種植體規(guī)格對基于種植體支持的下頜KennedyⅠ類可摘局部義齒修復(fù)效果的對比研究

徐雷 顧曉林 蔣丹

[關(guān)鍵詞]微型種植體;KennedyⅠ類牙列缺損;可摘局部義齒;種植體支持

KennedyⅠ類牙列缺損是常見的牙列缺損類型。目前臨床常采用可摘義齒修復(fù)，但該類型可摘義齒在口腔咀嚼力作用下易出現(xiàn)遠中游離端翹起、下沉、擺動甚至旋轉(zhuǎn)等不穩(wěn)定狀況，患者長期使用可摘局部義齒易出現(xiàn)疼痛不適的癥狀[1]。臨床常通過牙種植體改善可摘義齒穩(wěn)定性。常規(guī)種植體直徑范圍為3.4～5.8mm。國外有學(xué)者[2]認為牙種植體的直徑和長度應(yīng)盡可能大才可將應(yīng)力降至最低。但也有學(xué)者[3]分析發(fā)現(xiàn)牙種植體直徑和長度減小后對應(yīng)力影響減弱。因此，對牙種植體大小規(guī)格的選擇具有爭議。即刻加載微型種植體是一種新型絕對支抗裝置，直徑較常規(guī)種植體直徑小，具有微創(chuàng)、能即刻負荷義齒的優(yōu)點。但目前臨床關(guān)于常規(guī)種植體與微型種植體的選擇缺乏定論，故本文對筆者醫(yī)院收治的下頜KennedyⅠ類缺損患者采用不同牙種植體來探討其效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，選取筆者醫(yī)院2018年1月-2019年1月收治的92例下頜KennedyⅠ類缺損患者，診斷標準參照《牙列缺損臨床路徑》[4]。隨機分為對照組和觀察組，每組46例。對照組：男24例，女22例，年齡22～38歲，平均年齡（31.44±3.51）歲;觀察組：男25例，女21例，年齡21～39歲，平均年齡（31.67±3.45）歲。兩組患者基本資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P >0.05），具有可比性。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 納入標準：①下頜KennedyⅠ類牙列缺損且缺失牙位為67缺失的下頜雙側(cè)游離缺失患者;②采用可摘義齒治療，義齒需在近3年內(nèi)制作完成且功能良好，具有適當(dāng)邊緣貼合度者;③美國麻醉協(xié)會（American society ofanesthesiologists，ASA）分級<2級;④年齡≥18歲。排除標準：①合并出血性疾病;②既往存在頭頸部放療史;③靜脈注射雙膦酸鹽藥物者;④每天吸煙量>10支或酗酒、吸毒者;⑤合并精神病、癡呆或其他無法正常交流溝通的障礙性疾病者;⑥合并牙種植手術(shù)禁忌證者;⑦合并嚴重肝、腎功能障礙者。

1.3 方法：兩組患者均由同一醫(yī)師進行手術(shù)操作，均于手術(shù)前1h給予阿莫西林膠囊（廣州白云山制藥股份有限公司廣州白云山制藥總廠，規(guī)格：0.25g×20s，批準文號：國藥準字H44021518）0.25g。利用分角線投照技術(shù)拍攝牙齒36和46區(qū)域根尖片，確定植入點和植入方向。充分局麻后在植入點用手術(shù)刀作3～5mm切口，直達骨面，采用直徑為4.0mm的組織環(huán)切刀在牙齦上打孔，測量牙齦高度后使用牙齦高度導(dǎo)向圓鉆（直徑2.0mm、長度10mm）制備種植床。 最后使用2.6mm麻花鉆，對照組患者將常規(guī)尺寸牙植入物（PW Plus直徑3.75mm×長度10mm，PWSE Co Ltd）植入，插入扭矩值范圍30～55N·cm。觀察組患者將微型牙植入物（直徑3.0mm×長度10mm，PWSE Co Ltd，Nakornpathom，Thailand）植入（見圖1），插入扭矩值范圍30～55 N·cm。Equator附著物用于將假體附著到植入物上（見圖2）。Equator附著物特點是低矮鈦基臺，不銹鋼外殼和黃色固位帽，固位力為0.6kg。將假體連接到植入物上，并在植入后立即將其功能加載到對照組和觀察組中。使用粉紅色自固化丙烯酸樹脂（日本，東京，Tokuyama Dental Corp，Tokuyama Rebase Ⅱ）為義齒基托加襯，并在口腔內(nèi)將假體附著在固定帽上，檢查義齒對殘留牙槽的咬合和適應(yīng)性，并根據(jù)需要調(diào)整，所有患者隨訪12個月。

