洪盛威，邱璽瑞，尹澤浩，湯文通，李崇超

(1. 南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，南京 210023； 2. 南京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)藥文獻研究所，南京 210023)

今之醫(yī)家引述“厚樸七物湯”多以《金匱要略》所言為宗，以“表里雙解”為其方義主證，然經(jīng)諸學(xué)者歷年細究考辨，此方主證、主病、方義等實有極大爭議，故概述其理論研究如下，兼以實驗探究及臨床驗案之概覽，以期啟迪后人，為此方今后研究及應(yīng)用提供思路。

1 基本理論

1.1 主證錯簡

《金匱要略》中厚樸七物湯之主證為“病腹?jié)M，發(fā)熱十日，脈浮而數(shù)，飲食如故”，然據(jù)當今諸多學(xué)者考辨，認為《金匱要略》中關(guān)于厚樸七物湯條文的記載當為錯簡，其主證應(yīng)為“腹氣滿”或 “腹?jié)M氣脹?！卑絒1]認為，《金匱要略》所言厚樸七物湯之主證實為厚樸三物湯所主，因為《金匱要略》之文乃林億于神宗熙寧年間與高保衡、孫兆等人所校注，而宋前古籍如西晉·王叔和之《脈經(jīng)》、李唐、孫思邈之《千金要方》《千金翼方》皆直接或間接地提出“病腹?jié)M”為厚樸三物湯之主證。除此之外，成書于日本永觀二年(北宋太平興國七年)的《醫(yī)心方》與上述古籍觀點相同，所引書籍成書年代皆早于《金匱要略》校注本，故作此結(jié)論。徐衎[2]對于此證也有相應(yīng)論述，不僅指出厚樸七物湯與厚樸三物湯證之錯簡，且已探求其多方面的病機，提出厚樸七物湯可用于里寒挾實之腹痛脹滿，厚樸三物湯可用于濕熱互結(jié)之腹?jié)M發(fā)熱。

1.2 條文釋義

若暫不細究其主證錯簡之論，但推敲此文：“病腹?jié)M，發(fā)熱十日，脈浮而數(shù)，飲食如故”，區(qū)區(qū)15字條文卻句句存在爭議。

1.2.1 “病腹?jié)M，發(fā)熱十日” 趙中華[3]以此為倒文手法。腹?jié)M為厚樸七物湯之主證，有意前置，旨在引起讀者注意。正常語序應(yīng)為“發(fā)熱十日，但見腹?jié)M”，這與袁世華[4]等觀點一致。但張良[5]認為，“病腹?jié)M，發(fā)熱十日”并非倒裝句。該句與后句“脈浮而數(shù)”暗含相同的病機。陰愛輝，周振理[6]雖未明確提及語序之別，但結(jié)論與趙中華[3]、袁世華[4]等類似，主張厚樸七物湯證始于表寒，表證未罷而化為里熱，且里證重于表證。

1.2.2 “脈浮而數(shù)” 對于此點的爭論，主要是圍繞“浮脈”是否“僅主表證”展開的。袁世華[4]認為浮為表邪未罷；王宏偉、許鑫梅[7]則根據(jù)《金匱要略直解》所云，認為浮則為風，風為表邪，浮主表證這一說法也被歷來諸多學(xué)者所推崇。但近代學(xué)者包伯航[1]對此提出異議，強調(diào)浮數(shù)之脈非表證所獨有，里證實證亦可見之，這與陳國權(quán)[8]、張良[5]等觀點相同；且張良進一步提出，“脈浮”一詞于《金匱要略》中比比皆是，絕非僅言表證，所指亦有里虛等證。對于此點李宇銘[9]所言更為具體，但與張良的觀點略有不同。他認為脈浮數(shù)不一定主表證，也可能因熱在氣血、搏結(jié)成瘀所致。

