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      運(yùn)用“十味清瘟湯”防治新型冠狀病毒肺炎臨證思路撮要?

      2020-01-15 05:45:19楊賢海付大清陳明達(dá)周勇軍馬小青
      關(guān)鍵詞:疫毒中焦脾胃

      蘇 捷,楊賢海,付大清,陳明達(dá),周勇軍,馬小青

      (湖北省荊門市中醫(yī)醫(yī)院,湖北 荊門 44800)

      自2019年12月以來,湖北省武漢市陸續(xù)出現(xiàn)了新型冠狀病毒感染的肺炎(COVID-19,以下簡(jiǎn)稱新冠肺炎)患者,由于本病主要經(jīng)呼吸道飛沫及接觸傳播,且人群普遍易感[1],目前疫情已迅速蔓延全國。據(jù)湖北省衛(wèi)生健康委官方數(shù)據(jù)顯示,截至2020年2月19日24時(shí),全省累計(jì)報(bào)告新冠肺炎病例62031例,累計(jì)病亡2029例[2],故當(dāng)前湖北地區(qū)的防疫形勢(shì)仍尤嚴(yán)峻。筆者所在荊門市中醫(yī)醫(yī)院是荊門中心城區(qū)4家新冠肺炎定點(diǎn)診療機(jī)構(gòu)之一。早在疫情爆發(fā)伊始,本院立即成立了新冠肺炎防治專家組,并充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色,利用辨證論治優(yōu)勢(shì),分析本病病機(jī)特點(diǎn),結(jié)合荊門地區(qū)地域特色,擬定了預(yù)防新冠肺炎的中藥方劑“十味清瘟湯”。十味清瘟湯藥物組成:防風(fēng)9 g,炒白術(shù)9 g,黃芪15 g,金銀花9 g,貫眾6 g,蘆根20 g,佩蘭9 g,蒼術(shù)6 g,陳皮6 g,大棗3 g。本方在前期防疫工作中發(fā)揮了十分顯著的防治作用,現(xiàn)將其防治新冠肺炎的臨證思路淺述如下。

      1 治未病,益氣固表

      “治未病”一詞始見于《素問·四氣調(diào)神大論篇》:“圣人不治已病治未病,不治已亂治未亂,此之謂也。[3]”張仲景發(fā)揚(yáng)《黃帝內(nèi)經(jīng)》(以下簡(jiǎn)稱《內(nèi)經(jīng)》)奧義,繼承了《內(nèi)經(jīng)》的預(yù)防思想,并予以發(fā)展,將“治未病”思想進(jìn)一步闡發(fā)為“未病防變”“已病防傳”“瘥后防復(fù)”3個(gè)方面[4]。此次發(fā)現(xiàn)的新型冠狀病毒具有強(qiáng)烈的致病性和傳染性,與中醫(yī)病因?qū)W中“癘氣”“疫毒”等相類屬。吳又可《溫疫論》中記載:“瘟疫之為病,非風(fēng)、非寒、非暑、非濕,乃天地間別有一種異氣所感。[5]”故新冠肺炎當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)“瘟疫”病范疇。其發(fā)病急驟,傳染性強(qiáng),《溫疫論》中述及疫病“緩者朝發(fā)夕死,重者頃刻而亡”,足見疫毒致病病情兇險(xiǎn)[4]。因此,中醫(yī)藥在防治新冠肺炎過程中應(yīng)首重“治未病”思想,即未病先防。瘟疫的發(fā)生亦主要關(guān)系到邪正盛衰,正氣不足是疾病發(fā)生的主導(dǎo)因素[4],故臨證意在先于病發(fā)而治療,重視扶助正氣。疫毒多從口鼻而入,也從肌表腠理入侵。肺為嬌臟,清虛嬌嫩,易受邪侵,故預(yù)防疫病當(dāng)先補(bǔ)益肺氣,以防邪氣入肺。肌表衛(wèi)氣具有“溫分肉,肥腠理,司開闔,衛(wèi)外而為固”的作用,故提升衛(wèi)氣亦有增強(qiáng)免疫之功?!兜は姆ā匪d玉屏風(fēng)散本為表虛自汗證候而立,有益氣固表止汗之效。方中重用黃芪補(bǔ)氣以固表,以增衛(wèi)外防御之功;白術(shù)補(bǔ)益脾氣,培土生金,與黃芪相伍則有補(bǔ)肺益氣之用;防風(fēng)走表以祛散外邪。“十味清瘟湯”方藥中即蘊(yùn)含此方,是取其補(bǔ)益肺氣、固表御邪、未病先防之意。誠如《素問·刺法論篇》所云:“正氣存內(nèi),邪不可干。[3]”

