楊曙光

(皖南醫(yī)學院 弋磯山醫(yī)院，安徽 蕪湖 241001)

一、醫(yī)患關系的法律屬性

關于醫(yī)患關系的法律屬性，在現(xiàn)階段的研究中存在多種不同的學說，需要通過對比分析找到醫(yī)患關系準確的法律屬性定位，為構建和諧醫(yī)患關系找到明確地方向。

(一)學說論爭

在醫(yī)患關系處理中，法律屬性和具體的法律條文適用是決定醫(yī)患雙方發(fā)生糾紛后的責任歸屬和賠償原則的確定標準，這兩個標準最終對醫(yī)患糾紛的處理模式產(chǎn)生影響，體現(xiàn)出法律屬性對醫(yī)患關系處理的重要作用。關于醫(yī)患關系的法律屬性界定，典型學說有四種：一是行政關系學說。此學說認為，醫(yī)患關系并不能嚴格界定為民事法律關系，而是行政法律關系，尤其是在強制醫(yī)療關系中，行政關系的體現(xiàn)更為突出。二是民事法律關系學說[1]。認為醫(yī)患雙方的法律地位具有平等性，符合民法的特征，符合民事關系要求，應當通過民法達到調(diào)整醫(yī)患關系的目的。另外，針對個別醫(yī)患雙方締結醫(yī)療合同的行為，認為雙方也已經(jīng)形成一種特殊形式的民事法律關系。三是消費法律關系學說。以患者與醫(yī)護人員產(chǎn)生的付費服務關系為依托，認為患者付費就診，醫(yī)院收取費用提供服務的行為本質(zhì)上是消費行為，應運用《消費者權益保護法》調(diào)節(jié)雙方關系。四是醫(yī)事法律關系學說。此學說認為，醫(yī)患關系的處理應當以醫(yī)事法為準則。研究學者認為，醫(yī)患關系是體系化的斜向法律關系，處理醫(yī)患關系時，應當依托醫(yī)事法對醫(yī)患關系進行調(diào)整，合理追究醫(yī)護人員責任。

(二)法律屬性定位

1.定位為民事法律關系的原理

醫(yī)患關系的法律屬性定位與醫(yī)療機構的性質(zhì)及醫(yī)護人員的身份定位直接相關。首先，醫(yī)療機構是區(qū)別于國家行政單位的機構，醫(yī)護人員的身份自然不能等同于國家公務員，而患者更不是行政相對人的身份。據(jù)此可確認建立在醫(yī)患關系基礎上的醫(yī)療行為不屬于行政行為的范疇[2]。其次，從就醫(yī)這一行為的驅(qū)動力分析，大部分患者的就醫(yī)行為具有自愿性。這也不符合行政法律關系界定的標準。在我國醫(yī)療機構屬于公益性事業(yè)單位。與盈利性企業(yè)相比有顯著差別，這表示運用《消費者權益保護法》控制和協(xié)調(diào)醫(yī)患關系也不適宜。作為一種保護公民財產(chǎn)安全的法律條文，是無法用于保護公民的生命健康權益的。從醫(yī)事法律角度分析，目前，我國針對醫(yī)事法律的理論研究仍然存在不足，實踐經(jīng)驗也存在局限性，并不適宜于應用在醫(yī)患關系的調(diào)節(jié)和處理上。綜合來講，醫(yī)患關系從法律層面上來分析，劃歸到民事法律關系的范疇內(nèi)較為適宜。醫(yī)患雙方作為民事主體具有平等對待法律地位，在構建醫(yī)患關系、調(diào)整醫(yī)患關系及最后的醫(yī)患關系終止行為執(zhí)行時，兩者之間的權利義務界定、醫(yī)療糾紛處理都應當依照意思自治的原則[3]?；颊叻骄邆湔埱筢t(yī)療機構提供診治服務的權利，同時，需要承擔支付醫(yī)療費用的義務，這組權利義務關系具有民事性質(zhì)。

2.民事法律關系定位的優(yōu)勢

具體來講，醫(yī)患之間的法律民事關系可依托合同及侵權損害情況進行界定。此界定方式有兩方面優(yōu)勢。一方面，在契約理論的支撐下便于將醫(yī)護人員和患者之間的權利和義務進行明確地劃分；另一方面，基于侵權賠償關系背景下的侵權理論支撐，有利于雙方合法權益的有效保護。在《侵權責任法》中，對醫(yī)療損害責任和醫(yī)患雙方的合法權益保護規(guī)定用獨立章節(jié)進行了規(guī)定。對救濟工作來說，有利于為救濟工作的開展提供雙重選擇，即當患者在就醫(yī)過程中出現(xiàn)合法權益被損害時，可提出違約或侵權訴訟。

