羅媛榕 辛欣 于文君 楊瑤 房瑩 滕雪

煙霧?。╩oyamoya disease， MMD）是一種發(fā)病機制不明，臨床相對少見的，以雙側(cè)頸內(nèi)動脈末端和（或）大腦前動脈、大腦中動脈起始端嚴重狹窄甚至閉塞，并伴顱底部和軟腦膜煙霧狀、細小血管形成為特征的慢性進行性的腦血管閉塞性疾病[1]。據(jù)文章報道男女發(fā)病比例為1：1.8，10%～15%的患者有家族史[2]。隨著本病的發(fā)展，患者可以出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作、癲癇發(fā)作、腦梗死及腦出血等臨床表現(xiàn)。在成人中出血性煙霧病高達60%[3]。目前認為內(nèi)科藥物治療本病的效果不確切，采用外科手術(shù)治療以增加腦缺血區(qū)的血流量[4]。其手術(shù)方法有3 種：（1）直接血管重建術(shù)；（2）間接血管重建術(shù)；（3）聯(lián)合血運重建，第3 種是煙霧病最佳手術(shù)方式。本院開展459 例顱內(nèi)外血運重建術(shù)，于2018年11 月有一例顱內(nèi)外血運重建術(shù)患者于麻醉復(fù)蘇期間突發(fā)腦出血患者，現(xiàn)將圍術(shù)期護理配合報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

一般情況：患者，男，53 歲，生命體征：體溫：36.4℃，脈搏：73 次／分，呼吸：16 次／分，血壓：148/80 mmHg，瞳孔等大等圓，四肢活動正常。癥狀：頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、雙眼黑矇，數(shù)分鐘后好轉(zhuǎn)。數(shù)日后頭痛，癥狀漸重既往史：高血壓3年，每日晨服吲達帕安、阿司匹林，血壓控制不詳影像學(xué)檢查：頭顱MRI：提示左側(cè)枕葉梗死，腦血管造影：雙椎動脈開口狹窄。臨床診斷：煙霧病。手術(shù)方式：顱內(nèi)外血運重建術(shù)。患者于11 月22 日全麻下行顱內(nèi)外聯(lián)合血運重建術(shù)，術(shù)前生命體征平穩(wěn)：HR：70 次/分，BP：130/80 mmHg，SP：96%，P：18 次/分。

1.2 護理要點

1.2.1 術(shù)前護理 （1）術(shù)前綜合評估：術(shù)前密切關(guān)注患者抗凝藥物服用情況，術(shù)前一天停用低分子肝素鈉，術(shù)后恢復(fù)服用，減少術(shù)中出血[5]。術(shù)前生化影像檢查已完善，手術(shù)部位標識清楚，備皮完成。介紹手術(shù)室環(huán)境，介紹疾病相關(guān)知識及手術(shù)過程。手術(shù)風險評估分級（NNIS）：1 級，手術(shù)壓瘡風險評分15 分，Caprini 血栓風險因素評分7 分。（2）心理護理：針對煙霧病顱內(nèi)外血運重建術(shù)相關(guān)知識進行講解，增加手術(shù)信心麻醉前給予患者言語上的支持，握住患者手給予心理支持。進手術(shù)間后根據(jù)患者喜好播放輕柔的音樂讓其放松心態(tài)，麻醉復(fù)蘇后給予言語鼓勵和肯定。

