龔悅 陳靜

自身免疫性血液?。╝utoimmune hematological diseases，AHDs）是造血干細胞移植（hemopoietic stem cell transplantation，HSCT）后最常見的自身免疫性并發(fā)癥之一，其中自身免疫性溶血性貧血（autoimmune hemolytic anemia，AIHA）和免疫性血小板減少癥（immune thrombocytopenia，ITP）最為多見。HSCT后AIHA被認為是由供體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生的自身抗體引起的，這種抗體針對供體來源的紅細胞，從而引起溶血性貧血[1]。臨床表現(xiàn)為HSCT后，出現(xiàn)不能由出血性疾病解釋的紅細胞計數(shù)、血紅蛋白的下降，以及溶血的生化指標，包括：血清乳酸脫氫酶、膽紅素及網(wǎng)織紅細胞升高，血清珠蛋白水平降低等。目前研究發(fā)現(xiàn)HSCT后并發(fā)AIHA的發(fā)生率在1%～6%之間，遠高于AIHA的自然發(fā)病率。甚至有文章報道在嬰幼兒行無關供者臍血移植后，免疫性血細胞減少的1年累積發(fā)生率高達44%[2]。該并發(fā)癥中位發(fā)生時間為HSCT后5個月至12個月[3]，常常對皮質(zhì)激素治療產(chǎn)生耐藥，導致總生存率下降，AIHA可能并不是死亡的直接原因，但是在伴有其他并發(fā)癥的患者中增加發(fā)病率，使總體死亡率高達50%[3]，Wang等[3]研究發(fā)現(xiàn)：19例AIHA患者中10例（53%）死亡，其中主要因AIHA死亡的有4例（21%）。西班牙多中心病例研究提出：60例AIHA患者中24例（40%）死亡，其中8 例（13%）死于AIHA，8例（13%）死于感染，1例（1.7%）死于急性GVHD，1例（1.7%）死于第二腫瘤，其余6例（10%）死于原發(fā)病復發(fā)[1]。

一、危險因素

關于移植后AIHA的危險因素，各中心的研究結(jié)果不盡相同，既往研究表明，年齡小[2]、非惡性疾病[4-6]、使用無關供者[3、5]、臍血移植[5]、半相合移植[7]、去除 T 細胞移植及并發(fā)慢性GVHD[6]是引起移植后AIHA的高危因素。許多研究報道年齡小與AHDs相關，但具體機制尚不明確，Page等[2]發(fā)現(xiàn)在接受非相關臍血移植的幼兒中伴有CD4和（或）CD8細胞減少的發(fā)生率高，他們推測在發(fā)育的胸腺中，調(diào)節(jié)性T細胞的缺乏導致B細胞克隆擴增，從而導致了自身免疫現(xiàn)象。意大利的一項關于兒童移植的多中心研究結(jié)果表明非惡性疾病患兒行HSCT后AHDs的發(fā)生率高于惡性疾病[4]。O'brien等[5]在1個兒童隊列研究中也提出非惡性疾病是HSCT后AIHA的危險因素。Faraci等[4]發(fā)現(xiàn)兒童接受臍血移植后AIHA發(fā)病率高，Sanz等[6]在成人患者中也發(fā)現(xiàn)了類似的結(jié)果，這一現(xiàn)象可以用在HSCT前使用阿侖單抗或抗胸腺細胞球蛋白進行體內(nèi)耗竭引起的免疫失調(diào)來解釋。國外研究認為，受者接受基因型不全相合的HLA，其溶血發(fā)生的危險性增加，近年來關于單倍體HSCT后AHDs的發(fā)生率高于相合的親緣或無關供體移植的報道日益增多[8]。GVHD與自身免疫的關系眾所周知，但慢性GVHD在移植后AIHA中的作用仍存在爭議，有些研究支持移植后伴發(fā)慢性GVHD的患者出現(xiàn)AIHA的風險高于未伴發(fā)慢性GVHD的患者[6]，有些研究結(jié)果并不支持[4]。

