張琴，李希西，李葉萍，黃俊琪，王春艷

（綿陽市中心醫(yī)院骨科，四川綿陽，621000）

加速康復(fù)外科（fast-track surgery，F(xiàn)TS）又稱康復(fù)計(jì)劃（enhanced recovery after surgery，ERAS），是近年來被一些發(fā)達(dá)國家極力推廣并被引進(jìn)國內(nèi)的新的外科理念。最早由丹麥腹部外科醫(yī)生KEHLET和WILMORE于2001年提出，F(xiàn)TS是指采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期一系列優(yōu)化措施，以減少或降低手術(shù)患者的生理及心理創(chuàng)傷，達(dá)到快速康復(fù)的目的［1］。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是骨科常見的手術(shù)之一，是用人工髖關(guān)節(jié)代替已病損的髖關(guān)節(jié)，解除髖關(guān)節(jié)疼痛，糾正關(guān)節(jié)畸形，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的有效治療方法［2］。而髖關(guān)節(jié)術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長，25%～75%的老年髖關(guān)節(jié)在術(shù)后4～12個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能及日?；顒?dòng)能力無法恢復(fù)至骨折前水平，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量［3］。其常見并發(fā)癥主要包括便秘、壓瘡、感染、下肢深靜脈血栓和關(guān)節(jié)脫位等［4］。功能鍛煉可促進(jìn)患者恢復(fù)體力，增加肌力，增大關(guān)節(jié)活動(dòng)度，降低術(shù)后并發(fā)癥，使患者的運(yùn)動(dòng)和日常生活能力獲得最大程度的恢復(fù)。但全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)多為老年患者，記憶力及接受能力減退，且術(shù)后由于麻醉影響，精神較差，精力不足，因此為保證功能鍛煉的順利進(jìn)行，本研究采用術(shù)前提前進(jìn)行術(shù)后功能鍛煉以提高患者功能鍛煉的依從性和正確率，取得較好效果，現(xiàn)將方法和結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年11月—2017年8月本院骨科收治的156例股骨頭壞死行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者為研究對(duì)象。其中收治時(shí)間為2016年11月—2017年3月的76例患者設(shè)為對(duì)照組，收治時(shí)間為2017年4月—8月的76例患者設(shè)為試驗(yàn)組。對(duì)照組男28例，女48例，年齡60.9～77.5歲，平均（69.2±8.3）歲，入院時(shí)髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分［5］11.6～13.0分，平均（12.3±0.7）分；試驗(yàn)組男30例，女46例，年齡62.3～80.7歲，平均（71.5±9.2）歲，入院時(shí)髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分［5］11.7～13.3分，平均（12.5±0.8）分。兩組 患 者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床第一診斷均為股骨頭壞死；②年齡在60歲以上；③簽署知情同意書；④認(rèn)知能力正常，能夠理解功能鍛煉執(zhí)行單內(nèi)容，并愿意配合者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性腫瘤患者；②腦器質(zhì)性疾病史、嚴(yán)重的心肺肝腎功能不全、感染性疾??；③術(shù)前有認(rèn)知功能障礙、譫妄、癲癇及精神紊亂史；④近期曾服用阿片類藥物、抗驚厥藥等。

1.3 方法

兩組患者手術(shù)均由同一組醫(yī)生以后側(cè)入路方式實(shí)施全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，同一組護(hù)士給予功能鍛煉指導(dǎo)，內(nèi)容如下。①肺部訓(xùn)練：深呼吸與有效咳嗽：囑患者取舒適臥位，先進(jìn)行深而慢的呼吸3～5次，后深吸氣至膈肌完全下降，屏氣3～5次，繼而緩慢地讓氣體由肺部通過口腔呼出，此時(shí)表現(xiàn)為胸廓下降和腹部下陷，再深吸一口氣從而屏氣3～5s，身體前傾，從胸腔進(jìn)行2～3次短促而有力的咳嗽。②體位訓(xùn)練：術(shù)后平臥位，患肢外展中立位，兩腿間夾梯形枕，防止髖關(guān)節(jié)脫位。側(cè)翻身，轉(zhuǎn)向健側(cè)，兩腿之間墊枕頭，健肢在下，患肢在上。③踝泵運(yùn)動(dòng)：患肢伸直，足尖下壓，保持5s后背伸翹起，再保持5s，每次20～30次，每日3～4次。④股四頭肌收縮運(yùn)動(dòng)：患側(cè)膝關(guān)節(jié)伸直，向床面靠攏，收縮大腿肌肉。⑤肌力訓(xùn)練：囑患者行抬腿運(yùn)動(dòng)，進(jìn)行股四頭肌對(duì)抗阻力收縮，持續(xù)5～10 s，每次10～20次，每日2～3次。早期外展，髖關(guān)節(jié)外展肌對(duì)抗阻力收縮，外展不超過30°，持續(xù)5～10 s，每次10～20次，每日2～3次。⑥直腿抬高運(yùn)動(dòng)：患者雙腿伸直，患肢抬高，保持膝關(guān)節(jié)伸直，持續(xù)10 s，每次10～20次，每日2～3次。⑦屈膝滑足運(yùn)動(dòng)：健側(cè)肢體伸直，患肢膝關(guān)節(jié)屈曲，腳面貼于床單位，前后滑行，同時(shí)避免髖關(guān)節(jié)屈曲超過90°。每次10～20次，每日2～3次。⑧坐位：抬高床頭60～80°，如患者無頭暈不適后，指導(dǎo)患者從健側(cè)移動(dòng)坐到床邊，坐時(shí)身體向后靠腿后前伸，由醫(yī)護(hù)或家屬陪伴，時(shí)間不宜過久，不超過15 min。⑨站立行走：坐于床邊后，雙手扶住助行器，慢慢站起，待站立后無不適行四點(diǎn)持重走路。每次行走時(shí)間不宜過長，每次5～10 min，每次3～5次。干預(yù)時(shí)間為2周。