1.2.2 術(shù)中護理 （1）體位墊準備：平臥頭左側(cè)位，關(guān)注患者耳廓、肩胛、骶尾部、足跟等受壓部位，選用U 型凝膠頭圈、長條腿部抬高墊、足跟墊防止壓力性損傷。（2）儀器準備：雙極電凝、單極電凝、萊卡OH5 熒光顯微鏡、腦血氧無創(chuàng)監(jiān)測儀、顱內(nèi)血流多普勒檢測儀10HZ。（3）物品準備：腦包輔料、腦包器械、一次性無菌物品、10/Oploene 血管吻合線4 根、薇喬抗菌縫線2-0兩包、3-0 一包、4-0 兩包。（4）特殊器械準備：精細雙極電凝、顱內(nèi)多普勒探頭、血管吻合器械、動脈瘤夾鉗、迷你動脈瘤夾、臨時動脈瘤夾2 枚、臨時迷你動脈瘤夾4 枚。（5）空間布局：神經(jīng)外科手術(shù)儀器設(shè)備較多，合理空間布局對手術(shù)順利開展有很重的作用。洗手護士與主刀醫(yī)生同在右側(cè)，顯微鏡在頭端。麻醉機、動態(tài)腦電圖機、腦血氧無創(chuàng)監(jiān)測儀放在洗手護士對側(cè)。同側(cè)對側(cè)各放一塊顯示屏方便手術(shù)間內(nèi)所有工作人員實時了解手術(shù)動態(tài)。手術(shù)床腳端備用吸引器一組防止術(shù)中大出血吸引器不足。（6）術(shù)中特殊用藥護理：溫生理鹽水上海百特醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn)，國藥準字H19983148，規(guī)格為500 mL：4.5 g。術(shù)中沖洗使用20 mL 空針連接軟針頭。肝素鈉常州千紅生化制藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字號為H32022088，規(guī)格為一只2 mL：125 00U稀釋至500 mL 生理鹽水沖洗，吻合血管時5 mL 空針抽吸肝素鈉連接4#針頭平頭針抽取肝素鹽水沖洗術(shù)野和血管腔，防止血栓形成[6]。罌粟堿江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字號H32020967，規(guī)格為1 mL：30 mg：沖洗血管，防止血管痙攣，60 mg 稀釋至30 mL 生理鹽水，10 mL 空針抽吸連接軟針頭。亞甲藍濟川藥業(yè)集團有限公司生產(chǎn)，國藥準字號H32024827，規(guī)格為2 mL：20 mg，血管著色，2 mL 空針抽吸。依達拉豐南京先聲東元制藥有限公司，國字準字號H20031342，規(guī)格為5 mL：10 mg，清除自由基阻止腦水腫和腦梗塞的進展[4]。30 mg 稀釋100 mL 生理鹽水，血管吻合開始靜脈滴注。吲哚菁綠：低溫保存、滅菌注射用水配置，深靜脈快速推注血管熒光造影，生理鹽水沖洗管道。不同藥物使用不同規(guī)格空針抽吸，同時用標簽標識。（7）非計劃重返急診手術(shù)護理配合：手術(shù)當日13：00 麻醉復(fù)蘇拔管過程中患者嗆咳，密切觀察患者病情變化，發(fā)現(xiàn)患者血壓升至175/115 mmHg，心率升至110 次/min，皮下引流液量明顯增加，顏色鮮紅，去除頭部敷料后見術(shù)區(qū)局部骨質(zhì)缺損處膨出，張力高，考慮顱內(nèi)出血立即二次手術(shù)緊急通知護士長安排能級較高護士配合。準備急診手術(shù)間。迅速在無菌間拿取急診開顱物品器械箱，血管吻合器械和10/Oploene縫線，準備雙極單極電凝機、熒光造影顯微鏡，血液回收機。迅速配合醫(yī)生上臺，為搶救患者贏得寶貴時間。（8）物品清點：術(shù)中按手術(shù)物品清點原則清點，尤其術(shù)中使用的10-0血管吻合線縫線，極其細小，與醫(yī)生交接時準備好腦棉片包裹針線及時與巡回雙人核對無誤后立即丟棄利器盒，手術(shù)敷料腦棉片規(guī)格較多，每用十條及時放置臺下腦棉板展開雙人核對。雜項物品血管皮墊定數(shù)3 根，按規(guī)格2.5 mm、2 mm、1.5 mm 各一根，吻合結(jié)束后雙人核對完整正確及時丟棄黃色垃圾桶。在非計劃重返急診手術(shù)中術(shù)前情況非常緊急來不及清點時，上臺開顱使用急診開顱器械包，和五塊顯影大紗布，手術(shù)間隙及時進行核對。急診開顱器械由供應(yīng)室護士雙人核對簽字，為防止器械遺留體內(nèi)把好第一關(guān)。（9）術(shù)中低體溫預(yù)防護理：預(yù)防患者術(shù)中低體溫，手術(shù)間環(huán)境溫度保持在22℃～24℃濕度50%～60%、術(shù)中輸液液體從恒溫箱中取用，恒溫箱溫度設(shè)置37℃、術(shù)中沖洗液從恒溫水浴儀中取用溫度設(shè)置37℃、術(shù)中小熊保溫毯覆蓋、體溫監(jiān)測探頭實時監(jiān)測食管下端溫度。術(shù)中患者體溫維持37℃，未發(fā)生術(shù)中低體溫。