二、分類及發(fā)生機制

根據(jù)致病抗體作用于紅細胞的最佳活性溫度，將AIHA分為3 類[8]：（1）溫 抗 體型（warm autoimmune hemolytic anemia，wAIHA）：最佳反應溫度37℃，抗體主要表現(xiàn)為IgG型。（2）冷抗體型：冷凝集素綜合癥（cold agglutinin disease，CAD）及陣發(fā)性寒冷性血紅蛋白尿癥（paroxysmal cold hemoglobinuria，PCH）。CAD最佳反應溫度為4℃，抗體為冷凝集素（IgM型）。PCH反應溫度為4℃、溶血溫度37℃，抗體為冷熱溶血素（IgG型）。（3）混合型（mixediiautoimmune hemolytic anemia）：自身抗體為IgG 溫抗體和冷凝集素并存。

AIHA是一種異質(zhì)性疾病，其發(fā)病機制不能簡單用抗原、自身抗體反應來解釋，而是包括免疫耐受及免疫調(diào)節(jié)功能紊亂，細胞表面信號分子表達異常，患者體內(nèi)T、B 淋巴細胞構成比例失調(diào)，細胞因子和抗體綜合作用等導致免疫系統(tǒng)全面失衡，從而引起AIHA 及其他自身免疫性疾病。目前HSCT后AIHA的發(fā)生機制尚不明確，所有的危險因素都有一個共同的特點，即不完全的免疫重建或免疫失調(diào)，這可能是HSCT后AIHA發(fā)生的原因[1]。有研究認為是移植后免疫重建過程中中樞及外周免疫耐受失敗所致。移植過程中，患者在預處理及預防GVHD時需接受高強度的免疫抑制治療，當淋巴細胞的重構發(fā)生失調(diào)時，就會出現(xiàn)自我耐受的喪失和自身反應性淋巴細胞的增殖。特別是在HSCT后T細胞耗竭時，B淋巴細胞的早期恢復，調(diào)節(jié)性T細胞（regulatory T cell，Treg）發(fā)育遲緩，缺乏Treg可抑制自身反應性B細胞及T細胞增殖的耐受機制，從而引起自身免疫[1]。此外，尚需要對AIHA的病理生理學進行進一步的研究，以提出一種有指導意義的治療方法，并改善這種并發(fā)癥的不良預后。

三、治療

（一）一線治療

國內(nèi)最新專家共識表明[9]，皮質(zhì)激素常作為一線治療，在無激素使用禁忌情況下，按潑尼松計算，劑量為0.5～1.5 mg/（kg·d），可根據(jù)具體情況換算為甲潑尼龍、地塞米松等靜脈給藥，用至血紅蛋白水平穩(wěn)定于10 g/dl以上或紅細胞比容大于30%時考慮減量，在4周內(nèi)逐漸減至20～30 mg/d，后逐月遞減2.5～10 mg，期間嚴密監(jiān)測網(wǎng)織紅細胞絕對值變化及血紅蛋白水平。潑尼松減量至5 mg/d并持續(xù)緩解2～3個月，可考慮停用激素。若使用推薦劑量治療4周病情仍無明顯改善，建議二線用藥。對于急性重型AIHA可考慮使用甲潑尼龍100～200 mg/d連用10～14 d。一線治療整體有效率達70%～85%[10]，但長期緩解率不足20%，近一半患者需要聯(lián)合治療。目前研究[5]顯示，與原發(fā)性AIHA相比，HSCT后AIHA較難治療。由于積累的病例數(shù)量和治療經(jīng)驗有限，目前尚缺乏可推薦的治療移植后AIHA的循證依據(jù)，可用的數(shù)據(jù)均來自單個或系列病例報告。在這些報告中，針對HSCT后AIHA的治療基本沿用了原發(fā)性AIHA的治療方案。大多數(shù)患者常規(guī)予以糖皮質(zhì)激素口服或靜滴甲潑尼龍1～2 mg（kg·d）作為一線治療，僅1.6%患者治療有效[11]。西班牙多中心回顧性分析發(fā)現(xiàn)，HSCT后AIHA患者中只有三分之一對激素敏感[1]。Wang等[3]研究中僅10%的AIHA患者單獨使用潑尼松龍治療成功，74%的患者需要多種藥物聯(lián)合治療。在兒科患者中，意大利的一項多中心研究發(fā)現(xiàn)64%移植后患兒僅使用激素治療是不成功的，需要增加其他免疫抑制劑[4]。考慮到HSCT后AIHA預后不良及高死亡率，對激素不敏感的患者應盡早聯(lián)合治療，聯(lián)合使用利妥昔單抗（rituximab，RTX）、丙種球蛋白及多種免疫抑制劑等。

