黎春常，張曉毛，陳麗芳，李冬欣，周浩

（廣東省人民醫(yī)院廣東省醫(yī)學科學院，廣東廣州，510080）

腦卒中是一種急性腦血管疾病，是由于腦部血管突然阻塞或破裂導致血液不能流入大腦而引起腦組織損傷的一組疾病，包括缺血性和出血性腦卒中［1-2］。急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）中約占腦卒中的60%以上，其死亡率和致殘率均較高，是導致患者長期殘疾和死亡的重要原因［3-5］。靜脈溶栓是治療AIS的有效治療方法［6］。缺血性腦卒中診治指南指出［3-4］，AIS患者到達急診至溶栓給藥時間（door-to-needle times，DNT）應控制于60 min內。因此如何在有限的時間窗內給予患者有效治療，是急診科醫(yī)護人員急需解決的難題。為縮短AIS患者到達急診至溶栓給藥時間，提高靜脈溶栓效果，本院急診科實行分級分區(qū)聯(lián)合腦卒中綠色通道的管理措施，取得較好效果，現(xiàn)將方法和結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性研究的方法，選擇2016年6月至2019年3月在本院急診科就診的186例AIS患者為研究對象。以本院急診科2016年6月起實施分級分區(qū)管理、2017年10月起實行腦卒中綠色通道管理策略為時間界點，將2016年6月至2017年9月急診科實行分級分區(qū)救治的79例AIS患者設為對照組，將2017年10月至2019年3月急診科實行分級分區(qū)聯(lián)合腦卒中綠色通道救治的107例AIS患者設為觀察組。納入標準：①患者診斷均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》［3］或《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》診斷［4］；②發(fā)病到本院就診時間≤4.5 h；③經頭顱電子計算機斷層掃描（computed tomography，CT）確診；④首選治療方案為藥物靜脈溶栓；⑤無溶栓禁忌證。排除標準：①中途轉院者；②患者或其家屬要求保守治療或拒絕靜脈溶栓者；③存在腎臟疾病、血液系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病等其他嚴重內科疾病或惡性腫瘤者；④凝血功能異常；⑤意識障礙；⑥既往有顱內出血、顱內腫瘤等既往史。本研究經本院醫(yī)學倫理委員會審查批準，患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對照組

1.2.1.1 制訂分級分區(qū)救治標準根據(jù)《醫(yī)院急診科規(guī)范化流程》有關要求，制訂《急診患者分區(qū)分級診療指南》，實施分級分區(qū)救治方法。從空間布局上將急診診治區(qū)域分為三大區(qū)域——紅區(qū)（搶救區(qū)）、黃區(qū)（留觀區(qū)）和綠區(qū)（輸液區(qū)），采用明顯的文字標志和顏色標志。根據(jù)患者病情的嚴重程度和需占用急診醫(yī)療資源的多少分為1～4級。其中，1級患者需立即診治；2級患者需要在10 min內迅速急診處理，兩者均安排進入紅區(qū)（急診搶救室）進行支持、搶救和診療；3級患者需在黃區(qū)進行診治；4級患者在綠區(qū)診治。

1.2.1.2 實施分級分區(qū)救治患者到院就診后，按照傳統(tǒng)急救護理模式救治，由急診分診護士進行接診、掛號后，評估病情包括測量生命體征、血氧飽和度，詢問病情、個人史、既往史和過敏史，采用中文版《美國國立衛(wèi)生院神經功能缺損量表》（National Institutes of Health neurological deficit score，NIHSS）［7］進行評分，必要時進行頭顱CT、心電圖、血常規(guī)、血糖、凝血功能、腎功能、電解質等檢查。本組79例患者中病情嚴重程度和需占有醫(yī)療資源分級為1級18例、2級61例，均安排至紅區(qū)搶救室救治，經行頭顱CT和相關檢查確診為AIS，并確認無溶栓禁忌證后，在搶救室進行溶栓治療，其后安排住院觀察。