1.2.3 “飲食如故” 王昌儒[10]、連建偉[11]主張，飲食如故表明胃氣尚未大傷，此為攻下之法提供了前提；李宇銘[9]、袁世華[4]則從病位角度給出了解釋，分別認為“若腸腑中有燥屎阻滯，應(yīng)不能食，飲食如故則提示病不在腸腑”“病變重點在腸，胃氣尚未大傷，故飲食如故”；王宏偉[12]、萬蘭清[13]從病邪寒熱屬性角度給出解釋，主張“熱則消谷，故飲食如故”“風為陽邪殺谷，因此飲食如故?！币陨厢t(yī)家均是從不同角度分析了“飲食正?！钡脑颍贿^陳國權(quán)[8]則提出“如故”指“跟過去或往常一樣”，“飲食如故”并非“飲食正常?！苯Y(jié)合臨床現(xiàn)象，此說法亦有很高的參考價值。

1.3 主病探討

歷代醫(yī)家大多認為厚樸七物湯為表里雙解劑，用以治療“表邪入里而甚于里，積滯之邪壅滯腸道之腹痛”[14]，但對于“積滯之邪”之寒熱屬性說法不一，其中主瘀熱者占多數(shù)。王興華[15]等認為，厚樸七物湯用于表邪未解而里漸成實之證，說明病邪由表及里的傳變途徑；王付[16]從病邪的虛實屬性入手，認為厚樸七物湯用于陽明熱結(jié)夾營衛(wèi)虛弱證；王昌儒[10]認為，厚樸七物湯主治太陽表邪未解，陽明熱結(jié)之表里同病，重在強調(diào)厚樸七物湯表里雙解的性質(zhì)。此三家觀點各有側(cè)重，綜合觀之則可得全貌。黎木國[17]在此基礎(chǔ)上進一步指出，厚樸七物湯證屬腹?jié)M之表寒里熱(其方兼治滯下)，明確說明寒熱之邪的表里分異。汪存仁[18]的觀點則恰好與其相反，他認為此方滌腹?jié)M而除表熱。雖諸醫(yī)家闡釋各異，但復(fù)歸現(xiàn)實臨床，凡腸胃實熱、滯而不通者，用之皆效[19]。

厚樸七物湯為表里雙解劑似乎已成定論，但近年來許多學(xué)者對此提出了異議。張良[5]認為，厚樸七物湯是一張溫通妙方，此方主證應(yīng)為寒凝氣郁之證，這與包伯航[1]的觀點一致，且現(xiàn)代醫(yī)療工作者在運用此方時，也多取其溫中下氣、攻逐積冷之效。這實際上也間接證明了厚樸七物湯所主無表證，方中辛溫之藥意在“溫中”而非“解表”。

1.4 關(guān)于母方

厚樸七物湯所主是否有表證，還可從其母方探究。各家觀點雖有所不同，但大致可分為兩類：王宏偉[7]等解釋此方為桂枝湯去芍藥合厚樸三物湯，方中以桂枝去芍藥湯祛風寒于表，從而反證其必有表證，此觀點為主流看法；趙彬[20]、王幫眾[21]等認為此方由小承氣湯合桂枝去芍藥湯而成，同樣取桂枝湯解表和營衛(wèi)之功效；王付[16]提出此方由大承氣湯去芒硝加桂枝、生姜、大棗、甘草而成，后4味藥功在解肌調(diào)衛(wèi)。

李宇銘[9]則認為，厚樸七物湯亦屬厚樸生姜半夏甘草人參湯的化裁，厚樸和生姜配伍的用意在于行氣溫胃散寒。此觀點間接否定了厚樸七物湯有“解表”之用，故單獨列出。

1.5 方義及主證

厚樸七物湯組成：厚樸半斤(24 g)，甘草三兩(9 g)，大黃三兩(9 g)，大棗10枚，枳實5枚(5 g)，桂枝二兩(6 g)，生姜五兩(15 g)。方中厚樸為君，善消脹滿[20]，大黃推陳致新以去腸胃之實[2]，枳實苦辛微寒、破氣消痞[5]，桂枝辛散溫通、通陽化氣[8]，生姜伍桂枝辛溫散寒，甘草、大棗和中氣而調(diào)諸藥[11]。