（二）二線治療

1.RTX及其他單抗：RTX是一種人鼠嵌合的抗CD20單克隆抗體，作用機制不僅包括直接誘導B 淋巴細胞凋亡，抑制B淋巴細胞增殖，還能通過補體、抗體介導的細胞毒作用，有效地清除自身抗體并抑制其分泌，從而治療溶血性貧血。該藥物最初被批準用于治療非霍奇金淋巴瘤，近年來發(fā)現(xiàn)在類風濕性關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性硬化和少數(shù)AHDs，如特發(fā)性血小板減少癥、獲得性血友病和血栓性血小板減少癥中有良好的治療效果[12-14]。目前研究表明，該單抗對原發(fā)性和繼發(fā)性AIHA均有效[12]。標準方案為每周375 mg/m2，持續(xù)4周，低劑量方案為每周固定劑量100 mg，用4次。標準方案的整體有效率為75%～83%[15-16]，完全緩解率為40%～60%。文獻報道，RTX在兒童患者中治療效果優(yōu)于成人患者，但是仍有40%的患兒緩解后復發(fā)[17]。低劑量方案雖然在病程相對較短、年輕患者的復發(fā)/難治性wAIHA 中也可以取得80%整體反應率[18]，但療效維持的時間相對較短，1/3～1/2患者治療后1年內(nèi)復發(fā)[19]。近年來，抗CD20單克隆抗體RTX已逐漸取代脾切除術，成為激素難治性AIHA的首選二線治療[20]。Li等[21]認為RTX在HSCT后激素耐藥的AIHA治療中有重要地位。Faraci等[4]報道，移植后87%的患兒在使用RTX后持續(xù)完全緩解。Wang等[3]提出，RTX聯(lián)合強的松龍或其它免疫抑制劑是移植后治療AIHA最有效的方法。既往HSCT后AIHA病例報告統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，單用或含有RTX治療方案為一線用藥，15例患者中14例有效。單用或含有RTX治療方案為二線用藥，71.42%患者有效[11]。Gonzalez-Vicent等[1]通過回顧性分析研究發(fā)現(xiàn)，RTX的治療效果與供（受）體ABO血型差異及B淋巴細胞的計數(shù)有關。確診AIHA時B淋巴細胞絕對計數(shù)高于中位數(shù)（38/μl）的患者治療效果相對好，供（受）體ABO血型不合的患者對RTX更加敏感，可能與該單抗抑制了患者體內(nèi)產(chǎn)生AIHA抗體的B淋巴細胞有關。因此建議可以作為選擇RTX單獨治療或與其他免疫抑制劑及皮質(zhì)激素聯(lián)合治療的標準。在大多數(shù)單用激素沒有緩解的情況下，RTX在具有以上特征的病例中盡早開始使用或作為二線治療對于疾病緩解非常重要。

阿侖單抗（alemtuzumab）是一種人源化的抗CD52單克隆抗體。有文獻報道：阿倫單抗使16例原發(fā)性難治性AIHA患者中13例完全緩解，證實對難治性AIHA有效。但由于嚴重毒副反應，用于對所有以前治療無效的嚴重原發(fā)性AIHA[22]。依庫麗單抗（eculizumabs）是一種針對C5的單克隆抗體，也是最早開發(fā)的補體抑制劑，最近被證明在補體介導的AIHA中有效[12]。在西班牙多中心移植后AIHA病例分析中[1]，60例患者中僅有1例（2%）使用了阿倫單抗，2例（3%）使用了依庫麗單抗，使用依庫麗單抗的1例緩解。由于報道的樣本量少，尚缺乏大量的臨床試驗以證實這兩種單抗對移植后AIHA的治療作用。達雷木單抗（daratumumab）是一種靶向CD38的IgG1k單抗，于2015年被批準用于多發(fā)性骨髓瘤的治療。在最近報道的3例危及生命的移植后AIHA患者中，達雷木單抗治愈了2例[23]。該單抗臨床經(jīng)驗更有限，也沒有針對該適應癥的研究，因此在AIHA中是一種潛在的有效治療藥物，目前它的應用僅限于對現(xiàn)有治療方法無反應的危及生命的患者。

