丁皓， 王婧， 王志剛， 李加葵， 田劭丹

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院，北京 100700

大多數(shù)原發(fā)性肝癌一經(jīng)發(fā)現(xiàn)就已經(jīng)是中晚期，錯(cuò)過(guò)最佳的手術(shù)切除時(shí)間，通常只能采用放化療的手段來(lái)進(jìn)行治療，但放化療可能導(dǎo)致肝腎功能損傷、免疫功能低下等不良反應(yīng)，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量。含斑蝥素中藥制劑能夠提高患者機(jī)體免疫功能狀態(tài)、提高機(jī)體對(duì)化療藥物的耐受性，從而達(dá)到增加患者生存率的目的。目前關(guān)于含斑蝥素中藥制劑對(duì)肝癌免疫功能作用的報(bào)道大多停留在單一的區(qū)域試驗(yàn)上，本研究擬對(duì)現(xiàn)有研究進(jìn)行系統(tǒng)分析，以期為臨床提供更多的樣本依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

文獻(xiàn)來(lái)源于 PubMed（MEDLINE）、Cochrane Library、EMBASE、Web of Science、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、萬(wàn)方、維普（VIP）和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，采用主題詞進(jìn)行檢索，中文檢索詞為“甲基斑蝥胺”“斑蝥酸鈉”“去甲斑蝥酸鈉”“去甲斑蝥素片”“復(fù)方斑蝥膠囊”“康賽迪膠囊”“斑蝥酸鈉維生素B6注射液”“艾易舒”“艾迪注射液”“肝癌”；英文檢索詞為“Fufangbanmao capsule”“methylcantharidine”“cantharidate”“cantharidinate”“norcantharidin”“ Aidi Injection”“Sodium Cantharidinate”“Vitamin B6 Injection”“Carcinoma”“Hepatocellular”。檢索時(shí)間限定為2014年9月至2019年9月，語(yǔ)種限定為英文和中文。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 研究類(lèi)型

研究選取隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)（randomized controlled trials，RCTs），不論是否采用盲法，且不受發(fā)表限制。

1.2.2 研究對(duì)象

所有肝癌患者的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)參考原發(fā)性肝癌診療規(guī)范2017年版[1]：（1）有乙型肝炎或丙型肝炎，或者有任何原因引起肝硬化者，至少每隔6個(gè)月進(jìn)行一次超聲及甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)直徑≤2 cm結(jié)節(jié)，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT、超聲造影及普美顯動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI四項(xiàng)檢查中至少有兩項(xiàng)顯示有動(dòng)脈期病灶明顯強(qiáng)化、門(mén)脈或延遲期強(qiáng)化下降的“快進(jìn)快出”的肝癌典型特征，則可做出肝癌的臨床診斷；對(duì)于發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)直徑＞2 cm的結(jié)節(jié)，則上述四種影像學(xué)檢查中只要有一項(xiàng)有典型的肝癌特征，即可臨床診斷為肝癌。（2）有乙型肝炎或丙型肝炎，或者有任何原因引起肝硬化者，隨訪發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)直徑≤2 cm結(jié)節(jié)，若上述四種影像學(xué)檢查中無(wú)或只有一項(xiàng)檢查有典型的肝癌特征，可進(jìn)行肝穿刺活檢或每2～3個(gè)月密切的影像學(xué)隨訪以確立診斷；對(duì)于發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)直徑＞2 cm的結(jié)節(jié)，上述四種影像學(xué)檢查無(wú)典型的肝癌特征，則需進(jìn)行肝穿刺活檢以確立診斷。（3）有乙型肝炎或丙型肝炎，或者有任何原因引起肝硬化者，如AFP升高，特別是持續(xù)增高，應(yīng)該進(jìn)行上述四種影像學(xué)檢查以確立肝癌的診斷，如未發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)結(jié)節(jié)，在排除妊娠、活動(dòng)性肝病、生殖胚胎源性腫瘤以上消化道癌的前提下，應(yīng)該密切隨訪AFP水平以及每隔2～3個(gè)月一次的影像學(xué)復(fù)查。

