張彬彬 錢如林 陳茂林

(河南省胸科醫(yī)院胸外科，鄭州 450000)

通常胸腔鏡肺葉切除術(shù)按肺動、靜脈，支氣管的順序處理，肺動脈各分支及肺靜脈需要分別游離并處理，對解剖要求高，使用切割縫合器數(shù)量較多，手術(shù)時間相對較長。我們已經(jīng)報道了支氣管優(yōu)先處理法在胸腔鏡右肺中葉切除術(shù)中的應(yīng)用[1]。本研究回顧性分析我院2016年3月～2018年12月胸腔鏡肺上葉切除69例資料，探討支氣管優(yōu)先處理在胸腔鏡肺上葉切除術(shù)中的應(yīng)用價值。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組69例，男42例，女27例。年齡28～78歲，(59.0±12.3)歲?？人?、咳痰6例，胸痛5例，體檢發(fā)現(xiàn)肺部占位58例。均行胸部CT檢查，提示右肺上葉病變36例，左肺上葉病變33例。3例行支氣管鏡檢查，確診鱗癌2例，腺癌1例。2例行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢，確診腺癌。術(shù)前檢查無明顯手術(shù)禁忌證。11例術(shù)前考慮為肺惡性腫瘤，行骨掃描、頭顱增強MRI、PET-CT檢查無遠處轉(zhuǎn)移。

病例選擇標準：①肺部病變需直接進行肺上葉切除術(shù)；②肺上葉楔形或肺段切除術(shù)中快速冰凍病理檢查確診為肺癌，需要行肺上葉切除。

排除標準：①肺部病變位于雙肺；②肺部跨葉病變，需要行聯(lián)合肺葉切除；③肺上葉病變可以行肺楔形切除或肺段切除；④肺裂完全不發(fā)育；⑤肺部病變需要行支氣管成形和(或)血管成形。

1.2 手術(shù)方式

雙腔氣管插管，全身麻醉。腋中線第7或第8肋間為觀察孔，腋前線第4或第5肋間3～4 cm切口為操作孔。

1.2.1 右肺上葉切除 支氣管優(yōu)先處理法在胸腔鏡右肺上葉切除中相對最易施行。斜裂、水平裂發(fā)育較好的情況下，解剖斜裂，由肺門后上方游離出右肺上葉支氣管，腔鏡切割縫合器離斷(圖1A、1B)，打開肺門周圍縱隔胸膜，松解肺門，解剖水平裂，提起右肺上葉，以腔鏡切割縫合器一并處理右肺上葉靜脈及動脈分支(圖1C、1D)，切除右肺上葉。

若斜裂、水平裂發(fā)育不全，可采用“隧道法”處理發(fā)育不全的斜裂及水平裂：先嘗試從斜裂及水平裂相交處向深面游離出葉間肺動脈干，分別游離出下葉背段動脈上緣、中葉動脈上緣、上葉后升支下緣。將右肺上葉向肺門方向牽拉，由奇靜脈下方打開后縱隔胸膜，游離出右上葉支氣管下緣，打通右肺下葉背段動脈上緣向右上葉支氣管下緣的“隧道”，以腔鏡切割縫合器打開后方斜裂。將右肺上葉連同中葉向后方牽拉，由前方肺門游離出右上葉靜脈、右中葉靜脈，打通由二者間隙至右肺中葉動脈上緣的“隧道”，以腔鏡切割縫合器打開水平裂。后續(xù)處理同斜裂、水平裂發(fā)育較好的情況。

1.2.2 左肺上葉切除 肺裂發(fā)育良好的情況下，使用超聲刀或電凝鉤于斜裂中游離暴露出左肺葉間動脈干及左肺上葉舌段動脈，以7號線近心端結(jié)扎后離斷舌段動脈(圖2A)。游離上葉支氣管，以腔鏡切割縫合器離斷左肺上葉支氣管(圖2B)。打開上葉肺門周圍縱隔胸膜，松解肺門，游離左肺上葉靜脈及上葉尖后段、前段動脈(圖2C)，腔鏡切割縫合器一并處理左肺上葉靜脈、尖后段動脈及前段動脈(圖2D、2E)，切除左肺上葉。

