鄭秀霞，陳禧，葉長壽，林應華

(福建醫(yī)科大學附屬寧德市醫(yī)院 中醫(yī)科，福建 寧德 352100)

骨質疏松(osteoporosis，OP)是一種以低骨量和骨組織微結構破壞為特征，導致骨質脆性增加和易于骨折的全身性骨代謝疾病[1]，它分為原發(fā)性骨質疏松和繼發(fā)性骨質疏松兩大類，在原發(fā)性骨質疏松中，又分為老年性骨質疏松癥、絕經(jīng)后骨質疏松癥和特發(fā)性骨質疏松癥。骨質疏松癥在女性中較男性更為多見，為男性的3倍，主要與絕經(jīng)后和骨密度相關的雌激素水平下降有關[2]。另外，女性壽命比男性更長，現(xiàn)代女性超過1/3的壽命是在絕經(jīng)后度過的，這使得女性要經(jīng)歷更長的骨量減少期。絕經(jīng)后骨質疏松癥最常見的癥狀是疼痛，以腰背痛最為多見，其次是身長縮短、駝背，嚴重者可見骨折，甚至誘發(fā)死亡[3]。據(jù)WHO 有關統(tǒng)計資料顯示，近年來骨質疏松的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，估計到2050年全球因骨質疏松誘發(fā)的髖骨骨折女性患者將增加240%[4]，這給社會和家庭造成嚴重的醫(yī)療負擔和經(jīng)濟負擔。現(xiàn)階段對骨質疏松的藥物治療主要是鈣劑、維生素D和骨吸收抑制藥(包括雌激素、選擇性雌激素受體調節(jié)劑、雙膦酸鹽等)等三大類藥。但長期使用激素替代療法會增加患乳腺癌、冠心病等疾病的概率[5]。因此，利用中藥及中藥復方制劑及中醫(yī)綜合療法防治骨質疏松癥已經(jīng)成為近幾年中醫(yī)藥界研究的熱點。

筆者在臨床中應用自擬補腎養(yǎng)血活血鎮(zhèn)痛方內服加熏蒸配合腰背肌功能鍛煉治療絕經(jīng)后骨質疏松癥患者腰背部疼痛療效較好，現(xiàn)總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有病例均選自2017年6月1日-2018年12月31日期間住我科診療的老年女性患者，根據(jù)進入研究的先后順序，按隨機數(shù)字表法隨機分為A組和B組，兩組均30例，A組在常規(guī)治療的基礎上加用自擬補腎養(yǎng)血活血鎮(zhèn)痛湯內服加熏蒸治療并配合腰背肌功能鍛煉，B組只采用常規(guī)治療方法。絕經(jīng)年齡方面比較，A組年齡(60±10.6)歲，B組年齡(58±11.3)歲，兩組絕經(jīng)年齡比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。脊柱骨折類型按新鮮骨折、陳舊骨折、無骨折來比較，A組分別為6例、13例、11例；B組分別為8例、12例、10例，兩組脊柱骨折類型比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。骨折節(jié)段方面比較，A組單節(jié)段10例，兩個節(jié)段5例，兩個節(jié)段以上4例；B組單節(jié)段12例，兩個節(jié)段4例，兩個節(jié)段以上4例，兩組骨折節(jié)段方面比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

參照《中華醫(yī)學會骨質疏松癥和骨礦鹽疾病分冊》[6]：①絕經(jīng)女性，輕微外傷或無明顯外傷史；近來無糖皮質激素、抗癲癇藥物、促性腺激素釋放激素類似物、質子泵抑制劑和過量甲狀腺激素等影響骨密度藥物服藥史；②實驗室檢查：血、尿常規(guī)，肝腎功能、血糖、鈣、磷、堿性磷酸酶、血沉、蛋白電泳、性激素和甲狀旁腺激素等以排除風濕免疫性疾病、代謝性疾病、血液系統(tǒng)疾病等引起的繼發(fā)性骨質疏松；③影像學檢查：腰椎正側位片及腰椎CT 或MRI 做出鑒別診斷，若有骨折，需排除骨腫瘤及其他骨病導致的病理性骨折；④骨密度檢查：應用DXA(雙能X )檢測，T值≤-2.5為骨質疏松。