1.4 評價指標

1.4.1 種植體穩(wěn)定性：采用OSSTELL種植體穩(wěn)定性測量儀（上海聚慕醫(yī)療器械有限公司）于手術(shù)后即刻以及手術(shù)后12個月進行共振頻率分析，測量種植體穩(wěn)定系數(shù)（Implantstability quotient，ISQ），并針對標準曲線進行校準ISQ值為1～100，數(shù)值越高則越穩(wěn)定。

1.4.2 骨丟失情況：于手術(shù)后12個月根據(jù)平行技術(shù)用定制Rinn（Dentsply Rinn，Elgin，伊利諾伊州）后部區(qū)域膠片夾可復(fù)制投影以及便攜式X射線設(shè)備（NOMAD DentalX-ray Systems East Orem，Utah，所有曝光均復(fù)制了曝光參數(shù)）記錄根尖周射線照相，采用圖像分析軟件射線照片進行掃描和讀取，由同一位醫(yī)師測量植入物平臺與植入物表面接觸骨骼的最頂部間的距離，以植入物放置時骨水平測量為基線，將每個植入物近中骨和遠端骨高測量值取平均值。

1.4.3 牙種植體植入成功率：于手術(shù)12個月后參照《牙列缺損臨床路徑》[4]評估兩組患者牙種植體植入成功情況。種植成功標準：①種植體無移動;②無疼痛或壓痛;③無滲出;④射線照相骨丟失高度<2mm。同時滿足以上四項者為牙種植體種植成功。種植成功率=種植成功例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.4 并發(fā)癥發(fā)生率：記錄隨訪12個月期間所有患者可摘局部義齒翹起、下沉、擺動等并發(fā)癥發(fā)生情況，并發(fā)癥發(fā)生率=并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%[5]。

1.4.5 患者滿意度：采用自制滿意度問卷調(diào)查表評估所有患者的滿意程度，評估內(nèi)容包括舒適度、固位力和咀嚼性能三個維度，結(jié)論分為滿意、一般滿意、不滿意。滿意度=（滿意+一般滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS 20.0軟件包對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以x?±s表示，采用單因素方差分析。計數(shù)資料用頻數(shù)（%）表示，采用非校正χ2檢驗。P <0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 種植體穩(wěn)定性比較：觀察組術(shù)后即刻、術(shù)后12個月ISQ均略低于對照組，但兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 骨丟失情況比較：觀察組術(shù)后12個月骨丟失（0.51±0.17）m m ， 低于對照組的（0.96±0.31）mm，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=8.633，P<0.05）。

2.3 牙種植體植入成功率比較：術(shù)后12個月，觀察組牙種植體植入成功率97.83%，高于對照組的86.96%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率比較：術(shù)后12個月，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率6.42%，低于對照組的21.74%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.5 患者滿意度比較：觀察組患者滿意度95.65%，高于對照組的80.43%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3 討論

近年來，隨著公共口腔健康衛(wèi)生服務(wù)條件明顯改善，全口牙缺損發(fā)病率有所改善，但局部牙列缺損發(fā)病率逐年增加，患者對局部義齒的需求明顯上升[6]。目前臨床治療局部牙列缺損包括固定義齒以及可摘義齒兩種方式。較多患者因口腔解剖特征使固定義齒的制作較為復(fù)雜，且固定義齒價格較為昂貴。因此，臨床上多采用可摘義齒治療局部牙列缺損。KennedyⅠ類牙列缺損是最常見局部牙列缺損類型，指雙側(cè)缺隙位于余留牙的遠中，即雙側(cè)遠中游離缺失[7]。相關(guān)報道顯示[8]，采用可摘義齒治療KennedyⅠ類牙列缺損的常見并發(fā)癥包括刺激、潰瘍、失去固位力、無牙嵴吸收以及義齒旋轉(zhuǎn)運動等。為克服此類問題，許多學(xué)者[9]建議采用牙種植體支撐可摘義齒。