若肺裂融合、分化較差或未分化，可以嘗試“隧道法”處理：前方斜裂先經(jīng)肺門處游離出上肺靜脈，經(jīng)上、下肺靜脈間為入口，上葉舌段動脈與下葉基底干動脈間為出口，以腔鏡切割縫合器打開前方斜裂。游離出上葉尖后段與下葉背段動脈，從二者間隙向后縱隔打隧道，腔鏡切割縫合器打開后方斜裂。后續(xù)處理同肺裂發(fā)育良好的情況。

1.2.3 淋巴結(jié)的處理 肺門淋巴結(jié)遵循“不影響手術(shù)進程，不做過多清掃”的原則，肺門、葉間淋巴結(jié)如果影響手術(shù)操作，則對其進行徹底清掃，如不影響，不做過多的清掃，僅將淋巴結(jié)向切除肺葉遠端分離，待肺葉切除離體后在手術(shù)臺下做淋巴結(jié)切除送檢，這樣做既不會增加手術(shù)時間、影響手術(shù)進程，又保證肺門淋巴結(jié)清掃的徹底性。若肺部病變?yōu)閻盒?，按系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃。

2 結(jié)果

中轉(zhuǎn)開胸3例，其中2例左肺上葉切除因腫瘤侵犯肺動脈致粘連致密，鏡下難以操作，1例右肺上葉切除術(shù)中肺動脈損傷出血，為慢性炎癥造成肺動脈分支解剖困難引起。其余66例手術(shù)順利。手術(shù)時間(132.8±31.6)min，包括術(shù)中冰凍病理檢查時間。術(shù)中失血(60.7±36.0)ml，輸血4例。6例術(shù)后帶氣管插管回ICU，均順利拔管脫機，第2天返回普通病房，余63例于麻醉蘇醒室觀察后安返病房。

術(shù)后病理：良性病變12例，其中肺結(jié)核4例，炎性病變1例，錯構(gòu)瘤4例，肺囊腫2例，支氣管擴張1例；肺惡性腫瘤57例，其中腺癌38例，鱗癌16例，非角化型鱗癌及肉瘤1例，腺鱗癌2例，病理分期ⅠA1期13例，ⅠA2期6例，ⅠB期29例，ⅡA期7例，ⅢA期2例。

并發(fā)癥：術(shù)后心律失常5例(心房纖顫4例，竇性心動過速1例)，均藥物治療后轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律。術(shù)后痰培養(yǎng)確診肺部感染1例，抗感染及對癥治療治愈。切口愈合不良2例，為引流管口脂肪液化，清潔換藥、二次縫合后愈合。

隨訪：4例結(jié)核隨訪(10.5±3.9)月，未見結(jié)核復(fù)發(fā)、播散，其余8例良性病變術(shù)后隨訪1～19個月，門診復(fù)查胸部CT，無復(fù)發(fā)。57例惡性腫瘤隨訪2～30個月，(13.3±7.9)月，2例分別于術(shù)后第12、30個月腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移(1例腦轉(zhuǎn)移，1例雙肺轉(zhuǎn)移)。

3 討論

支氣管優(yōu)先處理作為一種肺葉切除手術(shù)順序在開胸肺葉切除術(shù)中已有報道[2,3]，一般因為病情需要，如合并咯血、支氣管腔內(nèi)分泌物較多，通常優(yōu)先處理支氣管，避免血液、分泌物倒灌，造成同側(cè)余肺甚至對側(cè)肺污染，這種處理方法已成為共識。

