李祥子

(皖南醫(yī)學(xué)院科研處，安徽 蕪湖 241002)

作為安徽省政府與馬里蘭大學(xué)的首個(gè)友好合作項(xiàng)目，筆者在學(xué)校的資助下，到美國(guó)馬里蘭大學(xué)進(jìn)行了學(xué)習(xí)和交流，實(shí)地考察了馬里蘭大學(xué)帕克分校、巴爾的摩分校、霍華德社區(qū)醫(yī)院以及美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院等，對(duì)馬里蘭大學(xué)的高等醫(yī)學(xué)教育和醫(yī)療體系進(jìn)行了深入調(diào)研，現(xiàn)將個(gè)人體會(huì)與各位同仁共享。

一、美國(guó)醫(yī)學(xué)教育體系和醫(yī)療系統(tǒng)的現(xiàn)狀

(一)規(guī)范醫(yī)師的系統(tǒng)化培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)終身學(xué)習(xí)嚴(yán)控質(zhì)量。

美國(guó)的高等醫(yī)學(xué)教育體系非常健全，?？漆t(yī)生依次要經(jīng)歷大學(xué)本科學(xué)習(xí)、醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)、住院醫(yī)師培訓(xùn)以及?？漆t(yī)師培訓(xùn)，共需約14年的系統(tǒng)專業(yè)培養(yǎng)，其中?？婆嘤?xùn)的年限根據(jù)不同專業(yè)可為2-7年，如普通內(nèi)科為3年，心臟科及重癥科為6年。每個(gè)階段都要經(jīng)歷嚴(yán)格的入學(xué)考試和評(píng)估。此外，美國(guó)的醫(yī)學(xué)教育注重終身學(xué)習(xí)和評(píng)估，專科醫(yī)生每隔10年都要進(jìn)行一次資格證書考試，家庭醫(yī)生在獲得執(zhí)業(yè)資格后每6年也要參加資格再認(rèn)證考試。

(二)注重醫(yī)教研用協(xié)同發(fā)展，驅(qū)動(dòng)管理教學(xué)雙重創(chuàng)新。

馬里蘭大學(xué)系統(tǒng)包括12個(gè)相對(duì)獨(dú)立的大學(xué)及研究中心，其中馬里蘭大學(xué)巴爾的摩醫(yī)學(xué)院的組織架構(gòu)非常齊全，擁有25個(gè)教學(xué)單位和19個(gè)科研機(jī)構(gòu)(見圖1)，擁有全職、兼職、助手、行政管理及博士后共計(jì)7300余人(見圖2)。巴爾的摩醫(yī)學(xué)院與馬里蘭大學(xué)醫(yī)學(xué)中心、巴爾的摩退伍軍人事務(wù)醫(yī)療中心等共同承擔(dān)了馬里蘭州一半以上的醫(yī)師培訓(xùn)，并可為400個(gè)組織團(tuán)體提供醫(yī)療服務(wù)。馬里蘭大學(xué)采取學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)、教授議會(huì)、員工議會(huì)及學(xué)生團(tuán)體進(jìn)行聯(lián)合決策、共同治理，不僅可保證教職員工參與有關(guān)機(jī)構(gòu)運(yùn)作的重大決策，而且能維護(hù)教學(xué)的學(xué)術(shù)自由。在教學(xué)改革方面，鼓勵(lì)學(xué)生課下自學(xué)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，課上進(jìn)行臨床案例分析與診斷，引導(dǎo)學(xué)生給出合理的治療方案，注重學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)。同時(shí)積極開展臨床醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)，利用固定式標(biāo)準(zhǔn)救護(hù)車讓學(xué)生學(xué)習(xí)和體驗(yàn)急救技能，通過各類智能標(biāo)準(zhǔn)化病人，讓學(xué)生模擬教學(xué)查房、輸液、心腹復(fù)蘇及心臟插管檢查等臨床操作。

(三)全面建立分級(jí)診療體系，合理配置醫(yī)療系統(tǒng)資源。

馬里蘭大學(xué)醫(yī)療系統(tǒng)共有14家醫(yī)院或醫(yī)療中心，約2430張病床，每年約有12.5萬住院病人。美國(guó)醫(yī)療系統(tǒng)由醫(yī)院、衛(wèi)生技術(shù)人員、藥品及醫(yī)療保險(xiǎn)四部分組成，病人診療實(shí)行家庭醫(yī)生、?？漆t(yī)生和醫(yī)院的三級(jí)診療制度。家庭醫(yī)生擁有自己的診所和必要的醫(yī)療設(shè)備，對(duì)病人進(jìn)行首診、實(shí)施手術(shù)、聯(lián)系藥房為病人開藥，治療不了的病人再轉(zhuǎn)診到?？漆t(yī)生。醫(yī)院是美國(guó)醫(yī)療的最后一站，主要接納家庭醫(yī)生和?？漆t(yī)生無法解決的重癥轉(zhuǎn)診病人。由于住院費(fèi)用由保險(xiǎn)公司承擔(dān)，限制了病人的住院時(shí)間，平均5-7天。這種模式可提高醫(yī)院病床的流動(dòng)性，并讓醫(yī)生有更多的時(shí)間從事教學(xué)和科研。

