路楠楠,陳文霞,牛玉靈,張玉丹,周莎莎

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué),河南 鄭州450046;2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,河南 鄭州450000)

陳文霞教授系河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科重癥醫(yī)學(xué)科主任,碩士研究生導(dǎo)師,長期從事兒科臨床、教學(xué)、科研工作,勤于治學(xué),學(xué)驗俱豐,善用中西醫(yī)結(jié)合治療兒童閉塞性細支氣管炎及呼吸、感染等常見病及危重癥。陳文霞教授在臨床中治療兒童閉塞性細支氣管炎時,善于結(jié)合兒童體質(zhì),個體化辨證施治,臨床療效顯著。筆者有幸隨師學(xué)習(xí),現(xiàn)將其基于“平治五臟”理論治療兒童閉塞性細支氣管炎的經(jīng)驗分享如下。

1 閉塞性細支氣管炎的中醫(yī)名稱及病機

閉塞性細支氣管炎在中醫(yī)文獻中無明確記載,目前中醫(yī)中也無特定病名與之相對應(yīng),其臨床癥狀表現(xiàn)為反復(fù)的咳嗽、喘息、運動不耐受,以及三凹征、喘鳴音、濕啰音等常見體征[1]。在中醫(yī)古籍中有相似描述,如《金匱要略》記載:“咳而上氣,此為肺脹,其人喘,目如脫狀。”《幼科證治準繩》記載:“喘者,促促氣急,喝喝息數(shù),張口抬肩,搖身擷肚?！薄蹲C治匯補》指出:“久咳肺虛為肺痿之病?！标愇南冀淌谡J為閉塞性細支氣管炎可歸于中醫(yī)“咳嗽”“喘證”“肺脹”“肺痿”“肺炎喘嗽”等范疇?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為該病多發(fā)于細菌或病毒感染的重癥肺炎后,小氣道損傷,炎癥細胞浸潤,上皮細胞壞死,逐漸發(fā)生肺纖維化和瘢痕收縮,以致氣道窄縮甚至閉塞,肺部萎陷,分泌物滯留氣道而繼發(fā)感染[2]。陳文霞教授認為該病的核心病機為本虛標實,肺虛為本,痰瘀熱為標,具有虛實夾雜的病機特點,病位以肺為主,累及五臟,可因外感六淫而誘發(fā)或加重病情[3]。

2 “平治五臟”理論溯源及分臟論治

《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰:“五臟六腑皆令人咳,非獨肺也?！庇秩纭毒霸廊珪た人浴诽岢?“外感咳嗽,其來在肺,故必由肺以及他臟……內(nèi)傷之咳,先傷他臟,故必由他臟以及肺?！惫士却∥辉诜巍Ｊ紫瓤紤]小兒生理上具有“臟腑嬌嫩,形氣未充”的特點,肌膚薄弱,藩籬不固,且肺為嬌臟,外邪首當犯肺;其次考慮小兒“發(fā)病容易,傳變迅速”的病理特點,閉塞性細支氣管炎發(fā)病快,變化迅速,病程遷延日久,易累及他臟,導(dǎo)致臟腑失和,陰陽失調(diào),加重病情。