相較于傳統(tǒng)開胸手術(shù)，胸腔鏡肺葉切除具有創(chuàng)傷小、對肺功能影響小、術(shù)后恢復(fù)快、切口美觀等特點，近年逐漸成為胸外科常規(guī)術(shù)式之一[4～7]，操作也從“多孔”到“三孔”，再到“單操作孔”、“單孔”，但是隨著操作孔的減少，對手術(shù)技術(shù)的要求越來越高，其中切割縫合器置入問題比較突出?？赊D(zhuǎn)彎切割縫合器在一定程度上解決了這一問題，但由于切割縫合器置入困難，造成肺葉過度牽拉、肺組織損傷以及肺動脈或靜脈損傷大出血[8,9]，是目前緊急中轉(zhuǎn)開胸的第三大原因[10,11]。

根據(jù)肺葉的解剖特點，支氣管位置相對固定，肺血管活動度相對較大，優(yōu)先處理支氣管，肺門活動度會增加，通過牽拉肺葉可以調(diào)整動、靜脈角度，在胸腔鏡手術(shù)中可使腔鏡切割縫合器置入更加方便?；谶@一假設(shè)，我們采用支氣管優(yōu)先處理法實施胸腔鏡肺葉切除術(shù)，取得了良好的臨床效果，臨床數(shù)據(jù)顯示該方法安全可行，可有效解決切割縫合器置入問題，同時還觀察到采用該方法可以一并處理多根肺動脈分支或肺動、靜脈分支，簡化手術(shù)操作步驟，縮短手術(shù)時間。此外，一并處理動靜脈分支減少了切割縫合器的使用，降低花費。

根據(jù)不同肺葉解剖特點及支氣管游離的難易程度，目前我們已將支氣管優(yōu)先處理法用于右肺上葉、右肺中葉、左肺上葉切除。肺裂發(fā)育欠佳時，可以采用“隧道法”處理肺裂。對于右肺中葉，由于其解剖位置較其他肺葉特殊——中葉支氣管、動脈、靜脈走行方向朝向肺門，增加腔鏡切割縫合器置入難度。中葉支氣管離斷后降低了血管的處理難度，減少可能出現(xiàn)的意外損傷。但對于雙肺下葉，由于下葉支氣管位于基底干動脈后方，在動脈或靜脈未離斷的情況下游離較為困難，故不宜采用支氣管優(yōu)先處理法行肺葉切除。

除此之外，術(shù)者對解剖結(jié)構(gòu)應(yīng)有準確把握，如遇解剖結(jié)構(gòu)變異或其他難以采用支氣管優(yōu)先處理的情況，需仔細辨別，靈活應(yīng)對，以采取最安全的方式完成手術(shù)為第一目標。比如左肺上葉切除，縱隔型舌段動脈由肺動脈起始部發(fā)出，穿行于左肺上葉支氣管和上葉肺靜脈之間，先行離斷舌段動脈，再游離上葉支氣管時容易損傷縱隔型舌段動脈，此時不必強求支氣管優(yōu)先處理，可考慮先離斷上葉肺靜脈，然后處理縱隔型舌段動脈，再處理上葉支氣管。對于多支血管一并處理是否會出現(xiàn)動靜脈瘺的問題，理論上存在這種可能性，但隨訪期間未見動靜脈瘺，尚需進一步的臨床觀察。

針對肺惡性腫瘤，術(shù)中要遵循“根治”原則，離斷支氣管前完整清掃其周圍肺門淋巴結(jié)。一并離斷動、靜脈時，對于難以剝離的葉間淋巴結(jié)，可以打開血管鞘膜，將附著于血管鞘膜上的淋巴結(jié)向遠端鈍性剝離，避免離斷時殘留。對于N1及以上分期可行手術(shù)治療的肺癌，術(shù)中探查肺動脈各分支間淋巴結(jié)難以剝離者，應(yīng)盡量先清掃淋巴結(jié)，再一并離斷動脈各分支，如淋巴結(jié)難以剝離，則不適合該手術(shù)方式。

綜上，我們認為支氣管優(yōu)先處理行胸腔鏡肺葉切除，在保證手術(shù)安全的前提下，可以在一定程度上解決腔鏡切割縫合器置入問題，同時簡化手術(shù)操作步驟，節(jié)約手術(shù)花費，具有一定的臨床應(yīng)用價值。但本研究樣本量較小，所得結(jié)論可能存在不確定性，有待進一步研究。