畢肖紅，劉俊榮

(1 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院放射科，廣東 廣州 510260，daybreak-007@163.com;2 廣州醫(yī)科大學(xué)馬克思主義學(xué)院，廣東 廣州 511436)

在醫(yī)療活動(dòng)中，權(quán)利沖突不僅存在于醫(yī)患之間，也存在于患者自身、患者與家屬或代理人之中，以患者與家屬或代理人的權(quán)利沖突更為突出。在以儒家文化為主體的中國傳統(tǒng)文化中，家是一個(gè)生命共同體，家庭成員的疾病負(fù)擔(dān)往往由家庭共同承擔(dān)，但也正是因?yàn)榧彝ソ巧慕槿攵l(fā)了諸多權(quán)利沖突。

1 患方自身權(quán)利沖突的基本情形

1.1 患者與家屬之間的權(quán)利沖突

其一，患者知情同意權(quán)與其家屬知情同意權(quán)的沖突。由于受儒家傳統(tǒng)文化及醫(yī)療費(fèi)用由家庭共同支付這一現(xiàn)實(shí)情況的影響，中國患者的知情同意不僅僅是患者的權(quán)利，往往隱含了患者家屬的權(quán)利?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第三十三條規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時(shí)，必須征得患者同意，并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字?！币话闱闆r下，患者與其家屬的醫(yī)療選擇是一致的，能夠以患者健康利益為出發(fā)點(diǎn)，但選擇沖突的情形也時(shí)有發(fā)生，主要是因?yàn)橹橥獾臋?quán)利主體界定不明晰，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不愿承擔(dān)不必要的風(fēng)險(xiǎn)，從而出現(xiàn)許多類似“想救而不敢救”的情形[1]。

其二，患者生命健康權(quán)與其代理人知情同意權(quán)的沖突。對(duì)于限制行為能力或無行為能力的患者，包括不能完全辨認(rèn)自己行為的精神障礙患者、昏迷患者等的醫(yī)療選擇必須尋求代理人，由代理人按照預(yù)先提供的指導(dǎo)性囑托或者以患者最大利益進(jìn)行選擇[2]。當(dāng)然，代理人可以是家屬，但并不限于家屬。當(dāng)代理人利益與患者利益不一致時(shí)，代理人的醫(yī)療選擇可能會(huì)損害患者的利益，導(dǎo)致監(jiān)護(hù)人的知情同意權(quán)與患者的生命健康權(quán)發(fā)生沖突，這些代理決策遭遇的困難不僅僅是家屬/監(jiān)護(hù)人所執(zhí)行的醫(yī)療選擇是否侵害了患者的生命健康權(quán)，同時(shí)也在于如何進(jìn)行醫(yī)療選擇才能代表患者的最大利益[3]。這種情形有時(shí)也存在于因經(jīng)濟(jì)利益而導(dǎo)致的利益沖突中，尤其在患者病情危重而代理人經(jīng)濟(jì)、精力、時(shí)間等條件較為緊張時(shí)，代理人可能會(huì)作出不利于患者治療的決定。

其三，患者隱私權(quán)與其家屬知情權(quán)的沖突。一般說來，當(dāng)患者的隱私不影響他人及社會(huì)利益、不影響利益主體個(gè)人社會(huì)角色義務(wù)履行的情況下，并不涉及倫理問題。但當(dāng)患者隱私可能會(huì)影響家人或他人利益時(shí)，患者的隱私權(quán)與家屬生命健康權(quán)的沖突就凸顯了。如在婚前檢查中發(fā)現(xiàn)一方患有艾滋病，或患者患有嚴(yán)重的自殘或傷害他人的傾向時(shí)，是否應(yīng)當(dāng)告知其配偶或準(zhǔn)配偶[4]？我國法律目前對(duì)此沒有明確的規(guī)定，在處理相關(guān)案件的實(shí)踐中，常常遇到許多不便和沖突。