2.1 從肺論治 閉塞性細支氣管炎臨床可見反復(fù)的咳嗽、喘息、運動不耐受、三凹征、喘鳴音、濕啰音等常見體征,病位主要在肺,此病初期可見高熱、氣促、咳嗽、喘息、憋悶等邪實閉肺危重之象。陳文霞教授在臨床治療中,疾病早期以清肺豁痰為主,若見風(fēng)熱閉肺,以麻杏石甘湯清熱宣肺;痰熱壅肺,以千金葦莖湯清熱排痰;熱勢較劇,熱毒閉肺,以黃連解毒湯清熱瀉火;熱移大腸,肺熱腑實,以宣白承氣湯宣肺通腑,以求在早期頓挫病勢,截斷病程。疾病緩解期,邪熱痰瘀久積,必耗氣傷陰。葉天士提出“久病入絡(luò)”,該病病程長,病情易反復(fù)遷延,久病入絡(luò)則肺絡(luò)瘀閉,以致咳嗽喘息不能緩解。陳文霞教授認為該病后期多瘀多虛,緩解期反復(fù)咳嗽、咳痰,短氣,病機多虛多瘀,與肺痿的癥狀及病機相似,故治療遵《張氏醫(yī)通·肺痿》“緩而圖之,生胃津,潤肺燥,下逆氣,開積痰,止?jié)嵬?補真氣……散風(fēng)熱”,旨在“以通肺之小管,以復(fù)肺之清肅”。在臨床中多用自擬閉支方以養(yǎng)陰益肺通絡(luò)。方中以沙參、玉竹生肺胃之津;天花粉生津排膿,兼潤肺燥;蜜紫菀、旋覆花下氣降逆,止肺咳;僵蠶、地龍祛積痰;茯苓、白術(shù)益氣健脾,培土生金;熟地黃、山萸肉填精補腎,培補真氣;佐以桃仁、紅花、赤芍、丹參等通絡(luò)活血之品通肺絡(luò)。該病易受外邪侵襲而誘發(fā),故臨證中若兼外邪則辨證治之。陳文霞教授考慮患兒以肺虛為本,不耐寒涼攻伐,陽虛質(zhì)患兒尤為注意?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》提出:“形寒引冷則傷肺,以其兩寒相感,中外皆傷?！迸R床中常應(yīng)用抗生素治療疾病,中醫(yī)認為此類藥物屬寒涼之性,故在臨床中可出現(xiàn)肺寒不能化飲、寒痰壅肺、咳喘頻作之象;若飲郁化熱,可在小青龍湯中加入石膏以泄郁熱。此外,肺開竅于鼻,陳文霞教授在臨床中善于肺鼻同治以治痰[4],若兼鼻塞、流涕、咽后壁濾泡及分泌物反流,可加入辛夷、白芷、僵蠶等祛風(fēng)通竅化痰。

2.2 從心論治 心、肺同居上焦,肺主氣,心主血,兩者氣血相依,相互為用。肺主宣發(fā)肅降,朝百脈,促心行血,兩者之間協(xié)調(diào)平衡,保證了血液循環(huán)和呼吸的協(xié)調(diào)平衡。因此,肺氣虛、肺失宣肅會影響心的行血功能。閉塞性細支氣管炎在咳喘發(fā)作期會出現(xiàn)胸悶、喘憋、心率加快、口唇發(fā)紺、自汗等癥狀,長期慢性缺氧可導(dǎo)致肺動脈高壓及肺源性心臟病[5]。陳文霞教授認為急性期喘憋嚴重、心率加快、口唇發(fā)紺者,宜以西醫(yī)治療為主,待患兒度過危重期則以“通心養(yǎng)心”為原則,以血府逐瘀湯活血化瘀通閉,心脈以通暢為本,心脈通則肺氣順。若見心陽虛、痰濁閉阻者,則以瓜蔞薤白半夏湯通陽化痰?？紤]急性發(fā)作期累及心臟的患兒后期會出現(xiàn)不同程度的心功能損傷,出現(xiàn)乏力、自汗、活動后尤甚之氣陰兩虛證,以生脈散益氣養(yǎng)心。

2.3 從肝論治 肺主降,肝主升,二者相互協(xié)調(diào),是全身氣機調(diào)暢的重要環(huán)節(jié)。《靈樞·經(jīng)脈》中描述肝之別絡(luò),從肝別,貫膈,上注肺;二者經(jīng)脈相依,結(jié)合兒童肝常有余、肺常不足的生理特點,易出現(xiàn)肝火循經(jīng)上炎,出現(xiàn)咳嗽、咳血等木火刑金之象。此外,閉塞性細支氣管炎患兒病程長,遷延日久,造成患兒心理壓力大,可見嘆氣、急躁、發(fā)怒、眠不安、多夢等肝氣不疏及心肝火旺之表現(xiàn)。陳文霞教授在臨證時加柴胡、佛手、川芎疏肝氣;夏枯草、郁金清肝火;酸棗仁、白芍養(yǎng)肝陰,柔肝斂肝。