即刻加載微型種植體是一種新型的絕對支抗裝置。研究指出[10]，即刻加載微型種植體在口腔某些解剖位置的放置過程中無需抬高手術(shù)瓣而創(chuàng)傷較小，同時當(dāng)即刻加載微型種植體放置在密質(zhì)骨中時，能即刻負荷從而保留可摘義齒，成功率高達90%以上。因此，目前可以確定的是即刻加載微型種植體具有手術(shù)創(chuàng)傷小、能立即加載、經(jīng)濟，可在萎縮性無牙頜中使用[11]。但目前關(guān)于即刻加載微型種植體成功率的報道較少。較多研究指出[12-14]，導(dǎo)致微型種植體松動脫落的主要原因是微型種植體過度壓迫牙周膜，具有彈性的牙周膜明顯壓縮甚至出現(xiàn)部分纖維斷裂，發(fā)生炎癥反應(yīng)，在微型種植體與組織界面出現(xiàn)炎性滲出，導(dǎo)致微型種植體周圍骨質(zhì)吸收，形成纖維性包膜，微型種植體與骨組織分離。另外牙周膜的回彈修復(fù)趨勢會加劇微型種植體松動，進而發(fā)生脫落。有報道顯示[15]，微型種植體支抗的失敗率可高達20%。本文研究結(jié)果顯示，術(shù)后12個月觀察組牙種植體植入成功率97.83%，高于對照組的86.96%，且高于文獻報道，可能與本研究中盡量排除了其他因素對即刻加載微型種植體穩(wěn)定性的干擾，納入對象依從性較好有關(guān)。分析本文中植入失敗患者認為可能的原因是植入物微動。有研究認為[16]，下頜遠端可摘義齒的運動相對較大，因此，附著物可能隨之強制移動而出現(xiàn)彎矩，植入物隨后發(fā)生微小移動，干擾了骨整合過程，形成纖維組織而導(dǎo)致植入失敗。

相關(guān)研究顯示[17]，微型牙種植體在植入后松動常發(fā)生在術(shù)后1～2個月內(nèi)，而90%以上脫落發(fā)生在植入后4個月內(nèi)?？芍纯碳虞d植入物植入成功與否關(guān)鍵在于初期穩(wěn)定性。共振頻率分析是臨床常用于測量種植體穩(wěn)定性的方法，共振頻率分析未直接激發(fā)種植體震動，因此，對種植體骨界面影響較小，不會影響骨結(jié)合的形成[18]。一般來說，較小植入物比較大植入物具有較小表面積和骨頭-植入物接觸面積，可能存在初期穩(wěn)定性不佳的問題[19]。但本文結(jié)果顯示，觀察組與對照組術(shù)后即刻、術(shù)后12個月ISQ比較均無明顯差異，可知即刻加載微型種植體穩(wěn)定性與常規(guī)種植體穩(wěn)定性相當(dāng)。影響植入物周圍應(yīng)力的一個重要因素是植入位置，部分學(xué)者在最佳種植體植入位置的選擇上，就第一磨牙區(qū)域和第二磨牙區(qū)域略有爭議[20]。本文選擇種植于第一磨牙區(qū)，結(jié)果顯示，對照組植入常規(guī)種植體后12個月較觀察組具有更大影像學(xué)骨丟失，提示微型植入物較常規(guī)種植體對牙周骨質(zhì)破壞較輕。本文統(tǒng)計兩組患者術(shù)后12個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況顯示，對照組并發(fā)癥發(fā)生率高于觀察組。可知即刻加載微型種植體對于種植體支持的下頜KennedyⅠ類可摘局部義齒的修復(fù)效果較好，不易出現(xiàn)下沉、擺動、翹起等并發(fā)癥，整體來說觀察組患者滿意度更高。

綜上所述，采用即刻加載微型種植體保留KennedyⅠ類下頜可摘局部義齒效果良好，不良反應(yīng)發(fā)生率較低，可顯著提高患者滿意程度，值得臨床推廣使用。