厚樸七物湯的方義尚存爭議。本文基于厚樸七物湯的主證，將諸醫(yī)家對其方義的認識劃分為兩類：即“表虛里實證”和“脾虛氣滯證?！币苑街泄鹬θド炙帨珵槔鲝埡駱闫呶餃鳛椤氨硖摾飳嵶C”的學(xué)者認為，甘草、生姜、大棗伍桂枝意在解肌調(diào)衛(wèi)。但反對者則言桂、姜、草、棗并非針對表虛營衛(wèi)不和而設(shè)[5]，而是意在溫中下氣，攻逐積冷。值得一提的是，實驗研究證明，桂枝去芍藥湯能增強厚樸三物湯對小鼠的腸推進作用[10]?？梢姽鹬细?、姜、棗并非僅作為解表劑出現(xiàn)，確有“溫里之效。”藥味稍減，功效迥異，經(jīng)方之難與精大抵如此。

2 實驗研究

2.1 藥理研究

王昌儒[10]采用藥理學(xué)方法，結(jié)合中藥方劑的配伍理論對厚樸七物湯及其母方厚樸三物湯與桂枝去芍藥湯進行實驗研究，通過研究厚樸七物湯對小鼠腸推進、胃排空作用及對大鼠胃分泌等影響，得出桂枝去芍藥湯加強了厚樸三物湯的腸推進作用而減輕其對腸胃黏膜的損害，且“先合后煎”的效果要明顯優(yōu)于“先煎后合。”

2.2 提取工藝

張文娓[22]等采用正交試驗法設(shè)計水提取工藝，以期對目前臨床多用較落后的湯劑劑型進行改良，得出厚樸七物湯最佳提取工藝為回流提取3次，第1次加水10倍量提取1.5 h，第2次加水8倍量提取1.0 h，第3次加水6倍量提取0.5 h。

近年來的研究雖在厚樸七物湯的藥理作用、提取工藝方面有所進展，但可參考文獻仍太少且連續(xù)性差，物質(zhì)基礎(chǔ)及作用機制尚不明晰，無論是廣度還是深度都難以詮釋這一經(jīng)方的價值，有待進一步發(fā)掘。

3 臨床應(yīng)用

3.1 消化系統(tǒng)疾病

因有關(guān)消化系統(tǒng)的臨床驗案較多，現(xiàn)就兩大類進行介紹。第一類為現(xiàn)代統(tǒng)計醫(yī)學(xué)案例。如李孔就[23]等用厚樸七物湯治療功能性消化不良62例，治療組顯效51例，好轉(zhuǎn)率8例，無效3例，與對照組(口服嗎丁琳)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但副作用小，值得借鑒。王學(xué)勤[24]用厚樸七物湯加減治療胃反流性食管炎60例，治愈17例，顯效21例，有效15例，無效7例，總有效率88.3%，與西藥對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義且療效顯著。劉亞輝[25]用厚樸七物湯聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療急性胰腺炎36例，治愈22例，顯效9例，有效3例，無效2例，總有效率94．4%，明顯優(yōu)于對照組75.0%的治愈率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。李廣林[26]以厚樸七物湯加味治療62例以腹痛、腹脹、嘔吐、停止排氣排便為主要癥狀的腹部術(shù)后早期炎癥性腸梗阻，治愈51例，顯效8例，有效3例，總有效率96. 88%，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