二、醫(yī)患關系的倫理屬性

道德屬性是從醫(yī)患關系產(chǎn)生的實際出發(fā)衍生出的屬性類型，信任是體現(xiàn)和維持道德屬性的核心因素。

(一)道德屬性

從倫理關系方面入手，可知醫(yī)患關系是醫(yī)護人員和患者之間基于相互信任建立起來的倫理道德關系。理想狀態(tài)下，醫(yī)患關系應當是相互信任的，具體內(nèi)涵包括兩個層次。一是患者在接受診療過程中需要向醫(yī)護人員敞開自己的身體、心靈，并且將個人的家庭關系、社會地位等信息向醫(yī)護人員進行陳述和展示。而且診療中患者也需要將個人的身體健康和生死交付到醫(yī)護人員手中。這些行為的達成都需要患者方對醫(yī)護人員有充分的信任[4]。二是醫(yī)護人員應當牢記從業(yè)的基本道德將治病救人作為救護工作開展的準則。利用自己的專業(yè)技能幫助患者消除病痛、恢復健康。對于醫(yī)護人員而言，治病救人的過程也能幫助醫(yī)護人員提高個人的專業(yè)技能?？梢?，醫(yī)護人員和患者之間的互信關系是兩者發(fā)生醫(yī)療維度關系的基礎，需要依靠雙方的合作完成關系的完整構建。在社會不斷發(fā)展進步的大環(huán)境下，醫(yī)護人員的法律認知能力和從醫(yī)觀念在不斷改善，患者的自我維權意識也在不斷增強，需充分考慮醫(yī)療體系的特殊性，若單一從法律層面對醫(yī)療行為進行界定和規(guī)范，則容易出現(xiàn)醫(yī)患關系泛法律化的問題。

(二)醫(yī)患關系泛法律化的負面影響

1.泛法律化的概念

在醫(yī)患關系中，所謂的泛法律化是指在醫(yī)療活動的開展未考慮本行業(yè)的特殊性質(zhì)，將法律的規(guī)范作用放大，并作為準則進行應用。這種法律至上的價值觀念存在片面性。醫(yī)療行為的特殊性以其行為開展過程的復雜性、行為結果的未知性及可能帶來的損害和風險為典型代表。泛法律化的標準化特征與上述特征存在沖突。

2.泛法律化的危害

具體來講，泛法律化的危害包括兩個方面：一是在泛法律化背景下，醫(yī)生和患者分被認定為獨立的法律主體，對雙方的權利義務進行定義時，強調(diào)對等性。從本質(zhì)出發(fā)分析，權利的行使和義務的履行會對雙方的利益產(chǎn)生直接影響。當利益關系出現(xiàn)沖突后，雙方的信任感必然會有所下降[5]。二是醫(yī)生作為履行診療服務的主動方，基于保護自身利益的目的選擇保守治療方案的幾率會更大。雖然不會直接威脅患者的生命安全，但對治療效果和治愈率必然有負面影響，患者的切身利益實際上已經(jīng)被損害?；谝陨犀F(xiàn)實情況的分析體現(xiàn)出醫(yī)患關系建設中不僅應當積極防范泛法律化現(xiàn)象的負面影響，更應當重視倫理道德建設在法律關系中的作用。

三、構建和諧醫(yī)患關系的科學路徑

和諧的醫(yī)患關系不僅有利于促進醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，也能為醫(yī)護人員和患者帶來切實利益。構建和諧的醫(yī)患關系，需要從法律和道德兩方面入手。

(一)法律維度路徑

重視醫(yī)療領域的法律體系建設，以相關調(diào)查研究為依托，完善醫(yī)療衛(wèi)生領域法律規(guī)范，同步考慮醫(yī)護人員與患者的切身利益，利用法律手段實施保護。我國現(xiàn)有的衛(wèi)生法律法規(guī)有《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《傳染病防治法》《侵權責任法》及《醫(yī)療事故處理條例》等。在未來的醫(yī)患關系構建中，應當本著促進醫(yī)患關系法律屬性合理化的原則，建立完善的醫(yī)療糾紛賠償體系，針對醫(yī)護人員和患者在糾紛中的歸責進行明確。另外，還應當從防范的角度出發(fā)，適當利用仲裁調(diào)解、和解或訴訟的方式為防范醫(yī)療糾紛負面影響的擴大提供多種渠道，著力促進糾紛解決機制的合理化。從患者的角度來說，這是使患者從主觀上感受到自身利益得到維護保障的重要途徑，完善的糾紛處理機制，使患者在醫(yī)療糾紛中維護自身合法權益的成本也會大幅降低。

上層監(jiān)管部門還應當重視自身監(jiān)管職能的有效履行。針對醫(yī)療技術設備引進應用渠道、醫(yī)院運行管理體系中存在的問題進行積極排查，保證技術設備的引進渠道正規(guī)、技術設備在質(zhì)量水平和功能性上達到應用標準，醫(yī)院的組織機構建設和運行狀態(tài)科學合理。基于醫(yī)患關系中影響因素的多樣性，未來醫(yī)患關系發(fā)展的過程中還可能出現(xiàn)新問題、新阻力。不斷加強法律規(guī)范與維護意識、切實提升相關規(guī)范的可行性和執(zhí)行力是從法律層面構建和諧的醫(yī)患關系，維持醫(yī)患關系長期穩(wěn)定的科學途徑。