1.3.1 對(duì)照組對(duì)照組患者在術(shù)前行常規(guī)宣教，術(shù)后麻醉清醒、精神狀態(tài)良好的情況下給予口頭功能鍛煉宣教，鍛煉開始時(shí)間不定，并每日查房，通過詢問的方式了解其功能鍛煉的掌握程度。

1.3.2 試驗(yàn)組試驗(yàn)組患者術(shù)前進(jìn)行功能鍛煉的宣教并掌握鍛煉方法，自制功能鍛煉宣教單置于患者床頭，方便患者根據(jù)宣教內(nèi)容逐條鍛煉。

術(shù)后第1天開始檢查體位擺放、肺部訓(xùn)練、踝泵運(yùn)動(dòng)、直腿抬高的掌握程度，掌握不到位者再進(jìn)行修正性指導(dǎo)。術(shù)后第2～3天通過鍛煉示范的方法再次檢查坐立、行走是否正確。每日查房，了解其功能鍛煉的掌握程度。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 功能鍛煉知識(shí)的掌握程度自制?？乒δ苠憻捫虇?，內(nèi)容包括肺部訓(xùn)練、體位擺放、踝泵運(yùn)動(dòng)、股四頭肌收縮運(yùn)動(dòng)、直腿抬高、坐位、站立等。部分了解5分，了解10分，掌握15分，總分105分。大于90分為優(yōu)，60～90分為良，小于60分為差。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4.2 術(shù)后并發(fā)癥髖關(guān)節(jié)置換術(shù)并發(fā)癥包括壓瘡、便秘、肺部感染、深靜脈血栓、假體脫位。發(fā)生率=并發(fā)癥例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.3 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能采用Harris功能評(píng)分［5］評(píng)定患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能。該量表主要有4個(gè)領(lǐng)域共15個(gè)條目，4個(gè)領(lǐng)域?yàn)樘弁矗?4分）、功能（47分）、畸形（4分）、活動(dòng)度（屈＋展＋收＋內(nèi)旋＋外旋）（5分），總分為100分。兩組患者均于術(shù)后1周和2周進(jìn)行Harris功能評(píng)分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分比進(jìn)行描述，比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者功能鍛煉知識(shí)的掌握程度比較

兩組患者功能鍛煉知識(shí)的掌握程度比較見表1。由表1可見，試驗(yàn)組患者功能鍛煉知識(shí)的掌握程度優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表1 兩組患者功能鍛煉知識(shí)的掌握程度比較

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較見表2。由表2可見，對(duì)照組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于試驗(yàn)組，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.3 兩組患者術(shù)后1周髖關(guān)節(jié)功能比較

兩組患者術(shù)后1周髖關(guān)節(jié)功能比較見表3。由表3可見，除疼痛外，試驗(yàn)組患者術(shù)后1周髖關(guān)節(jié)功能其他領(lǐng)域評(píng)分高于對(duì)照組，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。

表3 兩組患者術(shù)后1周髖關(guān)節(jié)功能比較（分，±s）

表3 兩組患者術(shù)后1周髖關(guān)節(jié)功能比較（分，±s）

別對(duì)照組試驗(yàn)組n 76 76 t P疼痛23.00±6.56 19.00±5.52 2.03 0.057功能21.60±3.27 18.45±3.03 2.79 0.012活動(dòng)度3.25±0.72 2.80±0.77 1.92 0.070畸形3.10±0.72 2.60±0.68 2.36 0.029