其四，患者知情同意權(quán)與其家屬醫(yī)療決定權(quán)的沖突。在面對(duì)癌癥等重病或絕癥時(shí)，基于有利原則保護(hù)患者，醫(yī)生和家屬傾向于對(duì)患者隱瞞病情?；颊呒词股砘贾丶玻部赡軣o法對(duì)自身病情真正知情，更無從談起選擇中的同意。此時(shí)，因家屬行使醫(yī)療決定權(quán)，導(dǎo)致患者的知情同意權(quán)的缺位，類似情形在當(dāng)前中國的醫(yī)療環(huán)境中普遍存在。醫(yī)生的行善本質(zhì)上應(yīng)是尊重患者的自主權(quán), 而非為患者代行利益權(quán)衡。尊重患者自主權(quán)就是尊重其基本人權(quán),維護(hù)其人性之尊嚴(yán)。因此,有學(xué)者認(rèn)為，不僅要在醫(yī)療實(shí)踐中尊重患者的自主權(quán),更應(yīng)在法律層面切實(shí)保障其落實(shí)[5]。但是，問題在于當(dāng)完全尊重患者的知情同意權(quán)，告知其真實(shí)的病情及預(yù)后，可能給其帶來心理甚至健康的損害，這又違背了《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十一條規(guī)定：“在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者，及時(shí)解答其咨詢；但是，應(yīng)當(dāng)避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果?！币约啊吨腥A人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第五十五條規(guī)定：“醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施……不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。”這勢(shì)必給醫(yī)務(wù)人員的知情同意的履行帶來倫理難題。

1.2 患者自身不同權(quán)利之間的沖突

患者自主權(quán)與患者生命健康權(quán)的沖突。一般情形下，患者自身的自主權(quán)與其生命健康權(quán)是一致的。但在臨床實(shí)踐某些特殊情形下也時(shí)常會(huì)出現(xiàn)的沖突情形：①患者明知醫(yī)療選擇不利于本身健康而為之，如安樂死、自殺，或因經(jīng)濟(jì)因素、信仰因素而選擇放棄治療、拒絕治療或終止治療等情形；②患者對(duì)可供選擇的醫(yī)療方案缺乏認(rèn)知或?qū)︶t(yī)務(wù)人員缺乏信任導(dǎo)致抉擇出現(xiàn)偏差，如2010年廣州某醫(yī)院一名孕婦臨產(chǎn)時(shí)出現(xiàn)胎盤早剝，因危及母子生命，必須進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)。然而經(jīng)醫(yī)生、家人輪番勸說，孕婦仍堅(jiān)決拒絕簽字，甚至在手術(shù)臺(tái)上大喊“要自己生”。最終，醫(yī)生不得不在征得其家人同意后，強(qiáng)行為其進(jìn)行剖宮產(chǎn)，才使生命得以挽救。

患者隱私權(quán)與生命健康權(quán)之沖突。對(duì)于未婚先孕的患者和性病患者，當(dāng)醫(yī)方詢問病史時(shí)，患方常常會(huì)因保護(hù)自身隱私而隱瞞病情，從而影響醫(yī)生對(duì)病情判斷或耽誤治療。此時(shí)，患者自身的隱私權(quán)與生命健康權(quán)發(fā)生沖突。

1.3 患者權(quán)利與其他人權(quán)利之沖突

權(quán)利與義務(wù)是相對(duì)的，當(dāng)患者個(gè)人利益與社會(huì)公共利益不一致時(shí)，實(shí)際上是患者的權(quán)利與社會(huì)其他人的權(quán)利發(fā)生沖突[6]。如傳染病患者在行使其自主權(quán)、隱私權(quán)、人身自由權(quán)和身體支配權(quán)等權(quán)利時(shí)，同時(shí)也侵犯了他人的知情權(quán)、健康權(quán)，患者必須自覺履行相應(yīng)的健康義務(wù)，如及時(shí)就醫(yī)、詳盡而準(zhǔn)確地提供病史信息、配合治療和支持醫(yī)學(xué)研究等[7]。

2 醫(yī)療決策中患方權(quán)利沖突的實(shí)質(zhì)分析

2.1 利益主體的價(jià)值判斷視角之不同

在生命倫理學(xué)中，基于生命神圣論，從人的內(nèi)在價(jià)值出發(fā)，強(qiáng)調(diào)人的生命價(jià)值至高無上，即使患者病入膏肓也要盡一切醫(yī)療的努力維持其生命[8]，但在實(shí)踐中，這一主張可能會(huì)損害患者家屬的利益或得不到其家屬的經(jīng)濟(jì)支持；基于生命質(zhì)量論，從人的外在價(jià)值出發(fā)，以患者自身的生存質(zhì)量來衡量其生命對(duì)自身、他人和社會(huì)存在的價(jià)值，這可能會(huì)導(dǎo)致患者或其家屬選擇不利于患者生命健康的醫(yī)療方案[8]。

