馬曉璇，時(shí)惠平

(空軍特色醫(yī)學(xué)中心放射科，北京 100142)

全球每年約新增34萬胰腺癌患者，其中40%～50%者確診時(shí)已發(fā)生轉(zhuǎn)移，30%～40%因局部廣泛血管侵犯而喪失手術(shù)機(jī)會(huì)，僅15%～20%可行手術(shù)切除腫瘤，胰腺癌患者5年累積生存率僅為5%～10%[1]。在我國，胰腺癌是重要死因之一[2]。早期診斷、治療胰腺癌及早期評價(jià)療效對改善患者預(yù)后有重要意義。目前放射治療(簡稱放療)在治療胰腺癌(尤其中晚期胰腺癌)中的作用日漸突出[2-3]。CT灌注成像(CT perfusion, CTP)可定量評價(jià)組織血流灌注及微循環(huán)改變[4-5]，但探測器寬度在一定程度上限制了其臨床應(yīng)用。隨著超寬體探測器的出現(xiàn)，一次掃描即可覆蓋胰腺全器官的CTP[6-7]得以實(shí)現(xiàn)，并已在診斷、鑒別診斷胰腺癌及觀察治療后血流動(dòng)力學(xué)改變和評價(jià)療效方面取得較大進(jìn)展。

1 CTP基本原理

CTP是可反映組織血流動(dòng)力學(xué)變化的功能成像方式，在靜脈高速團(tuán)注對比劑的同時(shí)對靶器官進(jìn)行連續(xù)動(dòng)態(tài)掃描，獲得ROI的時(shí)間-密度曲線(time-density curve, TDC)，之后采用數(shù)學(xué)模型計(jì)算獲得一系列灌注參數(shù)[8-9],主要包括灌注血流量(blood flow, BF)、灌注血容量(blood volume, BV)、平均通過時(shí)間(mean transit time, MTT)、達(dá)峰時(shí)間(time to peak, TTP)及表面通透性(permeability of surface, PS)。CT增強(qiáng)掃描組織強(qiáng)化程度與組織內(nèi)對比劑濃度呈線性相關(guān)，故TDC可直接反映靶器官中對比劑濃度的變化，間接反映器官血流灌注量改變，從而定量分析組織血流灌注情況[10-11]。

CTP的主要數(shù)學(xué)模型分為非去卷積法和去卷積法。非去卷積法要求以較高速率將對比劑團(tuán)注進(jìn)入人體，但所獲組織灌注量略低于實(shí)際組織灌注；分為單房室模型和雙房室模型，前者假設(shè)血管內(nèi)外是一個(gè)密閉空間，主要計(jì)算組織的BF；后者假設(shè)血管內(nèi)外是兩個(gè)單獨(dú)空間，算法相對可靠，且所需掃描的數(shù)據(jù)量較少，主要用于評估血管PS和BV[12-13]。去卷積模型獲得的灌注量更接近組織實(shí)際灌注值，更適用于血供較為簡單的組織，尤其是評價(jià)治療腫瘤效果[11]。

2 胰腺癌血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)

正常胰腺組織血供豐富，最主要供血?jiǎng)用}為腹腔干分支及腸系膜上動(dòng)脈分支，包繞胰腺走行，并吻合形成復(fù)雜的血管網(wǎng)。胰腺癌組織則呈乏血供表現(xiàn)，原因在于：①腫瘤組織直接侵犯血管及腫瘤組織引起局部纖維化，導(dǎo)致鄰近小動(dòng)脈內(nèi)膜增生、血管硬化、血供減少甚至壞死[14]；②胰腺腫瘤組織內(nèi)大量腫瘤血管形成，主要病理表現(xiàn)為微血管數(shù)量增多、扭曲，且分支不規(guī)則，異常網(wǎng)狀血管結(jié)構(gòu)形成，血管基底膜常不完整，通透性高[15]。CTP可通過TDC和灌注參數(shù)間接顯示微觀變化，反映腫瘤血管生成狀態(tài)，可定量分析腫瘤內(nèi)部血流動(dòng)力學(xué)改變，為診斷胰腺癌提供影像學(xué)依據(jù)。

3 CTP診斷及鑒別診斷胰腺癌

3.1 可行性 1995年MILES等[16]首次將CTP應(yīng)用于診斷及鑒別診斷胰腺疾病，為CTP在胰腺的應(yīng)用奠定了基礎(chǔ)。筆者[17]采用640層容積CT對29例胰腺疾病患者進(jìn)行低劑量胰腺全器官灌注成像，結(jié)果表明寬體探測器具有覆蓋范圍廣、掃描時(shí)間快、輻射劑量低等特點(diǎn)，可克服單排或多排CT的不足，實(shí)現(xiàn)臟器的全器官CTP；數(shù)據(jù)后處理過程中采用time-stack技術(shù)可對原始灌注數(shù)據(jù)進(jìn)行匹配，彌補(bǔ)由于掃描劑量低所致的圖像分辨率不足，實(shí)現(xiàn)在評價(jià)組織灌注的同時(shí)滿足常規(guī)影像學(xué)診斷所需。鄧錫佳等[7]對13例腹部不適患者行胰腺軸位灌注“一站式”成像，在獲得優(yōu)質(zhì)胰腺增強(qiáng)及胰周CTA圖像同時(shí)亦可獲取穩(wěn)定的胰腺CT灌注定量數(shù)據(jù)，并評估胰腺組織血流灌注。