      2 解疫毒,清熱潤(rùn)肺

      本次新冠肺炎是蔓延全國的全新疾病,是由β屬冠狀病毒引發(fā)的具有強(qiáng)烈傳染性的肺部炎癥病變[1]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,該病是由疫毒之邪所致,疫毒是有別于外感六淫而具有強(qiáng)烈致病性和傳染性的邪氣,自然環(huán)境急劇變化之時(shí),疫毒易于產(chǎn)生和傳播流行。據(jù)湖北省氣象局官方統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示,己亥年冬季湖北大部分地區(qū)氣溫較常年同期偏高[6]。冬季閉藏,本應(yīng)寒氣當(dāng)令,因氣候反常則多燥熱之氣。另外,國家衛(wèi)生健康委近期不斷修訂并發(fā)布的各版《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》中均指出,發(fā)熱、乏力、干咳等為本病的首發(fā)癥狀[1]。筆者在發(fā)熱門診接診疑似患者及發(fā)病初期患者期間,也有此同樣感悟。中醫(yī)六淫病因?qū)W說認(rèn)為,燥性干澀易傷津液,燥易傷肺,火熱易傷津耗氣,故燥熱之邪侵犯肺衛(wèi),則臨床多表現(xiàn)為口干、咽干、干咳少痰等肺津虧耗征象,以及發(fā)熱、煩渴等火熱癥狀。由此可見,本病疫毒具有燥熱之性,病位主要在肺,病機(jī)以燥熱傷肺為主。法隨證立,《素問·至真要大論篇》中所提出的“燥者濡之”是治療溫燥病的基本原則,即辨治中運(yùn)用甘寒濡潤(rùn)的藥物生津、增液以潤(rùn)燥。正如吳鞠通在《溫病條辨·中焦篇》第三十一條中所言:“溫病燥熱,欲解燥者,先滋其干,不可純用苦寒也,服之反燥甚。[7]”故“十味清瘟湯”中選用蘆根1味,是取其甘寒之性,以發(fā)揮濡潤(rùn)功效;又金銀花清熱解毒,甘寒入肺,功兼清潤(rùn);且貫眾可清瀉肺熱,??艘叨局埃幑餐犊汕宸螡?rùn)燥,以復(fù)肺臟宣發(fā)肅降之職,使氣通津布,水道暢達(dá),燥熱自去。

      3 防傳變,燥濕健脾

      最新《新型冠狀病毒肺炎診療方案》顯示[1],新冠肺炎的疑似患者以及確診初期患者,除發(fā)熱、乏力、干咳外,往往還多兼見腹瀉等胃腸不適癥狀,個(gè)別報(bào)道病例甚至以此癥狀為首發(fā)。究其原因有二,其一,據(jù)湖北省氣象局?jǐn)?shù)據(jù)顯示,今年年初降水異常偏多,尤其以1月份為歷史同期之最[6],故疫病流行期間亦有濕邪為患。濕為陰邪,易傷陽氣,外感濕邪最易困脾,以致脾陽不振,運(yùn)化無權(quán),則脾為潛病之臟。其二,因肺與大腸通過經(jīng)脈的相互絡(luò)屬構(gòu)成表里關(guān)系,生理上相互促進(jìn),病理上相互影響,即肺病可傳胃腸,以致中焦脾胃運(yùn)化失常。正如《溫病條辨·中焦篇》所說:“上焦病不治,則傳中焦,胃與脾也。[7]”《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》:“上工治未病,何也?師曰:夫治未病者,見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾。四季脾旺不受邪。[8]”即是張仲景對(duì)于“已病防傳”的精要論述,并以此指導(dǎo)其理法方藥各個(gè)階段。此外,清·葉天士《溫?zé)嵴摗分幸灿小皠?wù)在先安未受邪之地,恐其陷入易易耳”[9]的論述,均說明“已病防傳”在疾病辨治中的重要性。因此防治疫病應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)防疾病傳變,截?cái)嗖〕獭4诵鹿诜窝撞∥辉诜?,病機(jī)雖以燥熱傷津?yàn)橹?,但也兼水濕困脾。因此治療上除了清肺?rùn)燥外,當(dāng)配合燥濕健脾之法。葉天士對(duì)此指出以燥熱邪氣為主,又兼夾濕邪的治法,即除辛涼清熱外,“夾濕,加蘆根、滑石之流”[9]。此處雖提出甘淡滲濕之法,但依其法則結(jié)合本病臨床推而廣之,初期表證階段亦可加入宣表化濕、健脾燥濕之品。故“十味清瘟湯”配伍蘆根、佩蘭、蒼術(shù),功兼滲濕、燥濕,以復(fù)脾臟運(yùn)化之職,使脾氣健運(yùn),防治疫毒傳至中焦。

