楊俊強(qiáng) 楊曉帆 趙威強(qiáng) 解金金 仲崇琦 魏秀芳 牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院影像科 (黑龍江 牡丹江 157011)
內(nèi)容提要:通過(guò)對(duì)中腦黑質(zhì)改變的檢出,已逐漸成為診斷帕金森病的重要輔助手段。而對(duì)中腦黑質(zhì)的檢查方法的原理主要是基于黑質(zhì)的神經(jīng)黑色素的丟失和鐵質(zhì)的異常沉積,主要包括神經(jīng)黑色素敏感成像(NM-MRI)、常規(guī)軸位T2加權(quán)成像(T2WI)、磁敏感加權(quán)成像(SWI)、定量磁敏感圖(QSM)、經(jīng)顱超聲黑質(zhì)檢查(TCS)等,本文將介紹上述的檢查方法對(duì)帕金森病的診斷、探討與疾病的相關(guān)程度的分析,以及在帕金森相關(guān)疾病鑒別方面的應(yīng)用進(jìn)行綜述。
帕金森?。≒arkinson's Disease,PD)是一種常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。臨床上常常是通過(guò)其運(yùn)動(dòng)癥狀(如靜止性震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩、肌強(qiáng)直等)來(lái)懷疑為帕金森病。但是在PD早期診斷中,臨床的誤診率為10%~25%[1],因此需要更加客觀、便捷的評(píng)判方法。因此,通過(guò)影像技術(shù)對(duì)神經(jīng)黑色素的丟失或?qū)﹁F質(zhì)沉積的檢出,可提高臨床的診斷和監(jiān)測(cè)用藥后的治療情況。
神經(jīng)黑色素主要為多巴胺能神經(jīng)元的氧化產(chǎn)物,主要集中在中腦黑質(zhì)致密度區(qū)(SNc)。由于神經(jīng)黑色素具有順磁效應(yīng)及明顯縮短T1值的作用,為在MRI高分辨率T1-FSE序列上顯示為高信號(hào)提供了物理基礎(chǔ)。在帕金森病中,其病理特征之一就是神經(jīng)黑色素的丟失,研究表明[2],相比正常對(duì)照組,帕金森患者的神經(jīng)黑色素減少約50%~60%,因而為開(kāi)發(fā)神經(jīng)黑色素MRI序列提供了臨床價(jià)值[4]。
從不同角度對(duì)SNc高信號(hào)區(qū)的改變進(jìn)行研究,表明與正常人相比,帕金森患者的SNc高信號(hào)區(qū)是明顯減少的。研究方法主要包括視覺(jué)評(píng)估與定量分析,該方法有著與SNc定量分析較好的靈敏度與特異度,相對(duì)于費(fèi)時(shí)、費(fèi)力的定量分析,可作為一種快速的檢測(cè)方法,但在精準(zhǔn)度方面有著不足,以及與疾病嚴(yán)重程度的相關(guān)性較小,受分析者的主觀因素較大。SNc的定量分析主要包括:測(cè)量SNc高信號(hào)區(qū)的面積、寬度與長(zhǎng)度、體積、信號(hào)強(qiáng)度對(duì)比率(CR)。用SNc的面積表明,與TD相比,PIGD有著更嚴(yán)重的面積丟失,因此在區(qū)分PD運(yùn)動(dòng)亞型方面,NM-MRI有著較好的臨床價(jià)值。此外,在鑒別與帕金森相關(guān)的疾病中,NM-MRI成像也有著較好的臨床價(jià)值。SNc區(qū)的面積與寬度的減少可以區(qū)分特發(fā)性震顫(ET)與早期震顫為主的帕金森病,后者尤其是在腹外側(cè)段減少明顯,特異度為93.3%,靈敏度為66.7%。ET患者的SNc雖有減少,但與正常對(duì)照組相比,無(wú)明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。與PD患者相比,進(jìn)行性核上麻痹(PSP)的SNc區(qū)與中腦容積減少的更加明顯,但是PSP的黑質(zhì)致密部的改變與臨床癥狀沒(méi)有明顯的關(guān)系,PD的黑質(zhì)致密部的改變與疾病持續(xù)時(shí)間、UPDRS part Ⅲ評(píng)分呈負(fù)相關(guān)。
通過(guò)尸檢證實(shí)[3],PD患者的SNc含鐵增多。而SWI作為一種根據(jù)組織間的磁敏感差異,能夠反映組織磁化率屬性的對(duì)比增強(qiáng)技術(shù),能夠較好地顯示靜脈、鐵沉積、微小出血灶等。因此,可用該技術(shù)來(lái)診斷帕金森病。不同于NM-MRI成像的應(yīng)用,SWI的診斷價(jià)值主要在于對(duì)黑質(zhì)的視覺(jué)評(píng)估——即觀察“燕尾征”的有無(wú)[5]。而PD患者由于黑質(zhì)小體-1丟失,伴有鐵質(zhì)沉積,導(dǎo)致該區(qū)的順磁性加重,與周圍相對(duì)低信號(hào)的黑質(zhì)對(duì)比度減低,形成視覺(jué)上的燕尾征消失?!把辔舱鳌毕У倪@一改變,也可見(jiàn)于進(jìn)行性核上性麻痹(PSP)和多發(fā)性硬化(MS)等患者中。在多發(fā)性系統(tǒng)萎縮(MSA)與原發(fā)性帕金森?。↖PD)的SWI表現(xiàn)上,IPD的鐵質(zhì)沉積主要發(fā)生在SNc,而多發(fā)性系統(tǒng)萎縮的鐵質(zhì)沉積主要在殼核,所以帕金森病的燕尾征單側(cè)消失、雙側(cè)消失的概率明顯大于后者。但是靈敏度與特異度為87.9%、83.3%,不足之處在于研究的樣本量較少,病程較短,中腦區(qū)域的圖像易受顱底偽影的影響。