美國(guó)的醫(yī)療資源配置合理，社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療資源也可滿足美國(guó)居民的繼續(xù)教育和日常診療。社區(qū)醫(yī)院一般都采用小班式課堂和復(fù)式學(xué)位，具有經(jīng)濟(jì)、合理、靈活、高效的特點(diǎn)，可為學(xué)員頒發(fā)證書、提供學(xué)分轉(zhuǎn)換，讓學(xué)生有機(jī)會(huì)到四年制大學(xué)學(xué)習(xí)。例如，霍華德社區(qū)醫(yī)院就擁有彩超儀、X光儀、心電圖儀、牙椅、人體脂肪測(cè)定儀以及人體功能康復(fù)設(shè)備等。已與6-7個(gè)國(guó)家合作開展了海外留學(xué)項(xiàng)目、多語種全球領(lǐng)域項(xiàng)目、合作網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)項(xiàng)目以及教職員工提高項(xiàng)目。每年超過3000名學(xué)生，可實(shí)現(xiàn)課堂、實(shí)驗(yàn)室、治病場(chǎng)所的三位一體教學(xué)。

二、我國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育的思考

(一)科學(xué)設(shè)置醫(yī)學(xué)課程，突出實(shí)踐能力的培養(yǎng)。

在專業(yè)課程設(shè)置方面應(yīng)逐步突出精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)、轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)及智能醫(yī)學(xué)等新方向。突破傳統(tǒng)的學(xué)科體系，多途徑優(yōu)化醫(yī)學(xué)課程設(shè)置：(1)對(duì)師生、病人、用人單位進(jìn)行多方面調(diào)研，適當(dāng)弱化一些基礎(chǔ)性、常識(shí)性課程，強(qiáng)化臨床應(yīng)用性、實(shí)踐性課程。(2)融合相近課程，減少課堂講授性課程，適當(dāng)減輕學(xué)生課堂負(fù)擔(dān)。(3)豐富教學(xué)資源，創(chuàng)建醫(yī)學(xué)大數(shù)據(jù)，增加自學(xué)課程。

圖1 馬里蘭大學(xué)巴爾的摩醫(yī)學(xué)院組織機(jī)構(gòu)圖

圖2 馬里蘭大學(xué)巴爾的摩醫(yī)學(xué)院工作人員(左)及學(xué)生(右)的人數(shù)分布圖

(二)大力推進(jìn)醫(yī)學(xué)教學(xué)改革，突出學(xué)生的主體地位。

加大教學(xué)改革勢(shì)在必行：(1)豐富學(xué)校圖書資源，為學(xué)生自學(xué)創(chuàng)造條件，提高學(xué)生的主體地位。(2)利用精品課程、網(wǎng)絡(luò)慕課、虛擬仿真實(shí)驗(yàn)等積極拓展第二課堂。(3)建立全校性、區(qū)域性甚至全國(guó)性的醫(yī)學(xué)聯(lián)盟，對(duì)一些基礎(chǔ)性、認(rèn)知性課程進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)聯(lián)考和成績(jī)互認(rèn)。(4)讓學(xué)生提前到醫(yī)院參與門診導(dǎo)醫(yī)及觀摩醫(yī)患溝通等，培養(yǎng)其醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)。(5)優(yōu)化高校教師能力發(fā)展中心的功能，加強(qiáng)師資的國(guó)內(nèi)外培訓(xùn)，促進(jìn)教學(xué)創(chuàng)新。

(三)逐步規(guī)范醫(yī)學(xué)考試考核，加強(qiáng)教學(xué)過程性評(píng)價(jià)。

進(jìn)行以下思考：(1)根據(jù)市場(chǎng)需求，適度調(diào)控醫(yī)學(xué)生招生規(guī)模。(2)繼續(xù)優(yōu)化“5+3”為主體的臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系，促進(jìn)課堂教學(xué)、臨床實(shí)習(xí)、規(guī)范化培訓(xùn)及執(zhí)業(yè)資格認(rèn)定的深度融合。(3)規(guī)范各類各級(jí)考試考核，嚴(yán)格把控醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)質(zhì)量。(4)加大對(duì)學(xué)生學(xué)業(yè)的過程性評(píng)價(jià)，通過設(shè)置網(wǎng)絡(luò)輔導(dǎo)教學(xué)和在線考試等方式提高學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性[1]。

(四)繼續(xù)強(qiáng)化全科醫(yī)生培養(yǎng)，推行醫(yī)生的終身教育。

高等醫(yī)學(xué)院校及附屬醫(yī)院可通過加大全科醫(yī)生培養(yǎng)、出臺(tái)臨床醫(yī)生對(duì)口幫扶政策等方式，擴(kuò)大對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)院的師資儲(chǔ)備。通過校地合作、校地共建、困難幫扶以及醫(yī)學(xué)資質(zhì)認(rèn)證等途徑推進(jìn)醫(yī)生終身教育和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)[2]，以便社區(qū)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院更好地發(fā)揮控病、防病、治病、保健的功能。

(五)逐步擴(kuò)大對(duì)外合作辦學(xué)，增強(qiáng)醫(yī)學(xué)生專業(yè)視野。

我國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育也應(yīng)通過“引進(jìn)來”和“送出去”的方式開放辦學(xué)，加強(qiáng)學(xué)生的對(duì)外培訓(xùn)和交流，推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育的全球化和國(guó)際化。

(六)建立和健全醫(yī)學(xué)大數(shù)據(jù)，助推醫(yī)教研深度融合。

高等醫(yī)學(xué)教育應(yīng)建立案例數(shù)據(jù)庫、專病數(shù)據(jù)庫、樣本數(shù)據(jù)庫等，以科研實(shí)驗(yàn)室為基礎(chǔ)，打造特色研究機(jī)構(gòu)，提升教學(xué)科研水平。通過大數(shù)據(jù)加強(qiáng)對(duì)居民的身體狀況監(jiān)測(cè)、疾病預(yù)防和健康趨勢(shì)分析，利用“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”[3]為醫(yī)療改革注入新動(dòng)力，不斷提高人民群眾的獲得感，推進(jìn)全健康產(chǎn)業(yè)鏈的發(fā)展。