莊長(zhǎng)興

(福建省龍海市第一醫(yī)院，福建 漳州363199)

現(xiàn)代醫(yī)家論治濕證時(shí)，常把“治濕不利小便，非其治也”掛在嘴邊，以至于一見(jiàn)到濕證，必用澤瀉、茯苓、車(chē)前子等利水藥，這樣做導(dǎo)致的后果是：一方面限制了治濕的思路，另一方面無(wú)形中難免暗傷津液。因此，筆者對(duì)此觀點(diǎn)提出質(zhì)疑并進(jìn)行剖析。

“治濕不利小便，非其治也”的說(shuō)法始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑?wèn)·至真要大論》云：“濕淫所勝，平以苦熱，佐以酸辛，以苦燥之，以淡泄之?！边@里僅將利小便作為治療濕證的方法之一。唐·王冰在注釋這句話時(shí)稱(chēng)“治濕之病，不下小便，非其治也”，將“利小便以治濕”的方法提到了相當(dāng)?shù)母叨?，此后成無(wú)己、朱丹溪等人均對(duì)此有所發(fā)揮?！爸螡癫焕”?，非其治也”的說(shuō)法正式出自明·虞摶《醫(yī)學(xué)正傳》，其理論根源是：濕為陰邪，其性重濁，易趨于下，治病時(shí)要因勢(shì)利導(dǎo)，給邪以出路，可以通過(guò)利小便達(dá)到除濕的目的。這個(gè)治則，初學(xué)時(shí)感覺(jué)很有道理，但細(xì)思后又覺(jué)得不盡其然，這個(gè)方法是針對(duì)濕已成飲者，如果濕邪未聚成飲，是否可以用利小便之法，還是值得斟酌的。舉個(gè)簡(jiǎn)單的例子，一個(gè)空箱子中布滿(mǎn)水蒸氣，如果要除掉水氣，我們會(huì)考慮在下面挖個(gè)孔讓水氣流出去嗎?應(yīng)該不會(huì)，除非水氣凝聚成液態(tài)水，正確的做法應(yīng)該是掀開(kāi)蓋子，通風(fēng)吹散水氣。

我們都知道，濕邪包括外濕和內(nèi)濕。外濕為六淫之一，夏季多見(jiàn)，外濕傷表，侵襲腠理，流滯關(guān)節(jié)，故癥見(jiàn)關(guān)節(jié)煩痛等，治療宜“發(fā)其汗”，《黃帝內(nèi)經(jīng)》稱(chēng)之為“開(kāi)鬼門(mén)”。因此，對(duì)于外濕，臨床治療時(shí)不可妄用利小便之法，否則在表郁閉之濕邪未解，在里無(wú)辜之津液暗傷，正所謂虛虛實(shí)實(shí)，傷人陰氣，治病反成致病!

外濕不宜利小便，那么內(nèi)濕都可以利小便嗎?我們先分析內(nèi)濕是怎么產(chǎn)生的?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！笨梢钥闯?，內(nèi)濕的產(chǎn)生是由于飲食進(jìn)入胃中，經(jīng)過(guò)胃腑受納腐熟后，游離出水濕精微，這些水濕精微在脾氣的運(yùn)化升提作用下，上達(dá)于肺，再歸于三焦水道，最后下輸?shù)桨螂?，排出體外。在這個(gè)水濕運(yùn)化過(guò)程中，涉及以下幾個(gè)臟腑。①脾：水濕游溢出來(lái)后，若脾的功能失常，升清無(wú)權(quán)，則水濕下流，歸于腸腑，發(fā)為泄瀉。②肺：水濕由脾上輸?shù)椒魏螅绻问C，水氣干肺則發(fā)為咳嗽，水氣凌心則發(fā)為心悸。③膀胱：水濕經(jīng)過(guò)三焦水道，最后歸于膀胱，如果膀胱氣化不利，開(kāi)關(guān)失調(diào)，水濕不得出，則聚而成飲，發(fā)為小便不利、少腹?jié)M。

顯然，對(duì)于內(nèi)濕的治療，要分部位區(qū)別對(duì)待：濕在上焦者，位居高處，非淡滲利小便之法可及；濕在中焦者，可健脾化濕；只有濕邪在下焦，聚而成飲才考慮用淡滲利濕之法。正如曹炳章所說(shuō)：“氣化則濕化，故治法必以化氣為主，在上焦則化肺氣，在中焦運(yùn)脾氣，在下焦則化膀胱之氣?！盵1]根據(jù)上述內(nèi)容，治療濕邪主要有以下治法。①解表祛濕法：適用于外濕襲表者，常用藥物有羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、薏苡仁等，代表方劑有麻杏苡甘湯、羌活勝濕湯等。②芳香化濕法：適用于濕邪在上焦者，常用藥物有蔻仁、菖蒲、郁金、藿香、佩蘭、薄荷等，代表方劑有甘露消毒丹、菖蒲郁金湯等。③苦燥除濕法：適用于濕邪在中焦者，常用藥物有蒼術(shù)、白術(shù)、扁豆、厚樸、黃連、黃柏等，代表方劑有平胃散、二妙丸等。④淡滲利濕法：適用于濕邪在下焦者，常用藥物有滑石、茯苓、豬苓等，代表方劑有五苓散、六一散等。

綜上所述，治濕可以利小便，但不一定必須利小便，只有濕邪在下焦凝聚成飲，出現(xiàn)小便不利的癥狀，才考慮利小便之法，如《金匱要略》云：“濕痹之候，小便不利，大便反快，但當(dāng)利其小便?！薄爸T病黃家，但利其小便?！币虼耍爸螡癫焕”?，非其治也”的說(shuō)法，太過(guò)絕對(duì)，這也提示我們臨證時(shí)不能固守成法，一定要謹(jǐn)守病機(jī)，辨證論治。