新鮮胚胎D4與D5移植妊娠結(jié)局的比較

李國(guó)臻，耿亞松，楊志偉，陶林林，霍志欣

（邢臺(tái)不孕不育?？漆t(yī)院，邢臺(tái)生殖與遺傳?？漆t(yī)院，邢臺(tái) 054000）

隨著輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，已經(jīng)解決了大量不育癥夫婦的生育需求。多數(shù)研究報(bào)道，第3天（D3）移植卵裂胚可能遭遇胚胎基因組未激活和異常受精等風(fēng)險(xiǎn)［1－2］。相對(duì)于卵裂胚移植，囊胚移植在臨床妊娠率和種植率上均具有明顯的優(yōu)勢(shì)，且具有更低流產(chǎn)率［3］。然而胚胎在體外培養(yǎng)過(guò)程中不可避免地遇到培養(yǎng)微環(huán)境的波動(dòng)，這些波動(dòng)如pH、溫度、滲透壓的改變有可能對(duì)胚胎發(fā)育造成影響［2，4］，導(dǎo)致第5天（D5）不能獲得可移植囊胚，移植周期取消，或者種植后胚胎發(fā)育停滯等。有報(bào)道指出桑椹胚與囊胚具有相似的優(yōu)勢(shì)，因?yàn)樗鼈兙哂屑せ畹呐咛セ蚪M，且與D3卵裂胚相比，與子宮內(nèi)膜的同步性更好［5－6］。我們通過(guò)比較受精后D4移植與D5移植兩種移植方案對(duì)IVF－ET臨床妊娠結(jié)局的影響，探討D4新鮮胚胎移植周期的優(yōu)勢(shì)，以期降低移植周期取消率和獲得較好的臨床結(jié)局。

一、資料與方法

1．研究對(duì)象：回顧性分析2018年1月至2019年4月在我院生殖中心行IVF－ET的357例患者的臨床數(shù)據(jù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≤35歲，首次因女方因素、輸卵管因素和卵巢高反應(yīng)或男方因素接受輔助生殖助孕行常規(guī)長(zhǎng)方案IVF或ICSI授精；排除標(biāo)準(zhǔn)：子宮內(nèi)膜異位癥、子宮肌瘤、宮腔粘連、子宮內(nèi)膜炎等子宮內(nèi)膜病史的患者。

2．控制性促排卵：采用常規(guī)長(zhǎng)方案促排卵。黃體期肌肉注射促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH－a，達(dá)菲林，易普生，法國(guó)），達(dá)到降調(diào)節(jié)后，予重組促卵泡β素（普利康，Merck Sharp＆Dohme，英國(guó)）或尿促性素（樂(lè)寶得，珠海麗珠制藥）促排卵，定期通過(guò)陰道B超監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育情況，當(dāng)1／3卵泡直徑≥1．8cm時(shí)肌肉注射 HCG（珠海麗珠制藥）5 000～10 000U，36．5h后B超引導(dǎo)下經(jīng)陰道穿刺取卵。

3．體外受精和胚胎移植：授精方式分為IVF和ICSI兩種，取卵后3～4h體外授精。IVF：授精密度為2萬(wàn)條／卵母細(xì)胞，授精后4～6h拆除卵母細(xì)胞周圍顆粒細(xì)胞，根據(jù)受精情況酌情行早補(bǔ)救ICSI。ICSI：取卵后4～6h選擇成熟卵母細(xì)胞進(jìn)行ICSI。在受精后第3天，根據(jù)卵裂球數(shù)目、大小和碎片等情況進(jìn)行形態(tài)學(xué)評(píng)分為Ⅰ～Ⅳ級(jí)，Ⅲ級(jí)及以上的胚胎為可移植用胚，Ⅱ級(jí)及以上為優(yōu)質(zhì)胚胎。根據(jù)受精后D3胚胎發(fā)育情況選擇性受精后D3／D4／D5移植1～2枚胚胎。若患者可用胚胎數(shù)量等于移植個(gè)數(shù)，則受精后D3移植或冷凍；若患者可用胚胎數(shù)量多于移植個(gè)數(shù)，則受精后D4選擇早期囊胚或桑葚胚移植；若優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)量≥4個(gè)，則受精后D5選擇囊胚移植。

