梁雙超,夏友傳,馮桂林,許貝,張安冬,李方寬,胡驥瓊

(皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院，安徽 蕪湖 241000)

血管外科近年來在國內(nèi)外發(fā)展迅速，成為普通外科領(lǐng)域中一門新興學(xué)科，很多醫(yī)院都逐步開展血管外科或方向，從業(yè)人數(shù)也在增加，臨床教學(xué)也在不斷摸索之中。血管外科疾病的診治多在數(shù)字減影血管造影下進(jìn)行，不同于傳統(tǒng)普通外科，要求在教學(xué)中，引導(dǎo)學(xué)生把課本知識運用到實際工作中，提高臨床技能，培養(yǎng)工作能力。PBL(problem-based learning)教學(xué)模式是以問題為基礎(chǔ)，引導(dǎo)學(xué)生自主運用所學(xué)知識解決實際問題[1-2]。臨床教學(xué)中發(fā)現(xiàn)，單純以PBL教學(xué)，學(xué)生缺乏直觀立體的認(rèn)識；輔以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)(case-based learning，CBL)，將患者的癥狀和影像學(xué)資料以圖片的形式輸送給學(xué)生，提出問題，通過自主查閱文獻(xiàn)和專業(yè)書籍，建立問題架構(gòu)，培養(yǎng)學(xué)生主動分析和處理問題的能力，可以更好將理論和臨床病例聯(lián)系在一起。選擇好的教學(xué)模式能夠提高學(xué)習(xí)效率，加深學(xué)生對新知識的理解和閱讀能力，儲備和培養(yǎng)更多的專業(yè)人才，值得各級醫(yī)院在教學(xué)中推廣運用。

一、PBL聯(lián)合CBL教學(xué)在臨床教學(xué)中的重要性和意義

血管外科作為一門新興學(xué)科，動靜脈疾病分布全身，要求學(xué)生能夠系統(tǒng)性掌握，課堂教學(xué)學(xué)生很難理解和掌握；如何將書本知識運用到臨床，這時候PBL聯(lián)合CBL教學(xué)模式顯得尤為重要，注重培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)、自主創(chuàng)新、自主探索和解決實際問題的能力。1969 年 Barrows 教授提出 PBL 教學(xué)，正符合臨床帶教的目的和要求[3]，在臨床帶教中具有重大意義,一是，動脈和靜脈分布在人體每個角落，從大血管到微血管，而且和各個器官互相聯(lián)系，PBL聯(lián)合CBL教學(xué)，要求學(xué)生聯(lián)想和運用專業(yè)所學(xué)習(xí)的知識，要求學(xué)生通過臨床病例癥狀和檢查指標(biāo)分析，運用所學(xué)理論知識提出解決問題辦法；二是，臨床病例往往是涉及多學(xué)科，PBL聯(lián)合CBL教學(xué)可以鍛煉學(xué)員們溝通和協(xié)調(diào)能力；三是，通過和臨床中真實病例接觸，可以更進(jìn)一步對醫(yī)患關(guān)系的了解，對培養(yǎng)血管外科實用型人才很有重要意義[4]。

二、PBL血管外科臨床教學(xué)中的應(yīng)用

(一) 教學(xué)思路

項目組提前召開小組會議，探討實施PBL聯(lián)合CBL的具體事項、教學(xué)流程、工作安排、應(yīng)急措施等。根據(jù)血管外科教學(xué)要求及疾病分布，選擇常見和多發(fā)疾病，提出問題發(fā)給PBL小組；PBL課題組查閱相關(guān)資料，包括發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)、診治現(xiàn)狀，以及疾病目前診治存在的問題和局限性[5]。