2.4 從脾論治 肺主氣,司呼吸,脾主運化,兩者主要表現(xiàn)在氣的生成和水液代謝上。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中提出:“久咳損及中州,食減神倦,則肺無所資?！遍]塞性細支氣管炎病程纏綿,日久子病及母,累及中州。臨床中患兒可見腹脹、消瘦、不欲食、便溏、乏力、痰液不絕、無力作咳等脾虛之象,脾失運化,無力運化水濕,聚濕成痰,痰郁化熱,或白或黃,咳嗽不甚,脾胃不和,以半夏瀉心湯平調(diào)寒熱、化痰消痞?！妒颐劁洝诽岢?“治肺之法,正治甚難,當清治以脾,脾先有養(yǎng),則土自生金,咳嗽自已。”陳文霞教授在臨床中善用培土生金、健脾化痰之法,以六君子湯健運脾氣,中州健運則津液得以輸布,痰無源化生。此外,脾胃為后天之本,氣血化生之源,脾氣充則肺氣旺,脾、肺正氣足,則腠理密固,邪不可侵。陳文霞教授臨床中以健脾、運脾、醒脾為治則,肺脾氣虛加人參、白術(shù)等健脾益氣之品;痰濕日久困脾,加藿香、佩蘭等芳香醒脾之品;若患兒食欲不振,加谷芽、雞內(nèi)金、焦三仙等運脾開胃消積之品。

2.5 從腎論治 肺主氣,腎主水,兩者主要表現(xiàn)為水液代謝、呼吸運動、陰陽互資3個方面?？却l作則肺氣虛耗,肺氣虛則呼吸過于淺快,腎不能納氣,出現(xiàn)虛喘,動輒喘息,運動后不耐受。《醫(yī)貫·咳嗽》提出:“咳嗽必責(zé)之于肺,而在于脾,不專在脾,而反歸重于腎?！遍]塞性細支氣管炎病程遷延,久病累及腎之陰陽,肺腎“金水相生”,熱邪久羈,耗傷肺陰。此外,患兒在治療中多服用激素,中醫(yī)認為激素為溫燥之品,久用耗傷腎陰,出現(xiàn)潮熱、盜汗、顴紅、咽干之象,陰損及陽。陳文霞教授在治療中首辨陰陽,腎陰虧耗以六味地黃丸加減滋補腎陰,腎陰充則肺陰得以濡養(yǎng)肺絡(luò);腎陽不足則以桂附地黃丸加減溫補腎陽,腎陽充則氣化正常,水濕不能聚肺。病程后期腎之陰陽兩虛,腎精不足,臨床以淫羊藿、補骨脂、巴戟天、熟地黃、山萸肉等益精填髓,陰陽雙補,腎精充足則五臟得養(yǎng),冬蟲夏草具有補肺益陰、養(yǎng)血通絡(luò)之功,在閉塞性細支氣管炎治療中尤為適宜。