4．黃體支持和妊娠確定：取卵當(dāng)日即肌注黃體酮注射液（浙江仙琚）進(jìn)行黃體支持。視HCG注射日E2水平，移植日給予適量E2（補(bǔ)佳樂(lè)，拜耳醫(yī)藥，德國(guó)）補(bǔ)充，移植當(dāng)日常規(guī)使用黃體酮（安琪坦，博賞醫(yī)藥，法國(guó)）口服或陰道上藥進(jìn)行黃體支持。移植后14d查血HCG確定生化妊娠，移植后28d行B超檢查，見(jiàn)孕囊確定臨床妊娠。

5．分組及觀察指標(biāo)：根據(jù)受精后移植胚胎的時(shí)間分為兩組：受精后第4天新鮮胚胎移植周期為D4移植組（292例），受精后第5天新鮮胚胎移植周期為D5移植組（65例）。比較兩組患者基本資料、獲卵數(shù)、正常受精率、卵裂率、卵裂胚胎質(zhì)量、臨床妊娠率和種植率等臨床資料。

6．統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 17．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用（）表示，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

1．一般資料比較：兩組在年齡、體重指數(shù)（BMI）、基礎(chǔ)FSH水平、HCG日激素水平、移植日子宮內(nèi)膜厚度等方面均無(wú)顯著差異（P＞0．05）；兩組人群不孕因素分析中原發(fā)性不孕癥、排卵障礙、多囊卵巢占比均無(wú)顯著差異（P＞0．05），但D4移植組輸卵管因素不孕占比顯著低于D5移植組（P＜0．05）；兩組間受精方式占比無(wú)顯著差異（P＞0．05）（表1）。

2．兩組胚胎情況比較：D4移植組的獲卵數(shù)和正常受精率顯著低于D5移植組（P＜0．05），兩組的卵裂率無(wú)顯著性差異（P＞0．05）；D4移植組的D3可用胚胎數(shù)和優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)均顯著低于D5移植組（P＜0．05）（表2）。

3．兩組臨床結(jié)局比較：D4移植組和D5移植組在移植日子宮內(nèi)膜厚度無(wú)顯著性差異（P＞0．05）；D4移植組的移植胚胎個(gè)數(shù)顯著高于D5移植組（P＜0．05），兩組的種植率和臨床妊娠率均無(wú)顯著性差異（P＞0．05），但D4移植組的移植取消率顯著低于D5移植組（P＜0．05）（表3）。

組 別 周期數(shù) 年齡 BMI（kg／m2） 不孕因素原發(fā) 輸卵管因素 排卵障礙 多囊卵巢D4移植組 292 29．02±3．51 23．66±3．19 151（51．71） 165（56．51） 39（13．36） 24（8．22）D5移植組 65 28．77±3．77 23．56±3．10 35（53．85） 50（76．92）＊ 6（9．23） 5（7．69）組 別 周期數(shù) ICSI占比 移植日內(nèi)膜厚度（mm）HCG日激素水平LH（U／L） E2（pmol／L） P（nmol／L）D4移植組 292 55（18．84） 11．51±2．12 6．64±1．84 1．19±0．63 13 437．21±5 905．01 2．66±0．88 D5移植組 65 9（13．84） 11．33±2．61 6．67±1．84 1．23±0．59 13 650．83±6 175．86 2．53±0．91基礎(chǔ)FSH（U／L）

