雖然有疾病了，但是心靈是完美的。幫助患者坦然面對(duì)，如1例患者這樣描述：“既然這事發(fā)生了，就好好面對(duì)，接受目前的狀況，擔(dān)心也是沒(méi)有用的”。②認(rèn)知解離?；颊咄鶗?huì)把自己的一些想法當(dāng)作現(xiàn)實(shí)，如“疾病復(fù)發(fā)了我該怎么辦？”。幫助患者認(rèn)清事實(shí)本身，基于自我價(jià)值觀自由地采取行動(dòng)。向患者講述意外發(fā)生后的故事，比如“流沙”的描述，身陷流沙時(shí)，越掙扎就可能陷得越深，對(duì)疾病的焦慮與痛苦也是如此，讓患者認(rèn)識(shí)到這兩種情境的相似性，從而放下內(nèi)心的抗?fàn)幣c回避，其目的是通過(guò)心理教育、討論等形式，使患者了解“常態(tài)”化創(chuàng)傷早期的應(yīng)激表現(xiàn)。③體驗(yàn)當(dāng)下。通過(guò)冥想放松訓(xùn)練，指導(dǎo)患者對(duì)意念以及專注力方面進(jìn)行練習(xí)，引導(dǎo)患者打消關(guān)注疾病復(fù)發(fā)的心理陰影，此外通過(guò)微信群發(fā)送或轉(zhuǎn)載健康信息，并通過(guò)電話交談，告知患者只要堅(jiān)持膀胱灌注治療，將復(fù)發(fā)率減小到最小是可能實(shí)現(xiàn)的。④以自我為背景的覺(jué)察。通過(guò)以自我為背景的覺(jué)察激發(fā)患者的主體作用，加強(qiáng)患者自我護(hù)理能力的培養(yǎng)。通過(guò)圖文并茂的《膀胱灌注自我護(hù)理指導(dǎo)手冊(cè)》，讓患者理解膀胱灌注治療的目的、注意事項(xiàng)及堅(jiān)持膀胱灌注的重要性等，以提高其治療依從性。⑤澄清價(jià)值觀。聯(lián)系患者家屬告知患者的心理狀況，希望家屬多關(guān)心和愛(ài)護(hù)患者，使其感受到家庭的溫暖，激發(fā)患者的求生及康復(fù)欲望，鼓勵(lì)患者對(duì)未來(lái)生活的向往。⑥承諾的行動(dòng)。幫助患者澄清價(jià)值觀之后，結(jié)合患者的具體情況制訂自我護(hù)理計(jì)劃。

1.3 評(píng)價(jià)方法

分別于干預(yù)前，干預(yù)后（出院時(shí)），出院后2個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月采用恐懼疾病進(jìn)展簡(jiǎn)化量表（fear of progression questionnaire-short form，F(xiàn)oP-QSF）對(duì)患者進(jìn)行測(cè)評(píng)。該量表由MEHNERT等［16］編制，中文版FoP-Q-SF由吳奇云等［17］進(jìn)行漢化修訂，包含2個(gè)維度，即生理健康和社會(huì)家庭維度，每個(gè)維度有6個(gè)條目，共12個(gè)條目，其中生理健康維度主要指患者對(duì)其自身疾病健康方面的恐懼，社會(huì)家庭維度主要指患者對(duì)其社會(huì)家庭功能方面的恐懼。條目采用Likert5級(jí)評(píng)分法，“從不”到“總是”代表1～5分，量表總分12～60分，總分越高，表示恐懼疾病進(jìn)展程度越高，其中12～23分為低等恐懼，24～36分為中等恐懼，36～60分為高等恐懼［16］。量表Cronbach’s a系數(shù)為0.883。本研究中該量表Cronbach’s a系數(shù)為0.897。

1.4 質(zhì)量控制

由2名經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的研究人員對(duì)患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，調(diào)查前采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)向患者說(shuō)明調(diào)查的目的和意義，并講解填寫要求。本研究對(duì)照組和觀察組因腫瘤復(fù)發(fā)選擇其他手術(shù)等原因而中途退出分別有4例和3例，最終確定對(duì)照組47例，觀察組50例。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比表示。采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較每個(gè)時(shí)間點(diǎn)的組間差異，采用重復(fù)測(cè)量方差分析比較不同時(shí)間點(diǎn)恐懼疾病進(jìn)展變化情況。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)恐懼疾病進(jìn)展評(píng)分比較，見(jiàn)表1。從表1可見(jiàn)，兩組患者恐懼疾病進(jìn)展評(píng)分的組間效應(yīng)、時(shí)間效應(yīng)、交互效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；出院3個(gè)月和出院6個(gè)月觀察組患者恐懼疾病進(jìn)展評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.001）。

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)恐懼疾病進(jìn)展評(píng)分比較 （分，±s）

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)恐懼疾病進(jìn)展評(píng)分比較 （分，±s）

注：*為P<0.05

組別對(duì)照組觀察組t p n 47 50干預(yù)前30.74±4.13 30.79±4.22 0.798 0.546出院時(shí)21.48±3.26 21.16±3.18 0.746 0.672出院2個(gè)月9.21±4.62 29.43±4.56 0.732 0.769出院3個(gè)月29.10±4.61 22.37±3.14 7.169＜0.001出院6個(gè)月29.16±4.35 22.52±3.41 6.128＜0.001 F組間25.671*F時(shí)間124.483*F交互31.647*