3.2 CTP診斷及鑒別診斷胰腺癌 KANDEL等[18]對30例原發(fā)性胰腺癌進(jìn)行胰腺全器官CTP，發(fā)現(xiàn)胰腺癌組織灌注明顯低于正常胰腺組織，其偽彩圖可直觀顯示灌注差異。程祝忠等[19]分析胰腺癌CTP表現(xiàn)與其生物學(xué)的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)胰腺癌的腫瘤微血管密度、血管內(nèi)皮生長因子與CTP參數(shù)間存在相關(guān)性，表明CTP可反映腫瘤微循環(huán)情況，對診斷胰腺癌有一定臨床價(jià)值。唐宇等[20]對27例胰腺癌和40名健康對照者行CTP，結(jié)果顯示胰腺癌BF和BV[(69±71) ml/(100 ml·min)、(11±4) ml/100 ml]均明顯低于正常對照組[(170±71) ml/(100 ml·min)、(16±4) ml/100 ml]。D′ONOFRIOA等[21]觀察經(jīng)病理證實(shí)的12例低分化及20例高分化胰腺導(dǎo)管腺癌的CTP特征及其與腫瘤病理分級的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)腫瘤平均直徑及BF、TTP差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但腫瘤強(qiáng)化峰值(peak enhancement intensity, PEI)和BV存在明顯差異，PEI及BV臨界值分別取17.8 HU及14.8 ml/100 g時(shí)，鑒別低分化及高分化胰腺導(dǎo)管腺癌的敏感度和特異度分別為65%、92%和80%、75%。

薛華丹等[22]以術(shù)前CTP鑒別診斷胰腺腫瘤，發(fā)現(xiàn)采用最大斜率法和去卷積法2種不同CTP算法所獲數(shù)據(jù)有助于鑒別胰腺癌與正常胰腺組織、胰島細(xì)胞瘤，認(rèn)為胰腺癌低灌注狀態(tài)可能與腫瘤組織引起局部組織纖維化有關(guān)。LU等[23]對15例慢性腫塊型胰腺炎、64例胰腺癌和33名正常對照者行胰腺CTP，發(fā)現(xiàn)胰腺癌的BF[(0.365±0.204) ml/(100 ml·min)]和BV[(0.089±0.042) ml.100 ml]明顯低于慢性腫塊型胰腺炎[(0.820±0.345) ml/(100 ml·min)、(0.191±0.088) ml/100 ml]和對照組[(1.567±0.379) ml/(100 ml·min)、(0.258±0.041) ml/100 ml]，但其TTP和PS明顯高于其余2組，表明采用胰腺CTP定量分析血流灌注信息有助于鑒別診斷。趙明等[24]指出，胰腺癌與正常胰腺的灌注存在明顯差異，而正常胰腺與慢性胰腺炎組織間灌注無明顯差異，CTP對鑒別診斷胰腺癌與慢性胰腺炎有重要意義。馬曉璇等[14，25]觀察自身免疫性胰腺炎(autoimmune pancreatitis, AIP)和胰腺癌的胰腺CTP，結(jié)果顯示AIP的影像學(xué)表現(xiàn)為胰腺局部臘腸樣改變，邊緣呈低密度影，主胰管不規(guī)則擴(kuò)張，增強(qiáng)掃描延遲期病灶均勻強(qiáng)化，與胰腺癌常見的影像學(xué)表現(xiàn)呈較大差異；且AIP[82.6 ml/(min·100 ml)與胰腺癌[69.7 ml/(min·100 ml))的BF存在明顯差異，表明CTP可特征性顯示AIP的灌注特點(diǎn)，為其鑒別診斷2者提供一定的影像依據(jù)。YADAV等[26]提出BF和BV是鑒別診斷胰腺癌和腫塊型胰腺炎最可靠的灌注指標(biāo)，胰腺癌[(16.6±13.1) ml/100 ml/min、(5.0±3.5) ml/100 ml]和腫塊型慢性胰腺[(30.4±8.7) ml/(100 ml·min)、(8.9±3.1) ml/100 ml]的BF和BV均低于正常[(94.1±24.0) ml/(100ml·min)、(36.0±10.7) ml/100 ml]，而胰腺癌降低程度大于腫塊型慢性胰腺炎；分別取19.1 ml/(100 ml·min)和5 ml/100 ml作為BF和BV的截止值，可獲得鑒別診斷胰腺癌和腫塊型慢性胰腺炎的最佳敏感度和特異度。ASLAN等[27]認(rèn)為胰腺癌及腫塊型慢性胰腺炎的BV、BF及PS低于正常胰腺組織，而MTT高于正常胰腺組織，且胰腺癌上述改變更為顯著；獲取病灶灌注參數(shù)值可提高診斷準(zhǔn)確性。

3.3 CTP評價(jià)胰腺癌療效 PARK等[28]以CTP觀察30例胰腺癌接受同步放療和化療前及治療后3個(gè)月和6個(gè)月腫瘤的灌注參數(shù)血漿與血管外空間的容積轉(zhuǎn)移常數(shù)(Ktrans值)和BV值變化，并評估治療效果，結(jié)果顯示首次隨訪治療有效組(n=20)的基線Ktrans值[(50.8±30.5) ml/(100 ml·min)]明顯高于治療無效組[n=10，(19.0±10.8) ml/(100 ml·min))；Ktrans值為31.8 ml/(100 ml·min)時(shí)，鑒別胰腺癌治療有無效果的敏感度為75%，特異度為90%；第2次隨訪結(jié)果與首次相似；且認(rèn)為Ktrans值較高可能意味著進(jìn)入腫瘤的藥物更多，使得療效更明顯，有助于為胰腺癌患者制定個(gè)性化治療方法。

綜上所述，CTP通過評價(jià)胰腺癌血流動(dòng)力學(xué)改變而反映組織微觀病理改變，對診斷、鑒別診斷胰腺癌及評價(jià)療效和預(yù)后等具有重要價(jià)值。