第二類為個案或諸醫(yī)家經(jīng)驗之談。在治療腹?jié)M、腹脹方面，余祥貴[27]運用厚樸七物湯加減，治療證屬寒邪內(nèi)阻、氣滯食積的脘腹脹滿疼痛。汪存仁[18]以厚樸七物湯治愈營衛(wèi)失調(diào)挾里實熱1例。張燕[28]運用厚樸七物湯加味治療腹?jié)M而吐(西醫(yī)診斷胃扭轉(zhuǎn))1例。邵生寬、張潔[29]以厚樸七物湯治療腹脹如臌而飲食如故1例。岳仁宋[30]以厚樸七物湯治療頑固性腹脹、飲食如故(西醫(yī)診斷神經(jīng)官能癥)1例。在其他類型疾病的應(yīng)用中，袁紅霞[31]常將厚樸七物湯用于因外感表邪、內(nèi)傷飲食引起的小兒外感發(fā)熱，收效甚佳。陳春發(fā)[32]用厚樸七物湯合附子粳米湯加減治療闌尾炎術(shù)后黏連性腸梗阻。孫立君[33]運用厚樸七物湯合增液湯治療大便秘結(jié)2例。劉俊士[34]用厚樸七物湯治療小腸遠端單純性腸梗阻1例。

以上所列舉的病案，其中具體疾病雖在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中屬于不同病種，然而從臨床癥狀來看，都有腹痛、腹脹、嘔吐、不排氣等癥狀，符合厚樸七物湯之“腹氣滿”或“腹?jié)M氣脹”等方證。從六經(jīng)辨證的角度看，為表里氣機不暢，人體中氣的升降出入運動受阻，因此以厚樸七物湯順承氣機則諸癥得除。

3.2 呼吸系統(tǒng)疾病

魏鵬草、苗青[35]用厚樸七物湯加減治療證屬風寒閉肺、陽明內(nèi)實的哮證(西醫(yī)診斷支氣管哮喘)，辨證時考慮肺與大腸相表里，胃氣上逆則肺氣不得肅降；肺氣不宣，遇冷加重宜辛溫解表，故以厚樸七物湯治之，意在調(diào)暢氣機。此案為控制急性支氣管哮喘提供了新的思路。

3.3 泌尿系統(tǒng)疾病

陳義正[36]以五子衍宗丸合厚樸七物湯加味，治療腎氣虛衰、肺氣不足、膀朧氣化失常所致的老年性窿閉(西醫(yī)診斷急性前列腺肥大)，方內(nèi)五子衍宗丸添精補髓益腎，沙參補氣，厚樸七物清下熱結(jié)，調(diào)和營衛(wèi)，交通內(nèi)外?；颊叻幍?天后即解大便，繼進2劑病即痊愈，再未復(fù)發(fā)。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》有言：“思則氣結(jié)。”現(xiàn)代人普遍精神壓力大，平日接受的信息量大，腦力勞動多；外加飲食不規(guī)律，加重了胃腸道的負擔，易造成腸道氣機紊亂，而厚樸七物湯可順承氣機，故而臨床應(yīng)用中此方應(yīng)用范圍可能會更加廣泛，值得廣大醫(yī)療工作者借鑒。

4 結(jié)語

厚樸七物湯經(jīng)過千余年歷代醫(yī)家的研究和應(yīng)用，一直以來形成了其主證為“表里雙解”的觀點，然而經(jīng)近代諸多學(xué)者考究，于此方理論方面形成了較大爭議，筆者已將學(xué)者們的不同見解于上文概述。不過筆者認為，對此方的研究不應(yīng)只局限于理論推導(dǎo)，而應(yīng)密切結(jié)合臨床，同時結(jié)合張仲景原著及歷代醫(yī)家論述加以探究。在實驗研究方面，筆者注意到，人們對厚樸七物湯的提取、組方研究雖已初具成效，但對其作用機理尚不明確，有待進一步研究。而臨床驗案方面，此方的應(yīng)用范圍隨著諸醫(yī)家的不斷實踐而逐步擴大，形成了許多可供后人參考的經(jīng)典醫(yī)案，但解密經(jīng)方之路仍任重而道遠。