蔡文娟 林蘇 張麗彬

病案是儲存在醫(yī)療機(jī)構(gòu)并由病案管理人員專門負(fù)責(zé)管理的檔案材料，是醫(yī)務(wù)人員根據(jù)病案的規(guī)范來記錄有關(guān)患者的診治過程的檔案，病案具有完整性、客觀性和連續(xù)性[1]。病案真實(shí)記錄了患者的病情，診療記錄，轉(zhuǎn)歸情況，是醫(yī)院信息化的基礎(chǔ)，同時也能夠?yàn)獒t(yī)院后續(xù)的研究提供科學(xué)的參考依據(jù)，提高醫(yī)院的服務(wù)水平，在醫(yī)療改革中發(fā)揮作用[2]。病案信息管理要求，不僅要有效保管病案材料，還要將病案中的重要內(nèi)容轉(zhuǎn)換為信息，并進(jìn)行電子化加工，為病案的利用提供科學(xué)高效的管理。新醫(yī)改對病案信息管理提出了更高的要求，病案管理規(guī)范化要求更嚴(yán)格，病案管理的科學(xué)性要求也進(jìn)一步提高了，病案信息的客觀性、真實(shí)性和完整性得到進(jìn)一步保證，使病案信息的應(yīng)用不再局限于臨床與科研，進(jìn)一步拓寬病案信息的利用途徑[3]。因此，如何有效規(guī)范、開發(fā)、利用病案信息，具有重要實(shí)用價值。

1 醫(yī)院病案信息管理中存在的問題

1.1 醫(yī)院管理人員缺乏病案管理意識

病案管理要求較大的信息化投入，資金投入要求高，醫(yī)院管理層缺乏投入的決心，病案電子化進(jìn)展緩慢。同時，由于病案管理缺乏肉眼可見的產(chǎn)出，醫(yī)院管理層只滿足于符合病案質(zhì)控要求即可，對病案信息管理的質(zhì)量沒有進(jìn)一步的要求。病案信息的電子化具有高度的便捷性、實(shí)用性，是一種醫(yī)師培養(yǎng)的現(xiàn)代化手段，有助于各項(xiàng)醫(yī)療工作的開展，所以在臨床中應(yīng)當(dāng)積極應(yīng)用病案信息管理方案[4]。病案信息的電子化，通過將紙質(zhì)病案轉(zhuǎn)化為電子病案有助于病案信息更加科學(xué)、有效、規(guī)范的使用，而病案信息的應(yīng)用效率也將得到提高[5]。醫(yī)院管理人員要充分認(rèn)識到醫(yī)院信息化建設(shè)的重要性，增強(qiáng)病案管理意識。

1.2 醫(yī)務(wù)人員不重視病案質(zhì)量問題

醫(yī)務(wù)人員對病案在醫(yī)療保險、醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故評定、患者傷殘鑒定等方面具有的法律效應(yīng)已經(jīng)有了一定的認(rèn)識。但對于提高病案質(zhì)量管理的重視程度仍不夠，病歷記錄不及時、內(nèi)容不準(zhǔn)確、不完整的現(xiàn)象時有發(fā)生，嚴(yán)重影響了病案的法律效應(yīng)。同時，醫(yī)務(wù)人員不重視病案的有效利用，不知病案在科研、教學(xué)中扮演的重要角色，而忽略了一些重要臨床指標(biāo)的采集與填寫，使得病案的可利用率和完整率較低?？蒲腥藛T通過一份完整的病案可以分析總結(jié)出疾病的發(fā)展轉(zhuǎn)歸，提高醫(yī)療水平。但由于臨床重要指標(biāo)的缺失，重要指征描述的缺失，病案喪失了其在科研、教學(xué)中本應(yīng)有的作用。