1.3 納入與排除標準

1.3.1 納入標準 ①符合絕經(jīng)后骨質疏松癥診斷；②有腰背部疼痛，合并或不合并脊柱骨折；③自愿應用中藥內服加熏蒸治療腰背部疼痛；④能配合完成熏蒸治療及腰背肌功能鍛煉。

1.3.2 排除標準 ①不符合納入標準的患者；②有嚴重皮膚疾病不適宜應用熏蒸治療的患者；③精神異常、有嚴重的心衰、氣喘、骨折疼痛劇烈及其他無法配合熏蒸治療及腰背肌功能鍛煉的患者；④拒絕服用中藥的患者；⑤中途退出者。

1.4 治療方法

1.4.1 常規(guī)治療方法 碳酸鈣D3片，1片，1次/日，惠氏制藥有限公司生產(chǎn)。阿法骨化醇軟膠囊，0.5 μg，1次/日，以色列梯瓦制藥工業(yè)有限公司生產(chǎn)。鮭魚降鈣素注射液，50 IU，肌肉注射，1次/日，瑞士諾華制藥有限公司生產(chǎn)。

1.4.2 A組治療方法 在常規(guī)治療的基礎上加用自擬補腎養(yǎng)血活血鎮(zhèn)痛湯內服加熏蒸并配合腰背肌功能鍛煉治療。補腎養(yǎng)血活血鎮(zhèn)痛湯藥物組成：內服基本方：熟地20 g，當歸20 g，川芎9 g，白芍9 g，枸杞15 g，菟絲子12 g，女貞子15 g，巴戟天10 g，骨碎補9 g，續(xù)斷9 g，杜仲12 g，桑寄生15 g，牛膝10 g，丹參15 g，三七4.5 g，炙甘草6 g。夾寒加附子10 g，桂枝10 g；夾濕加獨活10 g，木瓜15 g，五加皮15 g，威靈仙15 g；腎陰虛加龜板15 g，去熟地改用生地20 g；腎陽虛加淫羊藿15 g，肉蓯蓉15 g。外洗方：制乳香、制沒藥各15 g，桂枝15 g，白芷15 g，川芎15 g，雞矢藤20 g，忍冬藤30 g，海風藤30 g。痛甚在外洗方中加制川烏15 g，制草烏15 g，紅花5 g，大血藤20 g。以上內服藥、外洗藥均由寧德市醫(yī)院中藥房提供中藥飲片，并由中藥房統(tǒng)一代煎，一貼兩包，1包/次，2次/日，內服及熏蒸治療。熏蒸機型號為HB-1000型，廠家為蘇州好博醫(yī)療器械有限公司，產(chǎn)品標準號為YZB/蘇0246-2011 HB系列中藥熏蒸機。療程1個月。

腰背肌功能鍛煉方法：①新鮮骨折，由醫(yī)者和助手分別站在病床兩邊，患者屈膝，兩膝并攏，腰部放平，以患者腰背部疼痛為中心下方橫鋪一條床單，由醫(yī)者和助手分別用雙手提一端，兩人配合同時將床單用力提起，同時囑患者腰背肌用力，至少將患者腰背部抬離床面2 cm，停留10 s后放下，10 s算1次，1組10次，1天2組；②陳舊骨折無法自行腰背肌功能鍛煉者，由醫(yī)者用一側前臂輔助抬離床面，以患者腰背部、臀部和膝蓋呈一直線為標準，停留10 s后放下，10 s算1次，1組10次，1天2組；③無骨折患者，自行行腰背肌功能鍛煉，鍛煉方法、強度同②項。

1.4.3 B組治療方法 常規(guī)治療方法，療程1個月。

1.5 觀察指標

1.5.1 疼痛評定 應用六點行為評分法[7]：于入院時、治療2周、療程結束時分別進行六點行為評分法評分。六點行為評分法：①無疼痛；②有疼痛但可被輕易忽視；③有疼痛，無法忽視，不干擾正常生活；④有疼痛，無法忽視，干擾注意力；⑤有疼痛，無法忽視，所有日?；顒佣际苡绊?。但能完成基本生理需求，如進食和排便等；⑥存在劇烈疼痛，無法忽視，需休息或臥床休息。每級定為1分，從0分(無疼痛)至5分(6級，劇烈疼痛，需臥床休息)。