1.2.2 觀察組在對照組基礎上聯(lián)合腦卒中綠色通道進行救治。

1.2.2.1 綠色通道的籌建①成立AIS救治團隊，包括急診、神經、影像、檢驗、導管、藥劑、收費等多科室聯(lián)合，明確各崗位人員職責，保證人流、物流的暢通，便捷高效。②建立由急診科護士為首發(fā)環(huán)節(jié)，神經科總住院、神經科二線、影像技師、影像醫(yī)師、急診檢驗等組成的AIS綠色通道團隊，24 h候命。③建立AIS患者進入綠色通道的標準和工作流程，后者包括AIS患者快速識別、分級分區(qū)分診管理、開放肘靜脈通道、NIHSS評分、快速檢查（頭顱CT、心電圖、血常規(guī)、快速血糖、凝血功能、腎功能、電解質等）、靜脈溶栓治療及注意事項等內容。在搶救室設立靜脈溶栓專用床位，常規(guī)配備溶栓藥物，專用溶栓急救包，并實現(xiàn)CT室溶栓。④組織AIS救治醫(yī)療團隊和AIS溶栓醫(yī)護團隊進行培訓和演練，實現(xiàn)各環(huán)節(jié)標準化。有關人員培訓后經考核合格才能上崗。

1.2.2.2 綠色通道的實施①患者到達急診后，分診護士（由急診科工作≥5年的護士擔任）通過AIS快速識別，篩選出發(fā)病≤5 h、年齡≥18歲的AIS患者，將之安排到紅區(qū)搶救室，啟動綠色通道，佩戴急診綠色通道卡，立即通知神經科住院總醫(yī)生及AIS救治團隊護士、醫(yī)師、技師、檢驗師就位，急診接診護士開放肘靜脈通道、留置大號套管針、測快速血糖排除低血糖，急診護士帶上備有溶栓藥物的卒中專用急救包與神經科醫(yī)師護送患者行頭顱CT檢查；告知家屬患者的病情并簽署知情同意書；溶栓前對患者進行NIHSS評分。②藥物準備：在獲得患者及其家屬口頭知情同意后，追蹤檢驗結果，患者一經診斷為AIS，并排除溶栓禁忌證后，立即開展AIS溶栓。③CT檢查結束后，由急診科護士按醫(yī)囑在CT室對患者進行靜脈溶栓治療，注射溶栓藥物后將患者轉回急診搶救室繼續(xù)觀察；對于生命體征不穩(wěn)定或血壓過高的患者，經急診搶救室做相應處理后，再進行溶栓。

1.3 評價指標

1.3.1 時間指標發(fā)病時間（患者獲知健康時間與到達急診科的時間間距），分診護士接診到醫(yī)生接診時間、通知溶栓小組時間、溶栓小組就位時間、頭顱CT檢查完成時間、DNT時間（以患者到達急診科的時間為時間起點，到相應溶栓給藥時間節(jié)點的時間間距），CT報告出具時間（為頭顱CT檢查完成時間至報告出具的時間間距），CT總時間（頭顱CT檢查完成時間與報告出具時間之和），溶栓時間（CT報告出具時間至靜脈溶栓的時間間距）。

1.3.2 DNT時間達標情況以DNT時間≤60 min為達標。

1.4 統(tǒng)計學分析方法

數(shù)據(jù)采用SPSS23.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料經正態(tài)性檢驗服從正態(tài)分布，采用（±s）描述，兩組組間均數(shù)比較采用t檢驗；不服從正態(tài)分布以中位數(shù)（M）和第25、75百分位數(shù)（P25、P75）描述，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。計數(shù)資料采用率或百分比進行描述，統(tǒng)計學方法采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05（雙側）。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料的比較

從表1可見，在性別、年齡、發(fā)病時間及NIHSS評分方面，兩組患者間的比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者各項時間指標值的比較

觀察組患者DNT時間達標有83例，達標率為77.6%；對照組患者DNT時間達標有39例，達標率為49.4%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=16.02，P＜0.01）。兩組患者各項時間指標值的比較見表2。從表2可見，觀察組患者的醫(yī)生接診時間、通知溶栓小組時間、溶栓小組就位時間、CT檢查完成時間、CT總時間、DNT時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。兩組患者CT報告出具時間、溶栓時間分別比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 一般資料在兩組患者間的比較 [n；±s；M（P25，P75）]

表1 一般資料在兩組患者間的比較 [n；±s；M（P25，P75）]

注：*發(fā)病時間為患者最后獲知健康時間與到達急診科的時間間距；**為中文版《美國國立衛(wèi)生院神經功能缺損量表》（National Institutes of Health neurological deficit score，NIHSS）。

項目性別男女年齡（歲）發(fā)病時間(h)*NIHSS評分**對照組（n=79）49 30 70.0±14.0 2.0（0.8，3.0）11.00（8.0，14.0）觀察組（n=107）66 41 66.0±14.0 1.8（1.0，3.0）11.0（9.0，16.0）統(tǒng)計量P χ2=0.01 0.96 t=1.65 Z=－0.12 Z=－0.99 0.10 0.90 0.32

表2 各項時間指標值在兩組患者間的比較 [min，M（P25，P75）]