1.3 醫(yī)院缺乏專業(yè)病案管理人員

我國病案管理的基礎(chǔ)比較薄弱，早期的病案管理人員一般都沒有醫(yī)學(xué)背景，有時甚至是沒有任何醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)的人員，以師帶徒的形式培養(yǎng)病案管理人員，缺少系統(tǒng)化、規(guī)范化專業(yè)教育[6]。隨著近年來病案信息管理專業(yè)及相關(guān)專業(yè)的開設(shè)、普及，病案信息管理委員會專業(yè)培訓(xùn)的進(jìn)一步深入，病案管理專業(yè)化的問題已經(jīng)取得較大的改善。病案信息管理工作人員需要經(jīng)過國家衛(wèi)生健康委員會等考核合格之后才能上崗，并且嚴(yán)格遵循了持證上崗的原則[7]。由于歷史遺留問題，病案信息管理專業(yè)化的成效依然有限。我院是一所三級甲等腫瘤?？漆t(yī)院，病案管理涵蓋住院病案管理、門診病案管理、患者隨訪管理、病案統(tǒng)計(jì)四大塊。直接從事病案管理人員共計(jì)24 人，其中衛(wèi)生信息管理專業(yè)或公共事業(yè)管理專業(yè)畢業(yè)14 人（其中9 人第一學(xué)歷為衛(wèi)生信息管理專業(yè)或公共事業(yè)管理專業(yè)畢業(yè)，5 人通過繼續(xù)教育學(xué)習(xí)，取得了公共事業(yè)管理本科學(xué)歷），其余10 人為非相關(guān)專業(yè)或?yàn)樽o(hù)理人員轉(zhuǎn)崗人員。受限于病案管理專業(yè)化水平，無法較好地對病案信息進(jìn)行更深層的統(tǒng)計(jì)分析。

1.4 病案信息協(xié)調(diào)機(jī)制尚不完善

就診患者病案信息的產(chǎn)生從患者門診就診就已經(jīng)開始，一直到患者出院、再入院，隨訪，伴隨著患者在醫(yī)院的整個救治過程。病案信息數(shù)據(jù)的來源涵蓋收費(fèi)處、住院處、臨床醫(yī)技科室等各個部門。有些醫(yī)院尚未形成一套完整有效的協(xié)調(diào)機(jī)制來避免信息的重復(fù)收集、并實(shí)現(xiàn)及時收集、有效收集、準(zhǔn)確收集。如收費(fèi)處辦理就診手續(xù)時，就應(yīng)該認(rèn)真填寫并核對患者基本信息、聯(lián)系方式、醫(yī)療保險種類，住院處和臨床科室只須核對患者的真實(shí)性即可。醫(yī)務(wù)人員不用再關(guān)注患者基本信息是否完整，而只須關(guān)注于診治方面的信息完整。通過建立完整協(xié)調(diào)機(jī)制，有利于避免病案信息不全、不準(zhǔn)確帶來的不利影響。

2 病案信息管理的對策

2.1 提高醫(yī)院管理層對病案管理的重視程度

醫(yī)院病案信息管理可以為用戶構(gòu)建一個強(qiáng)大的信息化服務(wù)平臺，實(shí)現(xiàn)醫(yī)師、患者、管理人員之間的數(shù)據(jù)共享[8]。醫(yī)院管理層應(yīng)該轉(zhuǎn)變對病案管理的認(rèn)識，首先從轉(zhuǎn)變病案信息的管理理念開始，充分認(rèn)識病案信息管理的目的，促使醫(yī)院病案信息管理朝智能服務(wù)型方向發(fā)展，提高服務(wù)的主動性[9]。從頂層設(shè)計(jì)出發(fā)，從實(shí)際應(yīng)用出發(fā)，設(shè)計(jì)一套可以實(shí)時反映醫(yī)院醫(yī)療資源分配情況，反映診療質(zhì)量，并為科研、教學(xué)等提供大量的臨床資料、典型病例病案的信息系統(tǒng)。可以說病案資料是一家醫(yī)院最為珍貴的寶藏，應(yīng)該得到較高的重視。通過提高病案管理的重視程度，將極大地促進(jìn)臨床診療新技術(shù)開發(fā)、科學(xué)研究、臨床教學(xué)等工作，為醫(yī)院管理提供數(shù)據(jù)支撐。