(二)道德維度路徑

道德建設是基于醫(yī)患關系倫理屬性提出的一個建設重點。具體來講，道德建設是面向醫(yī)護人員團隊的建設任務。醫(yī)院和上級管理部門都應重視對醫(yī)療隊伍的職業(yè)道德建設[6]。醫(yī)護人員保持高層次的道德水準也是修復醫(yī)患之間信任的有效方法。從醫(yī)院方面來講，管理人員應當從制度建設出發(fā)，加強醫(yī)院管理公關上的規(guī)范性。針對管理項目內(nèi)容規(guī)劃制定出合理的指標體系，結合醫(yī)護人員的實際工作內(nèi)容與其相應的工作考核指標掛鉤。形成一個具有全面性和系統(tǒng)性的管理制度，將制度內(nèi)容與醫(yī)護人員的考核指標掛鉤，有利于提升各項制度的執(zhí)行力，也便于在醫(yī)患糾紛發(fā)生時及時找到涉事者和責任人，加快醫(yī)患糾紛的解決進程。從患者角度來講，當醫(yī)患糾紛的解決效率得到提升，患者會獲得自身利益保障受到重視的正向體驗，當醫(yī)患糾紛的處理質(zhì)量和效率都得到切實提升后，患者對醫(yī)護人員的信任感也通過積累實現(xiàn)了提升。有了信任的基石，醫(yī)患關系的改善與和諧目標必然能夠?qū)崿F(xiàn)。

基于患者與醫(yī)護人員的密切聯(lián)系，除了從醫(yī)護人員的角度出發(fā)加強道德建設外，患者自身也應當積極為醫(yī)患關系的和諧作出努力。例如，患者家屬可在日常生活中積極學習相關的醫(yī)療常識和法律規(guī)范，避免由于自身對相關法律規(guī)范缺乏明確認識而造成不必要的醫(yī)患糾紛。另外，在接受疾病治療過程中，患者應當以一種積極配合的態(tài)度與醫(yī)護人員進行溝通，信任醫(yī)護人員提出的治療方案，并嚴格遵醫(yī)囑接受系統(tǒng)性治療。減少猜疑，對治療過程中可能出現(xiàn)的風險和問題保持一個客觀冷靜的的態(tài)度。積極與醫(yī)護人員建立有效溝通，共同努力降低可能發(fā)生的風險和問題，為維護和諧穩(wěn)定的醫(yī)患關系共同努力。

(三)技術能力維度路徑

有關技術能力維度的路徑涉及到的主要內(nèi)容有兩方面。一是醫(yī)護人員應當著力提升自身的醫(yī)護技能，用高效的醫(yī)療護理服務提高患者對醫(yī)護人員的信任度和滿意度。當醫(yī)療技術得到提升后，疾病治療與護理的效果也會同步得到提升，醫(yī)護人員與患者之間發(fā)生矛盾的誘因就會大幅度減少。這無疑是優(yōu)化醫(yī)患關系的重要路徑。二是醫(yī)護人員應當有效提升醫(yī)患關系處理技能。醫(yī)患關系的處理由于疾病類型的差異及醫(yī)護人員所接觸到的家屬差異，關系處理的難度相對較高，不同的家屬在文化背景和素質(zhì)水平上都有所不同，這要求醫(yī)護人員在與不同家屬進行溝通的過程中要靈活掌握科學的方法。應當針對醫(yī)患關系處理策略進行針對性地培訓教育醫(yī)護人員，教會其用科學的方法和理性的思維方式分析醫(yī)患關系出現(xiàn)問題的誘因，在盡可能滿足患者需求的原則下促進問題妥善解決，力求逐步按照科學的流程處理好醫(yī)患關系。另外，在與患者溝通的過程中，醫(yī)護人員所應當采取的態(tài)度和語氣也是隸屬于溝通技巧范疇的專業(yè)知識，根據(jù)不同患者的性格特點和脾氣秉性采用不同的溝通方式及策略，這是提高溝通有效性的重要條件。醫(yī)護人員應當同步提升這兩方面的能力水平，為更有效地維護好醫(yī)患關系打好基礎。

四、結語

醫(yī)患關系的法律屬性和倫理屬性探討揭示了醫(yī)患關系的雙重性，即法律維度上的民事法律關系及道德維度上的職業(yè)道德與社會人際關系。法律屬性和倫理屬性是醫(yī)患關系構建的組成部分，也是促進醫(yī)患關系和諧化、穩(wěn)定化的重要條件。只有將醫(yī)法和醫(yī)德擺在同等重要的位置上，并同步提出有效的完善優(yōu)化方法，才能取得更好的醫(yī)患關系構建效果。