2 結(jié)果

手術(shù)一共5 小時，術(shù)中出血共300 mL，術(shù)中血紅蛋白112 g/L，自體血回收無輸血。圍手術(shù)期患者體溫正常，未發(fā)生術(shù)中低體溫?；颊唧w位擺放安全，皮膚完好。術(shù)后未發(fā)生手術(shù)部位感染。術(shù)后引流量共300 mL。術(shù)后3 天回訪患者意識清楚四肢活動正常，皮下引流管尿管均拔除。術(shù)后9 天，恢復(fù)良好出院，患者對手術(shù)室護理質(zhì)量滿意。根據(jù)我院非計劃重返手術(shù)管理規(guī)范流程對科室非計劃重返手術(shù)上報流程進行修訂。

3 討論

有文章指出盡管側(cè)支血管的形成可增加缺血組織的灌注，但是由于顱內(nèi)側(cè)枝血管形成，穿過硬腦膜吻合血管內(nèi)彈力層破碎，中膜稀薄，動脈壁擴張，從而容易破裂再出血[7]。本例患者手術(shù)室護士做好術(shù)前評估工作，充分了解患者用藥、生化指標、各項風險評分等情況。術(shù)中做好體位墊、無菌物品、儀器設(shè)備、器械、空間布局、術(shù)中用藥、醫(yī)生個性化需求以及非計劃重返急診手術(shù)的配合，全程嚴密做好生命體征觀察[8]。手術(shù)空間布局合理，熟知醫(yī)生個性化需求，及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化，主動匯報，服從安排，緊張有序的參與非計劃重返急診手術(shù)配合，積極配合麻醉醫(yī)生平穩(wěn)復(fù)蘇[9]。但我們發(fā)現(xiàn)需要加強急診開顱物品器械箱的管理，做好定人定時檢查物品器械的有限期及齊全度，以備在關(guān)鍵時刻節(jié)約搶救時間。供應(yīng)室護士要雙人核對急診開顱器械包，并簽字，為避免器械遺留把好第一關(guān)。還需要加強年輕護士術(shù)后并發(fā)癥應(yīng)急能力需培訓(xùn)[10]。與病房護士交接患者術(shù)中情況，確認管道通暢，提醒病房護士因麻醉等因素易引起患者低血壓，對腦循環(huán)非常不利，因此輕度升高血壓，有利于腦再循環(huán)及腦功能的恢復(fù)[11]。遵醫(yī)囑做好術(shù)后預(yù)防性抗感染，維持正常血容量，正常血壓，避免脫水，抗血管痙攣等治療工作[12]。

綜上所述，在以后工作中加強非計劃重返急診手術(shù)現(xiàn)場模擬培訓(xùn)考核，將此列入到手術(shù)室護士三年規(guī)范化培訓(xùn)項目中。做好術(shù)后回訪工作，了解患者康復(fù)狀況及對手術(shù)室工作的滿意度。