3 討論

3.1 老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)前行術(shù)后功能鍛煉的必要性

股骨頭缺血性壞死因股骨血運(yùn)循環(huán)遭受病理性破壞，其治療難度較大［6］；目前臨床對(duì)股骨頭缺血性壞死的治療首選全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)方式處理［7］。老年患者在下肢骨科手術(shù)后常會(huì)出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，常表現(xiàn)為人格改變、記憶受損、認(rèn)知能力變?nèi)?、焦慮等癥狀，但目前尚無統(tǒng)一規(guī)范的術(shù)后認(rèn)知功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］。研究顯示［9］，康復(fù)治療應(yīng)自術(shù)前開始，首先應(yīng)建立患者、家屬、醫(yī)生與康復(fù)治療師之間的密切關(guān)系，應(yīng)讓患者了解手術(shù)的目的、術(shù)后的一般康復(fù)程序及注意事項(xiàng)，根據(jù)患者個(gè)體情況制訂鍛煉計(jì)劃，術(shù)前應(yīng)盡量讓患者鍛煉髖關(guān)節(jié)周圍肌肉和股四頭肌肌力，同時(shí)教育患者如何正確使用步行器、拐杖等輔助器。老年患者術(shù)前的注意力也較術(shù)后專注，給予功能鍛煉指導(dǎo)時(shí)患者能熟練的掌握方法，并正確的進(jìn)行功能鍛煉；通過術(shù)前反復(fù)動(dòng)作練習(xí)，使肌肉形成條件反射，俗稱肌肉記憶；同時(shí)提升患者功能鍛煉的主動(dòng)性，確保術(shù)后早期主動(dòng)、正確進(jìn)行功能鍛煉。

3.2 老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)前行術(shù)后功能鍛煉的效果分析

功能鍛煉是骨折康復(fù)中的一種很重要的措施，目的在于防止局部組織攣縮、黏連，改善機(jī)體感覺功能，增強(qiáng)股四頭肌肌力，提高行走能力［10］。其最重要的特點(diǎn)是必須由患者積極參加，其訓(xùn)練效果與患者的主觀努力緊密相關(guān)［11］。一旦在術(shù)前確定了正確的治療方案或干預(yù)措施，患者功能鍛煉的掌握程度對(duì)疾病的預(yù)后或康復(fù)效果起著決定性作用。因此術(shù)前提前進(jìn)行術(shù)后功能鍛煉能為術(shù)后早期、系統(tǒng)的功能鍛煉打下基礎(chǔ)。本研究自制功能鍛煉宣教單，內(nèi)容清晰明了，術(shù)前開始由護(hù)士監(jiān)督和指導(dǎo)患者按宣教進(jìn)行鍛煉，并每日評(píng)估反饋，結(jié)果顯示試驗(yàn)組對(duì)功能鍛煉內(nèi)容的掌握程度優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）?；颊咴谛g(shù)前就能正確的掌握功能鍛煉的內(nèi)容，在術(shù)后早期注意力和記憶減退的情況下通過肌肉記憶的作用保證功能鍛煉的主動(dòng)性和連續(xù)性，提高患者的依從性。術(shù)前開始功能鍛煉組假體松動(dòng)、假體脫位、關(guān)節(jié)粘連等人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見并發(fā)癥出現(xiàn)率均低于對(duì)照組［9］，與本研究結(jié)果相同。術(shù)前開始功能鍛煉可促進(jìn)血液循環(huán)，防止血栓形成，同時(shí)也可改善患者因長期臥床休息導(dǎo)致的肌肉萎縮、下肢腫脹及再跌倒等并發(fā)癥［12］。因此試驗(yàn)組患者術(shù)前行術(shù)后功能鍛煉較對(duì)照組可減少老年患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率（P＜0.05）。髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)是目前國內(nèi)外最為常用的髖關(guān)節(jié)功能狀態(tài)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)能準(zhǔn)確地反應(yīng)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)狀態(tài)［13］。試驗(yàn)組患者術(shù)前開始功能鍛煉，可促進(jìn)患者關(guān)節(jié)功能早日恢復(fù)，維持髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，降低松動(dòng)率，加速局部代謝，減輕水腫，加強(qiáng)關(guān)節(jié)周圍肌群肌力，從而保證了重建關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性［14］?；颊邔?duì)功能鍛煉方法的掌握較好，依從性提高，術(shù)前開始能遵醫(yī)囑進(jìn)行系統(tǒng)化、科學(xué)化的功能鍛煉，使關(guān)節(jié)功能準(zhǔn)備較好。研究表明［15］，階段性、連續(xù)性的功能鍛煉也是患者康復(fù)過程中不可或缺的重要組成部分。因此，將功能鍛煉指導(dǎo)前移到術(shù)前完成，能使患者提前掌握鍛煉的方法和適應(yīng)鍛煉強(qiáng)度，在圍手術(shù)期均可自行鍛煉，既能促進(jìn)早日康復(fù)，亦能節(jié)省宣教時(shí)間，提高工作效率。

4 結(jié)論

功能鍛煉前移到術(shù)前對(duì)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的功能恢復(fù)有較好的臨床效果，值得推廣應(yīng)用。