1.2.3 干預(yù)措施

斑蝥組患者使用含斑蝥素或斑蝥提取物制劑，對(duì)照組患者使用不含有斑蝥素或斑蝥制劑的其他中西醫(yī)治療，用藥劑量及療程不限。

1.2.4 結(jié)局指標(biāo)

結(jié)局指標(biāo)包括CD3+、CD4+、CD8+、NK細(xì)胞、CD4+/CD8+。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）重復(fù)發(fā)表或無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn)；（2）非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；（3）動(dòng)物實(shí)驗(yàn)或?qū)嶒?yàn)室體外實(shí)驗(yàn)研究；（4）實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)，統(tǒng)計(jì)方法失當(dāng)?shù)难芯?；?）數(shù)據(jù)有誤、不完整或者存在明顯醫(yī)學(xué)錯(cuò)誤的文獻(xiàn)。

1.4 資料提取

由兩名評(píng)價(jià)者對(duì)檢索得到的文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立篩選，通過(guò)篩選題目和摘要去除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，進(jìn)一步對(duì)剩余文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀，并按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)。提取資料主要包括：（1）納入研究的基本信息：研究的第一作者、研究題目、發(fā)表年份；（2）研究對(duì)象的基本信息（人口學(xué)基線、療程）；（3）干預(yù)措施；（4）結(jié)局指標(biāo)（CD3+、CD4+、CD8+、NK細(xì)胞、CD4+/CD8+，記錄試驗(yàn)前后-x±s）。

1.5 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)5.1.0中提供的偏倚評(píng)價(jià)方法，由兩位研究員使用Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)納入的每項(xiàng)研究作出偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。具體方法為從隨機(jī)分組方法、分配方案隱藏、研究對(duì)象盲法、干預(yù)者盲法、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的完整性、選擇性報(bào)告結(jié)果、其他偏倚等7個(gè)方面，對(duì)每一項(xiàng)作出“低偏倚風(fēng)險(xiǎn)”、“高偏倚風(fēng)險(xiǎn)”及“偏倚風(fēng)險(xiǎn)未知”3種質(zhì)量結(jié)果的評(píng)價(jià)，并寫(xiě)明判斷依據(jù)，制作偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用Review Manager 5.3軟件對(duì)提取資料進(jìn)行Meta分析。連續(xù)型變量用均數(shù)差（Mean Difference，MD）為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量，并報(bào)告其95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）。用Q檢驗(yàn)和I2檢驗(yàn)對(duì)納入研究進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性分析。若Q檢驗(yàn)的P＞0.1且I2＜50%為異質(zhì)性較低，認(rèn)為研究間不存在顯著的異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型（Fixed Effect，F(xiàn)E）合并數(shù)據(jù)；若P＜0.1或I2＞50%為異質(zhì)性較高，采用隨機(jī)效應(yīng)模型（Random Effects，RE）合并數(shù)據(jù)并制作漏斗圖評(píng)價(jià)發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果

根據(jù)檢索策略，初檢索相關(guān)文獻(xiàn)1 056篇，通過(guò)閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題、摘要初步篩選出103篇，閱讀全文后，最終納入14篇研究[2-15]，均為中文文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1。

2.2 納入研究基本特征

最終納入的14篇文獻(xiàn)均為隨機(jī)對(duì)照臨床研究。共計(jì)1 298例受試者，斑蝥組648例，對(duì)照組650例。納入研究的基本特征見(jiàn)表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Figure 1 Flow process diagram of screening literatures

2.3 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

依據(jù)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)提供偏倚評(píng)價(jià)方法，對(duì)納入試驗(yàn)進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)（圖2）。（1）隨機(jī)序列產(chǎn)生：有7項(xiàng)研究報(bào)告使用隨機(jī)數(shù)字表產(chǎn)生隨機(jī)序列，其余提及隨機(jī)字樣[2，7-12]；（2）分配隱藏：所有研究均未描述分配方案隱藏；（3）對(duì)研究者和受試者施盲：所有研究均未使用盲法；（4）研究結(jié)局盲法評(píng)價(jià)：因結(jié)局指標(biāo)為客觀數(shù)據(jù)，認(rèn)為低偏倚風(fēng)險(xiǎn)；（5）結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)完整性：有5項(xiàng)研究隨訪數(shù)據(jù)完整，評(píng)價(jià)為低偏倚風(fēng)險(xiǎn)[3-4，6，11，14]；（6）選擇性報(bào)告研究結(jié)果：3項(xiàng)研究有完整結(jié)局指標(biāo)，評(píng)價(jià)為低偏倚風(fēng)險(xiǎn)[8-10]；（7）其他偏倚：未發(fā)現(xiàn)其他存在偏倚可能。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 外周血CD3+T淋巴細(xì)胞