2.脾切除：脾切除術通常作為傳統(tǒng)的二線治療，用于對皮質(zhì)激素無反應或不耐受，或激素每日維持劑量大于10 mg及多次復發(fā)的AIHA患者中。近期整體有效率為38%～82%，但還缺乏對遠期療效的準確評估。在原發(fā)性AIHA中的治療效果明顯優(yōu)于繼發(fā)性AIHA，20%患者可維持長期緩解[10-19]。目前脾切除術仍存在一定的風險，缺乏可靠的預后預測因子，因為其有效性與疾病持續(xù)時間、對皮質(zhì)激素的反應等無關[13]。此外，盡管腹腔鏡干預降低了手術風險，但仍有一定手術并發(fā)癥（肺栓塞、腹腔內(nèi)出血、腹腔膿腫、腹壁血腫）的風險，脾切除術后的并發(fā)癥是由細菌引起的全身性敗血癥，即使在術前接種肺炎球菌、腦膜炎球菌和嗜血桿菌疫苗后，仍有3.3%～5%的風險和高達50%、26%、27%的死亡率[14]。盡管近年來RTX有取代脾切除術成為AIHA首選二線治療方案的趨勢，但仍有綜述認為脾切除是原發(fā)性AIHA的主要二線選擇。而對于那些有潛在疾病的患者，RTX和疾病特異性治療等替代療法可能是更好的選擇。HSCT后的AIHA中，脾切除術一般不作為首選的二線治療方案，可推薦給無禁忌癥的患者。西班牙多中心回顧分析60例HSCT后AIHA患者中，有7例（12%）采用了脾切除術，其中只有1例緩解[1]。英國的一項533名成人患者的病例分析，19例中4例（21%）出現(xiàn)難治性AIHA，其中3例接受了脾切除手術，但仍未能控制溶血[3]。因為脾切除術屬于有創(chuàng)操作，復發(fā)率高，術后感染風險高，國內(nèi)目前不推薦作為免疫抑制劑無效后的首選方案。

3.免疫抑制劑：對于移植后難治性AIHA的患者，還可以添加免疫抑制劑，通常聯(lián)合用藥，同時需謹慎權衡可能產(chǎn)生的移植后原發(fā)病復發(fā)問題，這在原發(fā)性AIHA中是不存在的。常用的免疫抑制劑有環(huán)磷酰胺、霉酚酸酯、西羅莫司、硫唑嘌呤和環(huán)孢素等，其中只有環(huán)磷酰胺是降低自身抗體產(chǎn)生的細胞毒性物質(zhì)，其他都是通過靶向T淋巴細胞起作用，從而引起免疫抑制。在引入RTX治療AIHA之前，早期的文獻報道硫唑嘌呤（100～150 mg/d）和環(huán)磷酰胺（100 mg/ d）在40%～60%的病例中有良好的反應，因此經(jīng)常被用來作為二線治療，但是隨后的關鍵分析表明，其只在不到三分之一的患者中有反應[22]。有病例報道：大劑量環(huán)磷酰胺（50 mg · kg-1· d-1）連續(xù)沖擊治療4 d使8例嚴重難治性AIHA患者中的5例完全緩解，但大劑量環(huán)磷酰胺的細胞毒性易引發(fā)嚴重的骨髓抑制，一般僅作為最后的治療方法。霉酚酸酯傳統(tǒng)上用于預防實體器官移植排斥反應和HSCT中的GVHD，具有良好的安全性。近年來，霉酚酸酯也被成功地與RTX聯(lián)合應用于HSCT后難治性AIHA的治療[24]。西羅莫司通過誘導異常淋巴細胞凋亡，增加調(diào)節(jié)性T細胞，促進分泌IL-10和轉(zhuǎn)化生長因子-β，從而抑制自身免疫和炎癥性疾病，控制AIHA。很少用于HSCT后的AIHA，但在一些難治性AIHA病例中受到特別關注。Miano等[25]報道了使用西羅莫司的成功結(jié)果:4/4的AIHA耐藥兒童完全緩解。環(huán)孢素能抑制鈣調(diào)磷酸酶活性，從而阻斷IL-2轉(zhuǎn)錄，最終影響IL-2依賴性T細胞的生長分化。具有間接抑制體液免疫，減少抗體產(chǎn)生的作用。許多文獻報道環(huán)孢素聯(lián)合其他免疫抑制劑作為HSCT后AIHA的二線治療。