2.2 提高醫(yī)務(wù)工作者對病案質(zhì)量的重視程度

在臨床醫(yī)療工作中，醫(yī)務(wù)人員由于工作繁忙，對病案質(zhì)量工作并不重視，醫(yī)院質(zhì)量控制過多地依靠質(zhì)量控制辦公室和病案室，對病案質(zhì)量管理造成較大壓力。醫(yī)院可以通過完善新錄用醫(yī)生在病案室的輪轉(zhuǎn)工作制度，定期舉辦病案管理知識培訓(xùn)等方式提高醫(yī)務(wù)人員對病案質(zhì)量的重視程度，使醫(yī)師具備良好的法律意識和病案質(zhì)量意識，規(guī)范書寫病案，減少病案書寫錯誤或不完整的發(fā)生率[10]。通過將病案管理意識落實(shí)到醫(yī)務(wù)人員的工作中，加強(qiáng)病案質(zhì)量管理，為醫(yī)療安全提供有效保障。

2.3 加強(qiáng)病案管理人員的業(yè)務(wù)建設(shè)

成為一名合格的病案管理人員須具備有較好的臨床醫(yī)學(xué)知識、醫(yī)院管理學(xué)知識、檔案管理知識和統(tǒng)計(jì)知識。病案室工作人員有的雖經(jīng)過較好的科班教育，但缺少臨床醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)；有的從臨床一線調(diào)崗而來，雖具有較強(qiáng)的臨床醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)，而病案專業(yè)系統(tǒng)化教育程度不夠。病案管理人員對知識、技能培訓(xùn)的需求較為強(qiáng)烈，增強(qiáng)病案管理人員的專業(yè)化水平，不僅要在培訓(xùn)方面下工夫，更要在工作人員的技能提升方面下工夫[11]。通過提高落實(shí)病案管理委員會工作制度，建立和完善病案管理相關(guān)制度。定期召開會議，研究近期病案質(zhì)量問題，并定期進(jìn)行病案講評等方式進(jìn)一步提高病案管理人員的專業(yè)水平。不斷完善病案信息管理專業(yè)人員的引進(jìn)機(jī)制、培育機(jī)制、進(jìn)修機(jī)制、考核機(jī)制、績效機(jī)制，不斷培養(yǎng)病案信息管理專業(yè)人員勝任本職的能力[12]。

2.4 加強(qiáng)病案管理的信息化建設(shè)

病案信息化貫穿著整個醫(yī)療過程，優(yōu)質(zhì)的信息化建設(shè)可以帶來醫(yī)院病案管理的質(zhì)的飛躍。在大大地改善醫(yī)療工作的同時，也大大地提高了患者的就醫(yī)體驗(yàn)。加強(qiáng)病案信息化建設(shè)，除了要加強(qiáng)信息化標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范、病案數(shù)據(jù)挖掘開發(fā)，病案數(shù)據(jù)安全性管理外，還應(yīng)該提高病案信息系統(tǒng)的可視化，使信息化易于操作，而深入人心。除了要加大研發(fā)力度，更要積極跟上國內(nèi)信息化的步伐，使用成熟的病案信息化管理工具。同時加強(qiáng)信息化技術(shù)的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高病案信息系統(tǒng)的電子化、專業(yè)化水平。隨著新醫(yī)改政策在全國范圍的逐漸推行，各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)對電子病案信息利用率的重視程度也在逐步提高，如何規(guī)范、強(qiáng)化電子病案信息的管理，確保患者信息的真實(shí)性、準(zhǔn)確性以及病案管理系統(tǒng)的安全可靠性，成為我國新醫(yī)改政策有效落實(shí)的關(guān)鍵[13]。

3 結(jié)語

病案信息管理是醫(yī)院穩(wěn)定發(fā)展的有效保障。由于病案信息管理并不僅限于相關(guān)職能科室，更是深入到醫(yī)療活動的方方面面，病案管理的重要性可想而知。醫(yī)院信息管理不僅要求病案管理部門要提高認(rèn)識和業(yè)務(wù)水平，更是要求各相關(guān)人員都應(yīng)該從職責(zé)出發(fā)，加強(qiáng)認(rèn)識，提高醫(yī)院病案管理的重視程度，以達(dá)到病案的有效開發(fā)。