2.2 利益主體的價(jià)值需求取向之不同

什么是患者的最大價(jià)值需求？不同的角色主體有著不同的利益偏好，由此所帶來的醫(yī)療決策方案選擇也將有所不同。從醫(yī)方角色來看，醫(yī)療服務(wù)的宗旨要求其首先考慮患者在醫(yī)學(xué)上的價(jià)值需求，把是否有利于患者健康利益作為主要價(jià)值判斷標(biāo)準(zhǔn)，把有利原則放在第一位；從患方角色來看，醫(yī)學(xué)上的價(jià)值需求僅是諸多價(jià)值的一種，其他利益也會(huì)牽涉其中，如信仰自由、追求某種生活方式的自由[9]，以及醫(yī)療決策對(duì)家庭整體利益的影響等各種社會(huì)因素，更側(cè)重于自主性。一般來說，自主與有利原則是一致的，目的在于維護(hù)患者的利益，以患者利益為主要目標(biāo)。自主原則強(qiáng)調(diào)以患者作為其判斷主體，有利原則強(qiáng)調(diào)以醫(yī)務(wù)人員為判斷主體，由于判斷主體利益偏好的差異，導(dǎo)致了生命倫理實(shí)踐中自主與有利的沖突。類似因價(jià)值需求判斷主體不同而引起的沖突，不僅存于醫(yī)患之間，也存在于患者與家屬或代理人之間。

2.3 利益沖突的理論審視

家屬或代理者與患者之間的權(quán)利沖突，實(shí)質(zhì)上是利益的沖突。當(dāng)維護(hù)患者利益預(yù)期會(huì)損傷家屬或代理人的利益時(shí)，其醫(yī)療選擇可能會(huì)損害患者利益，權(quán)利沖突就產(chǎn)生了。但是，無論家屬或代理者如何進(jìn)行醫(yī)療選擇，最終仍需回歸醫(yī)方對(duì)醫(yī)療方案的抉擇和實(shí)施，以調(diào)和者和主導(dǎo)者參與決策的醫(yī)方，應(yīng)當(dāng)如何實(shí)施醫(yī)療決策才能滿足患方的最大利益？基于不同的道德理論，可能會(huì)導(dǎo)向不同的醫(yī)療決策。

根據(jù)功利論的觀點(diǎn)，行動(dòng)的正當(dāng)性關(guān)鍵在于行為的功利后果，強(qiáng)調(diào)以對(duì)他人、對(duì)社會(huì)的普遍功用作為道德價(jià)值評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)患者醫(yī)療決策方案的選擇，應(yīng)以醫(yī)療方案預(yù)期得到的利益或效果大小作為衡量依據(jù)。但是，由于患者的利益是多方面的，不同的利益需求該如何計(jì)算？功利論對(duì)此并沒有統(tǒng)一答案。而且，醫(yī)患雙方醫(yī)療信息不對(duì)稱，醫(yī)療決策選擇的過程帶有一定的主觀性，患方最后的醫(yī)療選擇很可能僅是個(gè)人的偏好，并非一定對(duì)患者有利。上文論及的沖突具體情形，患者與家屬之間的利益沖突就與“知情同意權(quán)”的行使主體具有密切關(guān)系，因知情同意權(quán)行使主體不同而引發(fā)的沖突，正是由這種偏好而導(dǎo)致[10]。因此，功利論以患者的最大利益去評(píng)價(jià)和選擇醫(yī)療決策方案，勢(shì)必將判斷主體傾向有助于實(shí)現(xiàn)患者最大利益的一方，無論是醫(yī)方還是患方，只要其判斷有助于患者最大利益的實(shí)現(xiàn)，就應(yīng)以其判斷為準(zhǔn)。

根據(jù)義務(wù)論的觀點(diǎn)，一個(gè)行為的正確與否，并不是以這個(gè)行為所產(chǎn)生的后果來決定的，而是由這個(gè)行為的動(dòng)機(jī)、行為本身的特性所決定，強(qiáng)調(diào)行為本身的正當(dāng)性。在醫(yī)療決策中，應(yīng)以責(zé)任和義務(wù)為行為依據(jù)，按照普遍認(rèn)可的行為規(guī)則、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)去履行義務(wù)。就此而言，在醫(yī)方充分履行告知義務(wù)，患者對(duì)自己病情及診療方案充分知情的情況下，患者做出的自主決定，均可被認(rèn)為其選擇已最大限度尊重和滿足其價(jià)值需求?；颊邇r(jià)值需求大小，無需以利益或效用的大小作為價(jià)值的衡量依據(jù)。因此，義務(wù)論更關(guān)注患方的價(jià)值判斷，醫(yī)方的責(zé)任只是從自己的專業(yè)準(zhǔn)則出發(fā)為患者提供價(jià)值判斷的參考方案。但前提是患者自由且理性，因?yàn)橛心芰ψ杂蛇x擇時(shí)，才存在遵循普遍道德法則的問題。如果患者的自主能力受限，不能有效行使知情同意權(quán)，可由其親屬或監(jiān)護(hù)人代為行使[10]。