3 討論

3.1 接納與承諾療法可改善住院期間膀胱癌術(shù)后灌注化療患者恐懼疾病進(jìn)展水平

恐懼疾病進(jìn)展是患者擔(dān)憂癌癥可能會(huì)復(fù)發(fā)或進(jìn)展的心理狀況，也是患者對(duì)一切與其現(xiàn)實(shí)存在疾病相關(guān)的恐懼心理，如害怕、擔(dān)心的心理狀況。研究顯示［18-19］，對(duì)于疾病進(jìn)展的恐懼不僅是許多癌癥患者普遍反應(yīng)在社會(huì)心理需求中最未能滿足和得到關(guān)注的方面，也是其心理和精神情感上最重要的負(fù)擔(dān)感覺(jué)，并且長(zhǎng)期、過(guò)度的恐懼會(huì)影響患者的生活質(zhì)量，降低其治療依從性［20］。膀胱癌是所有實(shí)體腫瘤復(fù)發(fā)率最高的一種腫瘤，而且16%～25%的復(fù)發(fā)者伴有惡性程度增加或向浸潤(rùn)性腫瘤發(fā)展［21］。因此，膀胱癌患者恐懼疾病進(jìn)展與其疾病特點(diǎn)相關(guān)，褚愛(ài)桂等［22］研究結(jié)果顯示，膀胱惡性腫瘤電切術(shù)后膀胱灌注患者對(duì)疾病治療的前景沒(méi)有把握，討論最多的是對(duì)復(fù)發(fā)與死亡的恐懼。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前兩組患者恐懼疾病進(jìn)展總分均處于較高水平，與相關(guān)研究結(jié)果一致［6］。通過(guò)接納與承諾療法干預(yù)后（即出院時(shí)）兩組患者恐懼疾病進(jìn)展評(píng)分均低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明接納與承諾療法對(duì)膀胱癌術(shù)后灌注化療患者恐懼疾病進(jìn)展水平的改善起到了積極作用，與許湘華等［23］研究結(jié)果一致。接納與承諾療法通過(guò)關(guān)注當(dāng)下，以自我為背景的覺(jué)察，明確價(jià)值觀，承諾行動(dòng)來(lái)幫助患者調(diào)動(dòng)和匯聚能量，朝向目標(biāo)邁進(jìn)，通過(guò)干預(yù)使膀胱癌術(shù)后灌注化療患者逐漸適應(yīng)身體的改變，改善其對(duì)疾病進(jìn)展的恐懼水平。

3.2 接納與承諾療法延續(xù)性干預(yù)在改善患者恐懼疾病進(jìn)展方面具有較好遠(yuǎn)期效果

膀胱癌術(shù)后患者在很長(zhǎng)一段時(shí)間都需要灌注化療，患者及家屬心理疾病不確定感仍然存在［24］。本研究結(jié)果顯示，患者出院后2個(gè)月，恐懼疾病進(jìn)展水平呈上升趨勢(shì)，與相關(guān)研究結(jié)果一致［7］?？赡芘c出院后2～3個(gè)月患者的疾病不確定感體驗(yàn)明顯有關(guān)［25］。因此對(duì)出院后患者需實(shí)施有效干預(yù)以改善其對(duì)疾病進(jìn)展的恐懼水平。本結(jié)果顯示，出院后對(duì)觀察組患者實(shí)施接納與承諾療法延續(xù)性干預(yù)，其出院后3個(gè)月、6個(gè)月的恐懼疾病進(jìn)展水平低于對(duì)照組（均P＜0.001）。這是因?yàn)榻蛹{與承諾療法主要是通過(guò)幫助膀胱癌術(shù)后灌注化療患者接受“幸福不是人生的常態(tài)”這一現(xiàn)實(shí)，對(duì)手術(shù)及灌注化療這一事件不去抗拒、控制及逃避它們，而是把它作為客體去觀察，同時(shí)學(xué)會(huì)體驗(yàn)如何擺脫痛苦，從而建立并實(shí)現(xiàn)自己的價(jià)值觀，而且在干預(yù)過(guò)程中通過(guò)逐漸增強(qiáng)的正念狀態(tài)和能力來(lái)調(diào)控自己的認(rèn)知能力，從而改變認(rèn)知偏差和增加積極的認(rèn)知。此外，接納與承諾療法還通過(guò)冥想放松訓(xùn)練來(lái)幫助患者達(dá)到以自我為背景的覺(jué)察，從而幫助患者體驗(yàn)當(dāng)下，不斷意識(shí)到思維、情感、軀體感覺(jué)及行為的改變，從而促進(jìn)接納和認(rèn)知解離［26］。同時(shí)，護(hù)理人員通過(guò)澄清價(jià)值的練習(xí)幫助患者重建人生價(jià)值，并將其作為最終目標(biāo)，承諾在以后的生活中采取與之一致的行動(dòng)。

4 結(jié)論

本結(jié)果表明，對(duì)膀胱癌術(shù)后灌注化療出院后患者實(shí)施接納與承諾療法的延續(xù)性護(hù)理，可有效降低其恐懼疾病進(jìn)展水平，利于其身心康復(fù)。