4.其他藥物：對免疫抑制劑耐藥的患者，可以嘗試使用蛋白酶體抑制劑。長壽命的漿細胞有助于維持體液記憶和自身反應性記憶，蛋白酶體抑制劑是靶向漿細胞并有效地消耗抗體產(chǎn)生區(qū)。目前硼替佐米（bortezomib）已應用于成人和兒科難治性自身免疫性疾病，效果良好，也有文章報道成功治療HSCT后難治性AIHA[15]。

阿巴西普（abatacept）是將細胞毒性T淋巴細胞抗原4（CTLA-4）的胞外區(qū)域與免疫球蛋白G（IgG）的Fc區(qū)域連接而形成的融合蛋白，屬于T細胞抑制劑的一種。已被批準用于治療自身免疫性類風濕關節(jié)炎、銀屑病關節(jié)炎和青少年特發(fā)性關節(jié)炎[16]。近期首次有報道成功使用阿巴西普治療3例難治性HSCT后AIHA的患者，該藥耐受性良好，允許限制激素的使用，且與增加感染風險無關[26]。

5.靜脈注射免疫球蛋白：靜脈注射免疫球蛋白經(jīng)常單獨或與潑尼松聯(lián)合用于治療AIHA。關于丙種球蛋白治療指南中提出除非患者出現(xiàn)危及生命的嚴重溶血，否則不建議在AIHA中使用大劑量免疫球蛋白[27]。而在使用抗CD20單克隆抗體時，患者可能出現(xiàn)低丙種球蛋白血癥，增加感染風險，可小劑量使用丙種球蛋白預防。既往HSCT后AIHA病例報告分析發(fā)現(xiàn)，最為常用的二線方案為丙種球蛋白和RTX[11]。單獨使用IVIG或聯(lián)合皮質(zhì)激素治療移植后AHDs的有效性在Hartert研究中[28]，5例（2例AIHA，3例ITP）在一線治療期間接受IVIG的患者獲得完全緩解，證實了文獻報道的IVIG可能是HSCT后AHD患者的治療方案。

6.血漿置換：當少數(shù)嚴重的AIHA患者出現(xiàn)藥物及輸血無效的重度貧血時，血漿置換可作為緊急措施，以清除致病性免疫復合物、循環(huán)的自身抗體和激活的補體，但有利的影響通常是短暫的。此外，同時使用的激素及免疫抑制劑等干擾對血漿置換的效果評價。有文獻回顧了17例經(jīng)血漿置換治療的wAIHA患者，結(jié)果顯示：在暴發(fā)性溶血患者中，血漿置換似乎能穩(wěn)定病情，提高輸血效率，而在其他急性患者中則無明顯改善。一項回顧性單中心病例對照研究未能證明血漿置換可提高嚴重AIHA患者的紅細胞輸血效率[29]。盡管證明其有效性的證據(jù)有限且有爭議，但在嚴重急性和迅速惡化的病例中仍應考慮到它。

7.輸血治療：HSCT后的AIHA輸血要求所有紅細胞濃縮物都應進行照光（25～30 gy）以殺滅血制品中有活性的淋巴細胞，減少致命的輸血相關的GVHD和其他輸血反應。移植后AIHA患者需要輸注洗滌紅細胞從而減少溶血的發(fā)生。洗滌紅細胞是將已移去血漿的紅細胞用無菌生理鹽水洗滌后制成的成分血，以除去大部分殘留的血漿，80%以上白細胞、90%以上的血小板、補體和血漿蛋白成分。

HSCT后AIHA是一種較少見的并發(fā)癥，不同于常規(guī)的AIHA，常常對一線治療的皮質(zhì)激素產(chǎn)生耐藥性，目前缺乏據(jù)以循證依據(jù)的可推薦的治療方案，RTX聯(lián)合激素或其他免疫抑制劑治療能有效提高移植后AIHA的療效，近年有學者提出了RTX在內(nèi)的聯(lián)合治療作為HSCT后AIHA的一線治療，未來有必要開展前瞻性研究，進一步探討皮質(zhì)激素和RTX聯(lián)合一線治療的益處，從而指導治療，改善這種并發(fā)癥的不良預后。

圖1 異基因造血干細胞移植后自身免疫性溶血性貧血的治療