1.5.2 運動功能評定[7]于入院時、治療2周、療程結束時分別對兩組患者腰背肌、腹肌、股四頭肌及小腿三頭肌肌力進行評定。肌力評定標準參照徒手肌力評定表(MMT)：①無可測知的肌肉收縮；②可見或捫及微弱的肌肉收縮或肌腱活動，無關節(jié)運動；③消除重力下完成全關節(jié)活動；④完成全關節(jié)活動并能抗自體重力；⑤完成全關節(jié)活動并能抗中等阻力；⑥完成全關節(jié)活動并能抗最大阻力。采用M.R.C.分級，每級定為1分，從0分(無可測知的肌肉收縮)至5分(完成全關節(jié)活動并能抗最大阻力)。

1.5.3 平衡功能評定[7]于入院時、治療2周、療程結束時分別對兩組患者進行Berg平衡量表評定。該表選擇了14個動作對被測試者進行評定，每個動作又分0～4分五個級別分別計分，最高分56分，最低分0分，評分越低，平衡功能越差。

1.5.4 中醫(yī)臨床癥狀療效判定[8]①治愈：腰背部疼痛完全消失，翻身、起臥床無受限；②好轉：腰背部疼痛較前緩解，翻身、起臥床輕度受限；③未愈：腰背部疼痛無緩解。

1.6 統(tǒng)計學處理方法

2 統(tǒng)計結果及結論

2.1 六點行為評分比較

兩組治療前評分比較P>0.05，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性；治療2周、療程結束時比較均P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義。見表1。

2.2 運動功能評定比較

兩組患者腰背肌、腹肌肌力評定，兩組治療前評分比較P>0.05，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性；治療2周比較P>0.05，差異無統(tǒng)計學意義；療程結束時比較P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義。見表2。

2.3 平衡功能評定比較

兩組患者平衡功能評定，兩組治療前評分比較P>0.05，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性；治療2周比較P>0.05，差異無統(tǒng)計學意義；療程結束時比較P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義。見表3。

2.4 中醫(yī)臨床癥狀療效判定比較

兩組中醫(yī)臨床癥狀療效判定治愈率比較P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義，見表4。

組別治療前治療2周療程結束A組3.50±0.922.00±0.641.23±0.68B組3.30±0.952.70±0.531.97±0.85z-0.751-3.955-3.455P0.4520.0000.001

組別治療前腰背肌腹肌治療2周腰背肌腹肌療程結束腰背肌腹肌A組3.10±1.063.17±0.913.27±0.743.20±0.714.07±0.693.93±0.58B組3.40±0.933.30±0.923.40±0.723.30±0.703.57±0.633.50±0.63z-1.092-0.698-0.744-0.556-2.759-2.752P0.2750.4850.4570.5780.0060.006

組別治療前治療2周療程結束A組26.70±13.1229.90±7.9041.67±6.71B組28.27±9.3129.57±6.7632.93±5.65z-1.171-0.200-4.622P0.8650.8410.000

表4中醫(yī)臨床癥狀療效判定 (n)

2.5 結論

兩組患者比較，治療2周及治療結束時A組六點行為評分均優(yōu)于B組；A組在腰背肌、腹肌肌力、平衡功能、中醫(yī)臨床癥狀療效評定治愈率比較均優(yōu)于B組。

