李蓮娣 苗慧 岳文江 趙艷晶 郭玲 于廣浩

1 牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 （黑龍江 牡丹江 157009）2 牡丹江醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)影像學(xué)院 （黑龍江 牡丹江 157011）

內(nèi)容提要：目的：探討并比較一日病房神經(jīng)刺激器與超聲引導(dǎo)下雙側(cè)腋路臂叢神經(jīng)阻滯在雙側(cè)前臂/手外傷手術(shù)中的安全性和有效性。方法：收集一日病房雙側(cè)前臂/手外傷患者208例。隨機(jī)分為神經(jīng)刺激器引導(dǎo)組和超聲引導(dǎo)組。臂叢每支神經(jīng)給0.5%羅哌卡因5mL阻滯。觀察阻滯成功率、感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯起始時(shí)間等。結(jié)果：神經(jīng)刺激器組成功率較低。神經(jīng)刺激器組感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯起始時(shí)間及操作時(shí)間較長。結(jié)論：雙側(cè)腋路臂叢神經(jīng)阻滯可以安全有效地用于一日病房雙側(cè)前臂/手外傷手術(shù)的患者。

一日病房前臂/手外傷手術(shù)為麻醉帶來巨大挑戰(zhàn)。腋路臂叢神經(jīng)阻滯操作簡單且并發(fā)癥少，尤其適用于前臂/手部的手術(shù)[1]。近年來神經(jīng)刺激器和超聲等神經(jīng)定位技術(shù)使臂叢神經(jīng)各分支的定位較傳統(tǒng)方法更加精確，提高了阻滯成功率、減少了局麻藥用量并大大降低了并發(fā)癥的發(fā)生，使雙側(cè)腋路臂叢神經(jīng)阻滯可行性大大增加。本文旨在探討并比較神經(jīng)刺激器或超聲引導(dǎo)下雙側(cè)腋路臂叢神經(jīng)阻滯用于雙側(cè)前臂/手部手術(shù)的有效性和安全性。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

收集一日病房雙側(cè)前臂/手部手術(shù)患者208例，男性124例，女性84例，年齡17～72歲，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。

1.2 方法

麻醉：在得到本院倫理委員會(huì)同意并簽署知情同意書后，將患者分兩組：神經(jīng)刺激器引導(dǎo)組和超聲引導(dǎo)組?；颊咂脚P位，阻滯側(cè)上臂外展80°。碘伏消毒腋窩及上臂中上部并鋪巾。1%利多卡因局麻后行腋路臂叢神經(jīng)阻滯。

神經(jīng)刺激器組：確定腋動(dòng)脈，刺激針連接神經(jīng)刺激器。由于多點(diǎn)穿刺法行腋路臂叢阻滯效果更佳且起效時(shí)間更快且成功率更高，因此，本實(shí)驗(yàn)應(yīng)用多點(diǎn)穿刺法逐一定位并按照正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)和肌皮神經(jīng)的次序依次阻滯各分支。按照各支神經(jīng)受刺激時(shí)特定的反應(yīng)來確定各支神經(jīng)的位置在1mA引發(fā)特定反應(yīng)后，降至低于0.5mA，特定反應(yīng)仍存在，注入0.5%羅哌2mL。然后將刺激針退到皮下，重復(fù)上述操作進(jìn)行余各神經(jīng)阻滯。

超聲引導(dǎo)組：應(yīng)用無菌透明膜包覆10～12Hz線陣超聲探頭（SonoSite M-Turbo?，Sonosite，USA）并在其上涂無菌耦合劑。應(yīng)用1%利多卡因進(jìn)行局麻后，使超聲探頭與神經(jīng)血管束呈垂直位放置，采用平面內(nèi)法應(yīng)用21號(hào)5cm短斜面絕緣針（Locoplex，Vygon，Ecouen，F(xiàn)rance）沿超聲探頭的長軸方向進(jìn)行穿刺。當(dāng)穿刺針尖到達(dá)目標(biāo)神經(jīng)后，固定穿刺針反復(fù)回吸無回血后給與0.5%羅哌卡因5mL并觀察藥液的擴(kuò)散情況。應(yīng)用該方法依次阻滯每條臂叢神經(jīng)分支。