3 討論

3.1 縮短靜脈溶栓時間可提高AIS的救治效果

AIS是急診科常見的腦血管疾病之一，因可導致患者致死、致殘，嚴重影響患者及其家屬的心理健康和生活質量［8-10］。靜脈溶栓作為AIS治療的重要手段，其操作簡單，療效確切，且安全性較高，可有效減低患者致死率和致殘率，提高生活質量［11-12］。但AIS靜脈溶栓常受到“溶栓治療時間窗”限制。在有效的時間窗內做出決策性的治療，有利于提高救治成功率，改善患者預后，因此，科學、快捷的AIS急診流程是縮短AIS的DNT時間、有效實施靜脈溶栓的關鍵［13-14］。

3.2 綠色通道管理可縮短AIS患者靜脈溶栓時間

對急診科患者實施分級分區(qū)管理，有利于縮短患者分流與候診時間、檢查結果回示時間、?？漆t(yī)師訪視時間，提高急重癥患者的搶救成功率［15-17］。本院急診科自2016年6月起實施分級分區(qū)管理，對于急性胰腺炎、急性胸痛和嚴重創(chuàng)傷等急危重患者的救治取得較滿意的效果［18-20］。本研究結果顯示，實施分級分診的情況下，對照組DNT時間為63.0min，接近60.0 min，但DNT達標率不足50.0%。提示，有必要優(yōu)化AIS患者的急診就診流程，縮短DNT時間，以提高DNT達標率，提高AIS的救治效果。研究結果顯示［20-21］，對危重癥患者采取急診綠色通道管理模式，有利于規(guī)范救治患者，有效減低患者死亡率，提高患者的生存率，改善其臨床預后，提高生活質量。本院急診科在實施分級分診的基礎上，對AIS患者實施綠色通道管理，針對靜脈溶栓治療中主要涉及到急診護士分診接診、神經科醫(yī)師到位、CT檢查、溶栓準備和溶栓地點等節(jié)點的時間，通過采取優(yōu)化AIS患者的急診護士識別與分診、急診護士呼叫團隊的就位、急診護士迅速準確接診、溶栓小組快速到位、影像檢驗科的無縫隙完成檢查、實現(xiàn)在CT室開始溶栓等措施，以縮短DNT各環(huán)節(jié)的時間。結果顯示，與對照組比較，觀察組患者的醫(yī)生接診時間、通知溶栓小組時間、溶栓小組就位時間、CT檢查完成時間、CT總時 間、DNT時間均縮短（P＜0.01）；DNT達標率升高（P＜0.01）。結果提示，急診科實行分級分區(qū)聯(lián)合綠色通道管理可有效縮短DNT時間。AIS的救治需要多學科團隊的協(xié)作，只有醫(yī)院各部門之間相互協(xié)調合作，才能真正發(fā)揮AIS急救綠色通道的積極作用［23-24］。在DNT時間的各環(huán)節(jié)中，通常要求醫(yī)生接診時間＜10.0 min，CT檢查完成時間＜25.0 min，CT總時間＜45.0 min［25］。本研究結果顯示，實施分級分區(qū)聯(lián)合綠色通道救治AIS后，觀察組AIS患者的醫(yī)生接診時間為1.0 min，較＜10.0min的時間窗大大縮短；CT總時間為44.0 min，接近該指標時間窗的要求，原因主要是由于近年來本院急診科加強了對急診分診預檢系統(tǒng)建設［26］，以及優(yōu)化醫(yī)生接診流程收到實效有關。

3.3 未來的打算

CT檢查完成時間為28 min，未達到該指標時間窗的要求（＜25.0 min），需進一步加強腦卒中中心的建設，繼續(xù)完善AIS救治綠色通道的工作流程，特別是進一步加強急診與影像科的溝通與協(xié)調，進一步縮短CT檢查完成時間和CT報告出具時間，以提高DNT達標率。本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組患者從CT報告出具時間到進行溶栓的時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。分析其原因，可能是與在此期間，患者家屬簽署溶栓知情同意書的時間較長有關。未來將進一步加強對AIS患者及其家屬關于溶栓時間窗的健康教育，加強AIS救治醫(yī)療團隊的培訓，提高其與患者及家屬談話的技巧，縮短簽署知情同意書的時間，以進一步提高DNT達標率，最終達到提高AIS治療效果的目的。

4 結論

本研究結果表明，急診科實行分級分區(qū)聯(lián)合綠色通道管理策略，有利于縮短DNT各環(huán)節(jié)的時間，提高DNT達標率，從而提高AIS患者治療效果。