3 討論

3.1 絕經(jīng)后骨質疏松癥病因病機探討

骨質疏松癥屬中醫(yī)“骨痿”范疇?！端貑枴ゐ粽摗罚骸澳I主身之骨髓”，腎精充足，骨骼得以滋養(yǎng)堅固有力。腎精所化生之氣為腎氣。腎氣盛，天癸至，月經(jīng)時下?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗罚骸捌咂呷蚊}虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！迸拥竭_該年齡后，腎氣虛衰，天癸竭，隨即絕經(jīng)。腎精不足，骨枯髓少，骨失所養(yǎng)，發(fā)為骨痿。腎氣涵有陰陽。腎陰腎陽是以腎精氣為基礎。臨床中腎陰虛或腎陽虛的前提是腎精氣虧損，腎精虧損是絕經(jīng)后骨質疏松癥的最主要病機[9]。腎藏精，肝藏血。腎主骨，肝主筋，肝腎同源精血互生。肝血不足不能滋養(yǎng)筋脈，或疏泄失常會影響腎精充盈；腎為先天之本，脾為后天之本。脾虛則氣血生化乏源。血可化精，血液充盈則精足，虛少則精虧。眭承志[10]從現(xiàn)代醫(yī)學角度闡述腎精不足對骨代謝的影響：在腎臟中羥化的1，25-(OH)2D3可促進腸鈣、磷吸收，促進鈣鹽沉積，促進骨有機基質的成熟，利于成骨。腎精不足，一方面可以影響1，25-(OH)2D3的生成，導致腸鈣磷吸收減少，骨礦化延遲，成骨不足，破骨增加；另一方面，由于血中代謝物潴留，血磷增高，血鈣降低，鈣磷比例失調，從而影響鈣鹽在骨有基質中的沉積。

骨質疏松癥又屬中醫(yī)“骨痹”范疇?！鹅`樞·本藏篇》：“血和則經(jīng)脈流行，營復陰陽，筋骨勁強，關節(jié)清利矣。”而血和須元氣推動，絕經(jīng)期腎精虧損，精為氣之母，精損導致氣虛，氣虛推動乏力致血瘀?！鹅`樞·天年篇》：“血氣虛，脈不通?！眿D女一生經(jīng)歷經(jīng)、帶、產(chǎn)、乳而耗血，血盈則經(jīng)脈自至，血既枯竭則經(jīng)閉不行。絕經(jīng)后易血虧少，血虧血海無盈，則脈道滯塞不暢，血液停滯骨骼而瘀。血虛血瘀是絕經(jīng)后骨質疏松的特點。局部血瘀則腎精不能養(yǎng)骨，血瘀發(fā)展為瘀血阻滯經(jīng)脈，此為不榮則痛。婦女以血為本，若絕經(jīng)期抑郁，肝氣郁結，則血為氣滯，也可導致血瘀，此為不通則痛。胡勁濤等[11]研究證實年齡、抑郁程度是絕經(jīng)后骨質疏松的危險因素，由此可見虛實都可以導致瘀血而疼痛。有研究者從現(xiàn)代醫(yī)學角度闡釋血瘀與絕經(jīng)后骨質疏松癥的關系：絕經(jīng)后骨質疏松癥的發(fā)生是由于體內雌激素的下降引起，而雌激素的下降導致破骨細胞的骨吸收作用大于成骨細胞的骨形成作用，從而引起凈骨量的減少，骨強度的下降，從而引起骨質疏松[12]。同時，雌激素的下降會引起血液流變學及血管微循環(huán)的異常，或通過影響脂質代謝、內皮細胞功能及血漿纖維蛋白原，而使機體出現(xiàn)“黏、濃、凝、聚”等的血瘀狀態(tài)[13]。