10項(xiàng)研究報(bào)告了外周血CD3+T淋巴細(xì)胞[2，4，5，7-10，12，13，15]， 異 質(zhì) 性 檢 測(cè)（P=0.000＜0.1，I2=98%），故采用RE分析。結(jié)果顯示，兩組CD3+值差異明顯，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=8.45，95%CI（3.12，13.79），P=0.002]，表明斑蝥組CD3+值明顯高于對(duì)照組，見(jiàn)圖3。

表1 納入研究的基本特征Table 1 Basic Characteristics of included studies

圖2 納入研究的風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估結(jié)果Figure 2 Risk bias assessment results of included studies

2.4.2 外周血CD4+T淋巴細(xì)胞

13項(xiàng)研究報(bào)告了外周血CD4+T淋巴細(xì)胞[3-15]，異質(zhì)性檢測(cè)（P=0.000＜0.1，I2=98%），故采用RE分析。結(jié)果顯示，兩組CD4+值差異明顯，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=6.81，95%CI（3.14，10.48），P=0.003]，表明斑蝥組CD4+值明顯高于對(duì)照組，見(jiàn)圖4。

2.4.3 外周血CD8+T淋巴細(xì)胞

8項(xiàng)研究報(bào)告了外周血CD8+T淋巴細(xì)胞[3，6，8-10，12-14]， 異 質(zhì)性 檢 測(cè)（P=0.000＜0.1，I2=99%），故采用RE分析。結(jié)果顯示，兩組CD8+的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-2.37，95%CI（-9.57，4.82），P=0.520]，表明斑蝥組CD8+值與對(duì)照組無(wú)明顯差異，見(jiàn)圖5。

2.4.4 外周血CD4+/CD8+比值

圖3 兩組外周血CD3+T淋巴細(xì)胞水平Meta分析森林圖Figure 3 Forest plot of Meta-analysis of CD3+in two groups

圖4 兩組外周血CD4+T淋巴細(xì)胞水平Meta分析森林圖Figure 4 Forest plot of Meta-analysis of CD4+in two groups

圖5 兩組外周血CD8+T淋巴細(xì)胞水平Meta分析森林圖Figure 5 Forest plot of Meta-analysis of CD8+in two groups

13項(xiàng)研究報(bào)告了外周血CD4+/CD8+比值[2-11，13-15]， 異 質(zhì) 性 檢 測(cè)（P=0.000＜0.1，I2=88%），故采用RE分析。結(jié)果顯示，兩組CD4+/CD8+值差異明顯，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=0.32，95%CI（0.23，0.41），P=0.000]，表明斑蝥組CD4+/CD8+值明顯高于對(duì)照組，見(jiàn)圖6。

2.4.5 外周血NK細(xì)胞水平

7項(xiàng)研究報(bào)告了NK細(xì)胞，共692例[2，8-10，12，14，15]，異質(zhì)性檢測(cè)（P=0.000＜0.1，I2=84%），故采用RE分析。結(jié)果顯示，兩組NK細(xì)胞差異明顯，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=5.54，95%CI（4.28，6.80），P=0.000]，表明斑蝥組NK細(xì)胞明顯高于對(duì)照組。

2.4.6 發(fā)表偏倚評(píng)價(jià)

圖6 兩組CD4+/CD8+的Meta分析森林圖Figure 6 Forest plot of Meta-analysis of CD4+/CD8+in two groups

圖7 兩組外周血NK細(xì)胞水平Meta分析森林圖Figure 7 Forest plot of Meta-analysis of NK cell in two groups