3 病案舉隅

患兒,男,7歲,2019年10月23日初診。主訴:間斷咳嗽、喘息4年,加重3 d。既往史:重癥肺炎;閉塞性細支氣管炎;腺病毒感染;鼻竇炎。高分辨CT示:馬塞克征,氣體閉陷征。肺功能示:中度阻塞性通氣功能障礙(2015年9月于河南省兒童醫(yī)院檢查)。現(xiàn)病史:患兒3 d前受涼后發(fā)熱38℃,咳嗽,喘息,于家中自行霧化,口服阿奇霉素、布洛芬后熱退,喘息加重,甚則憋悶。癥見:患兒體溫37.8℃,面色白,體型瘦弱,張口抬肩,喉間痰鳴,多汗,手足不溫,不欲飲水,倦怠懶言,自訴胸悶氣短,活動后加重,納差,眠不安,二便調(diào)。舌質(zhì)暗,苔白膩,脈浮滑。查體:雙肺可聞及中細濕啰音、痰鳴音、喘鳴音,扁桃體Ⅰ度腫大,咽喉壁可見濾泡增生。西醫(yī)診斷:支氣管肺炎;閉塞性細支氣管炎;鼻竇炎。中醫(yī)診斷:肺炎喘嗽(外寒內(nèi)飲兼瘀血證)?；純核伢w陽虛,外感風(fēng)寒,內(nèi)有伏痰水飲,急則治標,病位在肺,痰瘀為患,故以小青龍湯合三子養(yǎng)親湯加丹參、桃仁治之。處方:蜜麻黃、萊菔子、紫蘇子、丹參、桃仁、清半夏、白芍各6 g,桂枝9 g,干姜、細辛、五味子各3 g。顆粒劑5劑,水沖服,每日2次。

2019年10月29日二診:患兒熱退,喘息程度減輕,痰量減少,活動后喘息加重,仍有咳嗽,胸悶氣短,多汗,納差,舌質(zhì)暗,苔白,脈虛軟。于門診查心肌酶示:乳酸脫氫酶415 U/L,心電圖未見異常。病緩治本,患兒肺、脾、腎虛弱,病久入絡(luò),血脈瘀滯,心失所養(yǎng),故穩(wěn)定期以自擬閉支方合生脈散加減養(yǎng)陰益肺通絡(luò)為主,兼調(diào)治五臟,養(yǎng)心補脾益腎。處方:北沙參、南沙參、蜜紫菀、天花粉、熟地黃、山萸肉、當歸、桃仁各10 g,僵蠶、地龍、白術(shù)、太子參、麥冬、五味子各6 g,茯苓12 g。顆粒劑7劑,水沖服,每日2次。

2019年11月7日三診:患兒喘息較前明顯好轉(zhuǎn),基本不咳,活動后仍有輕微氣促,自訴胸悶氣短減輕,納稍差,夜眠不安,易煩躁,舌質(zhì)暗,苔稍厚,脈弦。效不更方,二診方加入焦三仙10 g,郁金10 g,佛手6 g。顆粒劑14劑,水沖服,每日2次。

2019年12月22日四診:患兒喜清嗓,有口氣,便干,流濁涕,上頜竇區(qū)有壓痛,偶有咳嗽,有黃痰,活動后稍氣促,其母恐其復(fù)發(fā),遂來就診。門診復(fù)查心肌酶示:105 U/L。查體:咽紅,咽喉壁有黃涕反流。三診方去太子參、麥冬、五味子、郁金、佛手,加金銀花、連翹各10 g疏散風(fēng)熱,加白芷10 g、敗醬草10 g、桔梗6 g通竅排膿利咽,加火麻仁10 g潤腸通便,防止患兒便秘,避免胃腸積熱而上攻肺竅。囑患兒合理飲食,適度活動,避風(fēng)寒。后電話隨訪,患兒狀態(tài)良好,未見復(fù)發(fā),門診規(guī)律復(fù)診。

4 小結(jié)

閉塞性細支氣管炎病情復(fù)雜,病程較久,非一臟之變,臨床中把握總病機“痰、瘀、虛”,分期分臟腑論治。陳文霞教授認為該病病情復(fù)雜,易出現(xiàn)誤診及診斷過晚,導(dǎo)致錯過最佳治療時期,考慮閉塞性細支氣管炎的高危因素,臨床中對重癥肺炎后期尤為關(guān)注,多以肺功能指標評估預(yù)后及指導(dǎo)用藥療程,急性期以清肺豁痰為主,緩解期以益氣養(yǎng)陰通絡(luò)為要,分治他臟,結(jié)合臨床癥狀,始終以平治五臟為本,隨癥治之,以通心養(yǎng)心、疏肝瀉肝、補脾益腎為治則,平調(diào)臟腑陰陽,扶正祛邪。