1.3 觀察指標(biāo)

阻滯成功率、感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯起始時(shí)間、神經(jīng)阻滯操作時(shí)間、操作痛、患者滿意率。記錄局麻藥中毒反應(yīng)、血管損傷及術(shù)后麻痹等臂叢神經(jīng)阻滯相關(guān)并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 11.5 for windows（SPSS Inc，Chicago，IL）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。所有指標(biāo)應(yīng)用±s或%表示。應(yīng)用K-S檢驗(yàn)驗(yàn)證計(jì)量資料的正態(tài)性，應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析正態(tài)分布資料；百分率資料的分析則應(yīng)用二項(xiàng)式檢驗(yàn)。P＜0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.結(jié)果

神經(jīng)刺激器引導(dǎo)組臂叢神經(jīng)阻滯成功率為89.6%（86/96），明顯低于超聲引導(dǎo)組（95.5%，107/11，P=0.011）。神經(jīng)刺激器引導(dǎo)組感覺阻滯起始時(shí)間明顯長于超聲引導(dǎo)組（（19.63±3.65），（14.27±2.19）s，P＜0.001），其運(yùn)動(dòng)阻滯起始時(shí)間也明顯長于超聲引導(dǎo)組（（28.98±3.95），（24.21±3.51）s，P＜0.001）。神經(jīng)刺激器引導(dǎo)組操作痛的VAS得分明顯高于超聲引導(dǎo)組（（3.21±1.20），（2.57±1.33）分，P=0.013）。超聲引導(dǎo)組患者滿意率明顯高于神經(jīng)刺激器引導(dǎo)組（94.6%，85.4%，P=0.014）。

3.討論

一日病房短小手術(shù)縮短住院周期，降低住院費(fèi)用，增加患者對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的滿意度。但是一日病房中的短小手術(shù)不僅需要快捷有效的圍術(shù)期麻醉，而且對(duì)圍術(shù)期安全及術(shù)后迅速恢復(fù)的要求也大大提高，這為臨床麻醉工作帶來了巨大挑戰(zhàn)。腋路臂叢阻滯不僅可以提供滿意的鎮(zhèn)痛及肌肉松弛，且不引起膈神經(jīng)阻滯及氣胸，對(duì)患者生理狀態(tài)也影響輕微，尤其適用于前臂/手外傷手術(shù)。然而，傳統(tǒng)的腋路臂叢阻滯方法需要足夠的局麻藥容量來達(dá)到完善的阻滯效果，因此對(duì)于雙側(cè)前臂/手外傷手術(shù)來說傳統(tǒng)的腋路臂叢神經(jīng)阻滯方法必須應(yīng)用大劑量的局麻藥才能達(dá)到良好的麻醉效果，而這大大增加了局麻藥中毒的風(fēng)險(xiǎn)。因此，全身麻醉往往是雙側(cè)前臂/手外傷手術(shù)的首選。本實(shí)驗(yàn)中，神經(jīng)刺激器和超聲引導(dǎo)的雙側(cè)腋路臂叢神經(jīng)阻滯均可安全有效地用于雙側(cè)前臂/手外傷手術(shù)，但神經(jīng)刺激器組成功率低于超聲組，神經(jīng)刺激器組輔助鎮(zhèn)痛藥和全身麻醉者高于超聲組[2]。超聲組操作時(shí)間短于神經(jīng)刺激器組，且感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯起始快于神經(jīng)刺激器組，更加有利于一日病房手術(shù)的開展[3]。超聲組操作過程中疼痛較緩和，操作引發(fā)的血管損傷發(fā)生率低于神經(jīng)刺激器組，更易為患者接受。

綜上所述，超聲或神經(jīng)刺激器引導(dǎo)下雙側(cè)腋路臂叢神經(jīng)阻滯可以安全有效地用于一日病房雙側(cè)前臂/手外傷手術(shù)，且超聲明顯優(yōu)于神經(jīng)刺激器。