在常規(guī)的軸位T2WI掃描圖像中,也可見(jiàn)觀察到中腦黑質(zhì)區(qū)的影像結(jié)構(gòu)。根據(jù)解剖,可將黑質(zhì)分為黑質(zhì)網(wǎng)狀部(SNr)和黑質(zhì)致密度部(SNc)。由于含成分的比例不同,前者含神經(jīng)黑色素少,鐵多,后者含黑色素多,鐵少,而鐵具有順磁效應(yīng),縮短了T2值,所以在軸位T2WI圖像上,SNc區(qū)呈等信號(hào),SNr區(qū)呈較低信號(hào)。軸位T2WI圖像上并不能確切顯示黑質(zhì)的解剖位置,而通過(guò)質(zhì)子密度加權(quán)自旋回波序列和快速反轉(zhuǎn)恢復(fù)成像可以更加準(zhǔn)確的識(shí)別黑質(zhì)。因此這方面的相關(guān)研究有待進(jìn)一步的驗(yàn)證。
QSM是在SWI的基礎(chǔ)上形成的對(duì)組織間的磁化率定量分析的技術(shù)。在顯示腦灰質(zhì)內(nèi)的鐵含量方面,QSM能夠通過(guò)數(shù)值定量顯示其含量。PD患者的黑質(zhì)區(qū)域的鐵含量較正常對(duì)照組是增加的。利用QSM對(duì)H-Y分級(jí)不超過(guò)2級(jí)的帕金森患者研究,發(fā)現(xiàn)早期PD患者雙側(cè)黑質(zhì)的磁敏感值均與病程呈正相關(guān),早期帕金森患者SNc的QSM值升高,而晚期患者SNc的QSM值持續(xù)升高,且QSM的值由SNc擴(kuò)散到SNr中去。利用QSM、R2*、R2對(duì)H-Y分級(jí)(2~4級(jí))的帕金森患者進(jìn)行研究,發(fā)現(xiàn)腦鐵含量與病程無(wú)明顯相關(guān)性。造成此差異的原因可能是因?yàn)闃颖緮?shù)量不足所致。另外,QSM在帕金森相關(guān)疾病的鑒別中的臨床價(jià)值需要進(jìn)一步研究。
經(jīng)顱超聲檢查黑質(zhì)(SN)區(qū)的改變是一種無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)的診斷方法。主要觀察的內(nèi)容包括SN的回聲強(qiáng)度與面積大小。90%PD患者的SN區(qū)所形成的高回聲是由鐵蛋白或鐵質(zhì)的異常沉積所引起的。這與在前面提到的SWI成像里面的鐵質(zhì)改變類似。SN區(qū)的高回聲用于診斷90%PD患者,其特異度、靈敏度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別為82.4%、90.7%、92.9%。而在大約10%的健康老年人中也可以見(jiàn)到SN區(qū)的回聲增高。將SN區(qū)高回聲的面積增大的臨界值取0.2cm2,可以區(qū)分帕金森患者與正常對(duì)照組。當(dāng)回聲面積為大于0.2cm2時(shí),其診斷帕金森的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為85%、78%、81%。目前我國(guó)已經(jīng)將TCS對(duì)黑質(zhì)的檢查寫(xiě)入了帕金森的診治指南[6]:SN的高回聲面積>0.2cm2,即可提示IPD可能。在PD相關(guān)疾病鑒別方面,經(jīng)顱黑質(zhì)超聲檢查在鑒別早期非震顫為主的PD與多系統(tǒng)萎縮引起的帕金森綜合征(MSA-P),其靈敏度、特異度與陽(yáng)性預(yù)測(cè)值皆不高。因此,超聲黑質(zhì)檢查對(duì)帕金森病的應(yīng)用需要進(jìn)一步的研究,例如在PD的運(yùn)動(dòng)分型與非運(yùn)動(dòng)癥狀方面的研究。此外,超聲檢查受檢查者手法和顳骨窗的限制,以及在圖像的采集方面存在不足。但是超聲黑質(zhì)檢查存在廣大的前景。
綜上所述,關(guān)于中腦黑質(zhì)成像技術(shù)在帕金森病中的診斷方面具有較大的臨床價(jià)值,但也需要更多的樣本量進(jìn)行研究,細(xì)化不同成像技術(shù)的使用價(jià)值。在臨床工作中,可選擇不同的成像技術(shù)相互組合,對(duì)帕金森病的早期診斷、判斷病變嚴(yán)重程度、鑒別診斷可起到較好的提示作用,為臨床醫(yī)生提供治療策略。