牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院手術(shù)室 （黑龍江 牡丹江 157000）

內(nèi)容提要： 目的：對比分析鎖骨上入路和下入路穿刺置管的臨床效果，確定更利于臨床治療的穿刺方式。方法：選擇2017年11月～2018年11月在本院接受靜脈穿刺置管的94例患者作為觀察對象，隨機分為對照組（47例）和觀察組（47例）。對照組：47例患者接受鎖骨下入路靜脈穿刺置管；觀察組：47例患者接受鎖骨上入路靜脈穿刺置管。對比兩組患者的穿刺時間、導(dǎo)管留置時間、一次性置管成功率及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組穿刺時間（18.46±2.24）min少于對照組，導(dǎo)管留置時間（10.85±3.46）d長于對照組，一次性置管成功率（95.74%）高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率（2.12%）低于對照組，P＜0.05，有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論：采取鎖骨上入路進行靜脈穿刺的成功率、及安全性均相對較高，且導(dǎo)管留置時間較長，對重癥患者及需要長時間置管的患者更加適用。

靜脈穿刺置管是急診搶救危重患者的重要手段之一，通過靜脈穿刺置管，可直達大血管腔、心臟，獲得重要參數(shù)信息（中心靜脈壓）作為治療依據(jù)。一般認(rèn)為測量上腔靜脈的數(shù)據(jù)準(zhǔn)確度高于下腔靜脈[1]。深靜脈穿刺的途徑很多，包括頸內(nèi)靜脈、股靜脈、鎖骨下靜脈等，其中鎖骨下靜脈穿刺較為常見。臨床數(shù)據(jù)顯示[2]，不同入路鎖骨下靜脈穿刺置管對治療效果的影響差距較大，已有研究者提出上入路靜脈穿刺的安全性、準(zhǔn)確度更高，導(dǎo)管留置時間更長[3]，因此本次研究選取了94例在本院接受靜脈穿刺治療的患者作為研究對象，隨機分為兩組，分別采取鎖骨上入路、下入路靜脈穿刺置管，對比兩組患者的臨床效果及安全性，具體分析如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2017年11月～2018年11月在本院接受靜脈穿刺置管的94例患者作為觀察對象，隨機分為對照組（47例）和觀察組（47例）。對照組：男性25例，女性22例，年齡44～67歲，平均（54.36±3.02）歲；麻醉分級ASA-Ⅰ級16例、ASA-Ⅱ級21例、ASA-Ⅲ級10例；觀察組：男性24例，女性23例，年齡43～69歲，平均（54.78±23.94）歲；麻醉分級ASA-Ⅰ級15例、ASA-Ⅱ級21例、ASA-Ⅲ級11例。比較兩組患者基本情況，差異極小，P＞0.05，無統(tǒng)計學(xué)意義。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①94例患者均采取鎖骨下靜脈穿刺置管治療；②所有患者及家屬均在自愿前提下在知情同意書上簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血障礙者；②皮膚感染者；③近期接受心臟起搏器置入手術(shù)者。

1.2 方法

觀察組47例患者采取鎖骨上入路靜脈穿刺置管：①首選右側(cè)路徑，患者取平臥位，背部適當(dāng)墊高，將鎖骨上窩全部露出，面向與穿刺點相反，穿刺前進行規(guī)范消毒操作，采取局部麻醉；②選取鎖骨中點上方1cm為穿刺點，針體傾斜45°刺入，深度4cm左右，邊進針邊回抽，發(fā)現(xiàn)靜脈血即可停止刺入；③固定針體后送入導(dǎo)絲，退出穿刺針后送入擴皮器，完成擴皮后將其退出，導(dǎo)管留置深度13cm左右，退出導(dǎo)絲，最后封管并固定。對照組47例患者采取鎖骨下入路靜脈穿刺置管：除選取鎖骨中點下方1cm為穿刺點以外，其他操作均與對照組相同。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察記錄94例患者的穿刺時間、導(dǎo)管留置時間、一次性置管成功及并發(fā)癥發(fā)生情況，進行組間對比分析。一次性置管成功率=一次性置管成功例數(shù)/總例數(shù)×100%；并發(fā)癥發(fā)生率=(總例數(shù)-無并發(fā)癥例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)均錄入SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)數(shù)據(jù)以[n(%)]表示，行χ2檢驗，計量數(shù)據(jù)用±s表示，行t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 對比兩組患者的穿刺時間及導(dǎo)管留置時間

對照組：47例患者，穿刺時間為（19.45±2.31）min，導(dǎo)管留置時間為（9.32±2.48）d；觀察組：47例患者，穿刺時間為（18.46±2.24）min，導(dǎo)管留置時間為（10.85±3.46）d。比較顯示，觀察組的穿刺時間少于對照組，導(dǎo)管滯留時間長于對照組，t1=2.1092，P1=0.0376；t2=2.4639，P2=0.0156；有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 對比兩組患者的一次性置管成功率

對照組：47例患者，一次性置管成功45例（95.74%）；觀察組：47例患者，一次性置管成功38例（80.85%）。比較顯示，觀察組一次性置管成功率高于對照組，χ12=5.0449，P1=0.0246，有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 對比兩組患者并發(fā)癥情況

對照組：47例患者，氣胸2例，動脈誤穿1例，置管困難4例，并發(fā)癥發(fā)生率為14.89%；觀察組：47例患者，氣胸1例，動脈誤穿0例，置管困難0例，并發(fā)癥發(fā)生率為2.12%。比較顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，χ12=4.9186，P1=0.0265，有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.討論

靜脈穿刺置管最重要的作用是可以為臨床搶救危重患者提供重要參考依據(jù)，即中心靜脈壓。同時采取中心靜脈穿刺可以為患者提供補液治療，大幅提高治療有效率[4]。目前有三種路徑進行靜脈穿刺置管，包括鎖骨下、頸內(nèi)、股靜脈。其中操作難度最大的是頸內(nèi)靜脈穿刺置管，最易發(fā)生動脈誤穿等并發(fā)癥；股靜脈屬于下肢靜脈，股靜脈穿刺的局限性同樣體現(xiàn)在易出現(xiàn)動脈誤穿，且該方式易發(fā)生導(dǎo)管不暢，引發(fā)感染等并發(fā)癥。相比前兩者，鎖骨下靜脈穿刺更有優(yōu)勢[5]，具體體現(xiàn)在：①容易固定；②方便消毒；③對患者頸部活動無限制。

鎖骨下靜脈穿刺分別有上入路、下入路兩種穿刺方式，下入路穿刺的穿刺位置決定了這種方式更容易誤傷肺尖和胸膜，造成氣胸等并發(fā)癥出現(xiàn)。上入路的穿刺位置相對較遠，在深部肌膜便可完成穿刺過程，誤傷的幾率明顯減少，從而降低了并發(fā)癥發(fā)生的幾率。且該穿刺方式更利于定位，提高了一次性穿刺成功率。在進行上入路鎖骨下靜脈穿刺時應(yīng)注意：①操作前清楚鎖骨上靜脈走向及相關(guān)部位的解剖知識；②避免原點反復(fù)穿刺，可在一側(cè)不成功時改為雙側(cè)穿刺；③嚴(yán)格執(zhí)行全程無菌操作；④置管后立即關(guān)閉調(diào)節(jié)夾，避免氣栓的出現(xiàn)；⑤穿刺后注意監(jiān)測患者身體情況。

綜上所述，對需要進行靜脈穿刺的患者選擇上入路鎖骨下靜脈穿刺置管方式可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高一次性穿刺成功的幾率，延長導(dǎo)管留置時間，減輕患者痛苦，更有利于治療效果。