(二) 教學(xué)方法

PBL小組由經(jīng)驗豐富的臨床教師負(fù)責(zé)，選擇代表性病例教學(xué)。學(xué)生進(jìn)入病房前，與患者和家屬溝通同意后，才能安排學(xué)生進(jìn)行病史詢問和體格檢查。告訴帶教學(xué)生動作要輕柔，尤其是外周動脈瘤體格檢查時，切忌按壓；注意保護(hù)患者隱私，對敏感性問題注意保護(hù)。帶教學(xué)生在詢問病史的過程中，對患者的主要癥狀和伴隨癥狀遺漏時，帶教老師可以暗示或必要的提示，以做到病史采集全面。例如患者是主動脈夾層，要詢問患者有無高血壓、發(fā)病時血壓、有無糖尿病和結(jié)締組織病、家族有無類似發(fā)病情況，有無伴隨癥狀如心慌、胸悶、暈厥等，學(xué)生初次到臨床往往病史采集不全。 病例討論是PBL聯(lián)合CBL教學(xué)的重點，學(xué)員的教學(xué)前準(zhǔn)備、臨床醫(yī)生的認(rèn)真帶教，最終提高學(xué)員的臨床邏輯思維能力、處理臨床問題的能力[6]。在病例討論結(jié)束，要進(jìn)行專門的經(jīng)驗總結(jié)，探討診治過程中的不足之處，提出修改意見，分階段和分層次提高對周圍血管疾病的認(rèn)識。通過問題式教學(xué)，將病例剖析成各個問題，通過問題討論掌握知識點，將書本知識運用到臨床工作中，學(xué)會診斷，建立合理治療的規(guī)范流程，最終讓學(xué)生樂學(xué)，形成一個良性循環(huán)[7]。

三、CBL血管外科臨床教學(xué)中的應(yīng)用

PBL 教學(xué)模式可以很好調(diào)動學(xué)生能動性，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)、探索、創(chuàng)新的能力，但對外科腔內(nèi)操作和腔內(nèi)器械了解有一定的局限性；為了解決這一問題，使用CBL教學(xué)模式，選擇典型病例的影像學(xué)資料，術(shù)中操作刻錄光盤回顧等重現(xiàn)手術(shù)過程；這種CBL教學(xué)模式力求給學(xué)員直觀體驗，通過典型病例的手術(shù)過程回顧，可以加深對理論和外科手術(shù)方法的理解。

(一) 腔內(nèi)器械的演示

腔內(nèi)器械發(fā)展迅速，從開始的純進(jìn)口材料，到現(xiàn)在自主研發(fā)的器械，各種導(dǎo)絲、球囊、支架，其性能也各異，可將臨床使用過的材料沖洗，簡易包裝消毒，供學(xué)生參觀和模擬操作。這一環(huán)節(jié)重點分類介紹導(dǎo)絲、球囊、支架，如導(dǎo)絲的長度、硬度、推送性、過病變的能力等；球囊的直徑、工作壓力和爆破壓力，以及球囊的順應(yīng)性和推送性；支架分為裸支架和覆膜支架，支架的長度和徑向支撐力等。很多純文字介紹很難理解和記憶，通過實物學(xué)習(xí)印象深刻。

(二) 手術(shù)視頻的講解

將消毒鋪巾和穿刺血管拍成視頻，結(jié)合手術(shù)錄像回放，讓學(xué)生對整個手術(shù)過程有詳細(xì)了解，臨床老師介紹每一個手術(shù)操作步驟及注意事項，如穿刺股動脈過程中不要穿刺靜脈和股動脈不要貫穿，以免造成醫(yī)源性損傷；導(dǎo)絲通過病變過程中要輕柔，切忌暴力；在球擴和支架植入過程中選擇合適的直徑等。通過影像學(xué)回顧，讓學(xué)員們熟知整個手術(shù)過程。

(三) 動物實驗和模擬器的使用

動物試驗和模擬器的使用可以提高學(xué)員們的臨床技能，但有一定局限性，很多教學(xué)單位沒有模擬器。動物試驗是最好的培養(yǎng)方法，門檻較低，使用動物血管或手術(shù)過程中多余人工血管進(jìn)行練習(xí)，提高臨床技能。有條件的單位可以使用模擬器，模擬穿刺過程，導(dǎo)絲在腔內(nèi)通過病變以及支架的釋放。利用臨床學(xué)習(xí)機會，加強理解和記憶，使學(xué)員們從理論到臨床病例，最后進(jìn)行模擬操作，這一完整的學(xué)習(xí)過程，可以更好地培養(yǎng)血管外科學(xué)員。

四、結(jié)語

血管外科作為一門新興學(xué)科，需要快速和有效培養(yǎng)更多專業(yè)人才，加入到血管外科建設(shè)當(dāng)中。PBL聯(lián)合CBL教學(xué)可以更好的培養(yǎng)學(xué)生，緊貼臨床實際的教學(xué)模式，可以提高教學(xué)效率，把學(xué)員更好引導(dǎo)到臨床工作里。以問題為基礎(chǔ)，臨床病例診治過程展示，利于理解和掌握血管外科知識，前期的應(yīng)用取得一定效果，值得大力推廣和應(yīng)用。