圖8 CD4+/CD8+的漏斗圖Figure 8 Funnel chart of CD4+/CD8+

對(duì)含斑蝥素中藥制劑治療后肝癌患者免疫功能CD4+/CD8+數(shù)值進(jìn)行“漏斗圖”分析，見(jiàn)圖8。圖像分布對(duì)稱程度較好，表明本研究不存在明顯的發(fā)表偏倚。納入文獻(xiàn)大多數(shù)分布集中于漏斗圖軸線兩側(cè)，提示標(biāo)準(zhǔn)誤較小。對(duì)納入的研究文獻(xiàn)逐一剔除進(jìn)行敏感性分析，發(fā)現(xiàn)任一文獻(xiàn)剔除前后結(jié)果沒(méi)有發(fā)生較大改變。表明整個(gè)研究結(jié)果較為可信。

3 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝癌屬“積聚”、“黃疸”、“癥瘕”、“臌脹”等范疇，乃臟腑功能失調(diào)，氣血津液運(yùn)行失常，氣滯、痰凝、濕濁、熱毒等病理產(chǎn)物蘊(yùn)結(jié)于肝所致。故治療宜以扶正消積為主。病之初邪盛為主，中晚期正氣耗損，邪盛正虛。因此在治療上對(duì)中期患者應(yīng)注重祛邪扶正兼用，晚期則重以扶正補(bǔ)虛，其次兼顧祛邪。中醫(yī)藥治療肝癌有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，聯(lián)合手術(shù)、TACE、放化療以及分子靶向藥物等綜合療法取得了較好的臨床療效。

斑蝥為臨床常用蟲(chóng)類(lèi)中藥，具有破血逐瘀，散結(jié)消腐，攻毒蝕瘡的功效。臨床用于癥瘕，經(jīng)閉，頑癬，瘰疬，贅疣，癰疽不潰，惡瘡死肌。其活性成分斑蝥素對(duì)腫瘤細(xì)胞的蛋白磷酸酶有較強(qiáng)的選擇性抑制作用，可阻滯細(xì)胞有絲分裂，使有絲分裂紡錘體發(fā)生異常，同時(shí)還可影響B(tài)cl-2蛋白及磷酸酶的表達(dá)。有研究表明[16]，含斑蝥素制劑有明確的免疫調(diào)節(jié)作用，能增加機(jī)體白細(xì)胞數(shù)量（如：T淋巴細(xì)胞、單核/巨噬細(xì)胞、樹(shù)突狀細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞等），激活、提高機(jī)體免疫細(xì)胞功能，提高機(jī)體細(xì)胞因子（如：白細(xì)胞介素、干擾素、腫瘤壞死因子等）水平。高麗君[17]通過(guò)觀察去甲斑蝥素對(duì)肝癌細(xì)胞H22荷瘤小鼠免疫系統(tǒng)的影響，發(fā)現(xiàn)去甲斑蝥素具有能提高胸腺、脾臟指數(shù)，增強(qiáng)T細(xì)胞功能，增強(qiáng)NK細(xì)胞殺傷活性，對(duì)抗腫瘤的生長(zhǎng)。在免疫學(xué)研究中，免疫應(yīng)答和免疫調(diào)節(jié)參與了腫瘤發(fā)生、發(fā)展、侵襲、轉(zhuǎn)移的全過(guò)程。各種斑蝥素制劑具有提高免疫力的作用，是抗腫瘤的一種有效手段，被廣泛用于各種腫瘤的輔助治療，用以提高臨床療效、降低放、化療不良反應(yīng)。

本次Meta分析發(fā)現(xiàn)，含斑蝥素中藥制劑可以明顯提高外周血CD3+、CD4+T淋巴細(xì)胞水平及提高CD4+/CD8+比值，同時(shí)不明顯影響CD8+細(xì)胞水平，還可提高NK細(xì)胞水平，以改善HCC患者免疫功能。由于各試驗(yàn)的受試人群、用藥種類(lèi)、療程等信息均有不同程度差異，統(tǒng)計(jì)結(jié)果異質(zhì)性較大。但就結(jié)論而言，斑蝥組與對(duì)照組的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK細(xì)胞等指標(biāo)結(jié)果差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明含斑蝥素中藥制劑能增強(qiáng)肝癌患者的免疫功能，此結(jié)論仍需更多擴(kuò)大樣本量的標(biāo)準(zhǔn)RCT臨床研究加以論證。