注：與D4移植組比較，＊P＜0．05

表2 兩組間胚胎質(zhì)量比較［（），％］

表2 兩組間胚胎質(zhì)量比較［（），％］

注：與D4移植組比較，＊P＜0．05

組 別 周期數(shù) 獲卵數(shù) 正常受精率 卵裂率 D3可用胚胎數(shù) D3優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)D4移植組 292 12．24±4．17 70．22（2 316／3 298） 75．83（2 501／3 298） 6．80±2．88 1．28±1．10 D5移植組 65 13．83±5．17＊ 76．23（664／871）＊ 78．99（688／871） 8．37±3．91＊ 3．97±2．16＊

表3 兩組間移植妊娠結(jié)局比較［（），n（%）］

注：與D4移植組比較，＊P＜0．05

組 別 周期數(shù) 移植取消率 移植日內(nèi)膜厚度（mm） 移植胚胎數(shù) 種植率 臨床妊娠率D4移植組 292 3（1．02） 11．51±2．12 1．95±0．21 295／570（51．75） 195（66．78）D5移植組 65 4（5．80）＊ 11．33±2．61 1．80±0．40＊ 62／117（52．99） 43（66．15）

三、討論

輔助生殖助孕通過(guò)促排卵的方式可以獲得足夠的卵母細(xì)胞用于體外受精后胚胎移植。然而隨著取卵數(shù)的增多，雖然可用胚胎數(shù)是增加的，但可用胚胎的轉(zhuǎn)化率卻降低了，多數(shù)胚胎因?yàn)榉钦扼w等異常情況不能繼續(xù)發(fā)育［7］。這符合了優(yōu)勝劣汰的自然規(guī)律，但是為了減少患者負(fù)擔(dān)，如何選擇出正常的胚胎移植入子宮，獲得滿意的臨床結(jié)局，在生殖醫(yī)學(xué)領(lǐng)域成為永恒的話題。由于多種原因，核逆轉(zhuǎn)、多核、逆亂裂和異常卵裂模式的存在，定時(shí)定點(diǎn)的形態(tài)學(xué)觀察并不能有效地反映胚胎的發(fā)育情況［8－9］，即使D3的優(yōu)質(zhì)胚胎也沒(méi)有一個(gè)滿意的種植率。多數(shù)中心通過(guò)延長(zhǎng)培養(yǎng)時(shí)間的方法優(yōu)選最具發(fā)育潛能的胚胎，大量研究表明，囊胚移植具有較高的種植率［10－11］。然而，培養(yǎng)囊胚具有較高的移植取消風(fēng)險(xiǎn)［12］；同時(shí)，囊胚期胚胎移植同卵雙胞胎發(fā)生率也明顯升高，成為孕婦多胎妊娠的危險(xiǎn)因素［13］。我們的研究數(shù)據(jù)表明，雖然D5移植組多為輸卵管因素不孕，且卵裂期胚胎質(zhì)量較好，但D4移植組相對(duì)于D5移植組通過(guò)形態(tài)學(xué)評(píng)分優(yōu)選胚胎移植，具有類似的種植率和臨床妊娠率。我們認(rèn)為D4可能具有較好的移植種植率。本中心之前的研究表明，對(duì)于年齡≤30歲患者可根據(jù)胚胎質(zhì)量靈活選擇移植天數(shù)，與單純D3胚胎移植相比，能夠顯著改善臨床妊娠結(jié)局，并且不增加周期移植取消率［14］。

綜上所述，患者具有多余可用胚胎時(shí)，建議受精后第4天根據(jù)胚胎發(fā)育情況，優(yōu)選早期囊胚和桑葚胚移植進(jìn)行移植。但是，我們?nèi)匀蝗狈ψ銐虻淖C據(jù)證實(shí)IVF－ET中桑葚期胚胎相對(duì)于D5移植囊胚的優(yōu)勢(shì)。我們下一步將驗(yàn)證桑葚期胚胎冷凍的可行性，并進(jìn)一步尋找D4桑葚胚移植與D5囊胚移植優(yōu)劣的證據(jù)。