3.2 自擬補腎養(yǎng)血活血鎮(zhèn)痛湯方藥組成分析

基于”腎虛、血虧、血瘀“的基本病因病機，自擬補腎養(yǎng)血活血鎮(zhèn)痛湯內服方以補腎化瘀為組方原則，輔以外洗方溫經(jīng)活血化瘀止痛?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩唬骸熬蛔阏哐a之以味?！眱确街需坭?、菟絲子益腎填精。枸杞偏補腎陰，菟絲子偏補腎陽。腎精化生腎氣，腎氣涵有陰陽。女貞子滋陰補腎，巴戟天助陽補腎，一陰一陽以益腎精氣。枸杞、菟絲子甘平，女貞子微苦不涼，巴戟天溫而不燥，四藥甘而厚味，相配相伍，填精益髓。四物湯中熟地、當歸、白芍、川芎共奏補血活血行氣止痛的功效；骨碎補、續(xù)斷、杜仲、桑寄生、牛膝均有補肝腎、強筋骨的作用，丹參、三七活血祛瘀止痛；丹參、當歸、白芍、川芎、三七共用既能養(yǎng)血活血又能祛瘀止痛，炙甘草緩急止痛，調和諸藥。張瑋琛等[14]研究表明四物湯能夠明顯抑制骨吸收，促進骨代謝，提高骨密度，減輕患者疼痛，提高患者生活質量。牛膝可阻止礦質丟失，增加骨中有機質的含量[15]。骨碎補能提高血清中鈣、磷的水平，促進骨鈣的沉積，從而促進骨對鈣的吸收增加骨密度[16]。丹參具有抑制破骨細胞形成作用[17]，促進成骨細胞的功能而發(fā)揮抗骨丟失作用[18]。故此方具有補腎壯骨、養(yǎng)血舒筋、化瘀止痛之功，與絕經(jīng)后骨質疏松癥的“腎虛、血虧、血瘀”基本病因病機一致。

外洗方中乳香、沒藥、雞矢藤活血行氣散瘀止痛；桂枝溫經(jīng)通脈、散寒止痛；忍冬藤、海風藤活血化瘀、通絡止痛，白芷辛溫長于止痛，遍通肌膚以至毛竅，利泄邪氣，外用使藥物直達病所。諸藥合用，共奏通經(jīng)活血行氣散瘀止痛之功。

絕經(jīng)后骨質疏松患者是以腰背部疼痛入院，內服方補腎養(yǎng)血化瘀、外洗方化瘀止痛，我們還指導并輔助患者進行腰背肌功能鍛煉，加強療效，遵循了骨傷科“內外兼治，筋骨并重，動靜結合”的治療原則。

3.3 熏蒸治療絕經(jīng)后骨質疏松癥的機理探討

清·吳尚先《理瀹駢文·略言》中指出：“外治之理即內治之理，外治之藥亦即內治之藥，所異者法耳?！泵鞔t(yī)徐大椿《醫(yī)學源流論·薄貼論》指出：“蓋人之疾病由外入內，其流行于經(jīng)絡臟腑，必服藥乃驅之。若其病既有定所，在皮膚筋骨之間，可按而得者，用膏貼之，閉塞其氣，使藥性從毛孔入其腠理，通經(jīng)貫絡?；蛱岫鲋?，或攻而散之，較服藥尤有力?！闭J為治療痹癥中藥外用效果優(yōu)于內服，外治可與內服并用。絕經(jīng)后骨質疏松患者是以疼痛為主訴入院?！八伞迸c“痛”是矛盾的兩方面。腎精虛損是“松”的主要病因，補腎需長時間服藥見效慢。血瘀是疼痛的主要病機，化瘀止痛在短期內即可見效?；钛鏊幜啃‰y見效，量大易傷精耗氣。加入中藥熏蒸直接作用于疼痛部位，避免了口服的首過效應，大大提高了療效。中藥通過局部皮膚進行熏蒸，將中藥有效成分形成小分子霧化，且通過加熱并直接作用于患處，通過滲透和熱氣擴散，可使藥物通過擴張毛孔進入機體，促進血管擴張，促進全身的血液循環(huán)及淋巴循環(huán)。同時，由于溫熱作用，使皮膚毛孔開放，通過出汗將體內新陳代謝產(chǎn)物排出體外，改善局部和全身機能，使氣血調和，有利于疾病恢復，達到行氣止痛、溫通經(jīng)絡、活血化瘀、祛風除濕的功效[19-21]。

4 結語

通過本研究，可得出結論：自擬補腎養(yǎng)血活血鎮(zhèn)痛湯內服加熏蒸配合腰背肌功能鍛煉治療絕經(jīng)后骨質疏松癥腰背痛，能夠早期緩解疼痛，提高絕經(jīng)后骨質疏松癥腰背痛的臨床治愈率，能增強患者腰背肌、腹肌肌力及平衡功能，為絕經(jīng)后骨質疏松治療拓寬新思路，值得臨床推廣應用。