      4 保胃氣,扶正祛邪

      胃氣是人體的生命之本,即人身之正氣,亦指脾胃運(yùn)化水谷、受納腐熟等功能,包括脾胃氣機(jī)的升降運(yùn)動(dòng)。脾胃納運(yùn)相濟(jì),燥濕相倚,功能正常,則水谷精微得以化生,才可濡潤(rùn)五臟六腑、滋養(yǎng)四肢百骸,以維持正常的生理活動(dòng)??梢?,五臟六腑生理功能的正常與否皆與胃氣密切相關(guān),胃氣的有無直接關(guān)系到邪正盛衰,對(duì)疾病的預(yù)后有著決定性作用。胃氣受損則百病叢生[10]。中醫(yī)學(xué)“保胃氣”的思想,源于《內(nèi)經(jīng)》?!鹅`樞·五味》記載:“水谷皆入于胃,五臟六腑,皆稟氣于胃。[3]”《素問·玉機(jī)真臟論篇》:“五藏者,皆稟氣于胃,胃者,五藏之本也。[3]”《傷寒論》繼承和發(fā)揚(yáng)了其“保胃氣”的學(xué)術(shù)思想,著眼于“治病必求其本”的理念,調(diào)理陰陽、抗病祛邪,將“保胃氣”的思想貫穿于《傷寒論》的始終[10]。故仲景所立經(jīng)方多用人參、生(干)姜、炙甘草、大棗等補(bǔ)益脾胃之品,論中經(jīng)方幾乎皆蘊(yùn)意其養(yǎng)胃護(hù)中之法。清·汪昂《本草備要》中記載大棗“甘、溫,脾經(jīng)血分藥,補(bǔ)中益氣,滋脾土……傷寒及補(bǔ)劑加用之,以發(fā)脾胃升騰之氣。[11]”因此,“十味清瘟湯”中佐用大棗以補(bǔ)中益氣,再兼用陳皮以調(diào)理中焦之氣,以合胃腑通降之性。本方將《傷寒論》所蘊(yùn)含之“保胃氣”思想貫徹到疫病辨治當(dāng)中,亦體現(xiàn)了張仲景保胃氣、扶正祛邪的思想。

      5 討論

      綜上所述,此次新冠肺炎屬于中醫(yī)學(xué)“瘟疫”范疇,病因?yàn)椤耙叨尽敝?,以燥、熱、毒兼濕為其病機(jī)特點(diǎn),疑似病例及發(fā)病初期的大致病機(jī)為燥熱傷肺兼濕困于脾。因此,荊門市中醫(yī)醫(yī)院專家組根據(jù)本病的病因病機(jī)特點(diǎn),“觀其脈證,知犯何逆”,擬定了具有良好預(yù)防效果的“十味清瘟湯?!北痉郊挝床 ⒔庖叨?、防傳變、保胃氣四法于一體,熔傷寒治法與溫病治則于一爐,可奏益氣固表、清瀉肺熱、燥濕健脾、扶正祛邪之功。本方在荊門地區(qū)疫情前期發(fā)揮了重要的預(yù)防作用和部分治療作用。同時(shí),我院千余名醫(yī)護(hù)人員也最早服用了“十味清瘟湯”,目前尚無一線醫(yī)護(hù)人員感染報(bào)告,并已向全市范圍推廣。面對(duì)目前全省乃至全國醫(yī)護(hù)人員感染率上升的趨勢(shì),本方確有良好的防治作用,尤其對(duì)于疑似患者和確診初期患者具有一定的推廣價(jià)值。

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