根據(jù)美德論的觀點(diǎn),作為價(jià)值需求主體的選擇應(yīng)著眼于行為者的品德，其關(guān)注的是作為判斷主體應(yīng)該具備什么樣的德性，認(rèn)為合乎道德規(guī)范的行為應(yīng)該是出于行為者的內(nèi)在德性[10]。基于此，在醫(yī)療決策中醫(yī)務(wù)人員告知不再只是義務(wù)要求，而是自身的追求。如果醫(yī)務(wù)人員具有仁愛美德，絕不會(huì)滿足于知情同意的契約合同，而是會(huì)在醫(yī)療實(shí)踐中尋求比合同規(guī)定更好的醫(yī)療實(shí)踐，在醫(yī)療決策選擇困境中為患者承擔(dān)更多的風(fēng)險(xiǎn)和責(zé)任，力求做得更充實(shí)、更完美、更精細(xì)[14]。因此，根據(jù)美德論，在醫(yī)療決策中，患者的最大利益最終取決于醫(yī)務(wù)人員道德品格而不是規(guī)則體系，傾向于由醫(yī)方主導(dǎo)，因?yàn)橹挥嗅t(yī)方才更能夠?yàn)榛颊咦龀龇掀渖】敌枰膬r(jià)值判斷。

由上可知，何種價(jià)值需求才符合患方的最大利益，功利論、義務(wù)論和美德論有著不同的回答，各有其優(yōu)勢(shì)或不足之處。功利論和義務(wù)論屬于規(guī)范倫理，關(guān)注人的行為，強(qiáng)調(diào)通過制定一系列的準(zhǔn)則、原則或規(guī)范來規(guī)制人的行為。依此，臨床實(shí)踐中，患者知情同意權(quán)的落實(shí)可能變成僅是一種形式和程序，甚至可能成為醫(yī)方規(guī)避責(zé)任和轉(zhuǎn)嫁風(fēng)險(xiǎn)的手段，違背知情同意權(quán)保護(hù)患者生命健康的初衷[10]。功利論能最大限度保證患者的生命健康，但容易忽略患者的自主權(quán)和各種臨床現(xiàn)實(shí)，追逐生命價(jià)值同時(shí)容易忽略對(duì)患者生命質(zhì)量的考量；義務(wù)論能最大限度尊重患者自主權(quán)，但容易忽略對(duì)患方?jīng)Q策能力的評(píng)估；美德論能在更高的精神層面引領(lǐng)醫(yī)方，醫(yī)方能在規(guī)范要求之上為患者承擔(dān)更多的責(zé)任與風(fēng)險(xiǎn)，為患者提供更周全的方案，但難以量化約束，其結(jié)果并不一定能夠被患方所認(rèn)同。因此，考慮到患方利益的復(fù)雜性、多元性，需要醫(yī)、患雙方的參與，只有雙方的參與才能夠?qū)⒒颊叩尼t(yī)療需求與非醫(yī)療需求、專業(yè)性判斷與非專業(yè)性判斷有機(jī)地結(jié)合起來，形成綜合的利益考量。

3 患方權(quán)利沖突的化解路徑

3.1 依據(jù)倫理基本原則及權(quán)益位階的排序，化解患方自身的沖突

尊重原則、不傷害原則、有利原則和公正原則作為生命倫理四個(gè)基本原則，已得到學(xué)界的共識(shí)，并被作為倫理決策的重要依據(jù)。通常情況下，四個(gè)原則各有自己的調(diào)整范圍,但是在某些具體的醫(yī)學(xué)倫理決策境遇下,這些原則的調(diào)整范圍可能出現(xiàn)交叉,當(dāng)從不同的原則出發(fā)對(duì)同一倫理問題得出不同結(jié)論時(shí)，就產(chǎn)生沖突了[11]。如醫(yī)療決策中患方自身知情同意權(quán)和生命健康權(quán)的沖突，實(shí)際上是尊重自主原則與有利原則的沖突。醫(yī)學(xué)倫理四原則在道德優(yōu)先性上的順序安排,可以為由原則沖突所導(dǎo)致的道德難題提供一個(gè)較為明確的解決思路[11]：當(dāng)倫理決策涉及他人或社會(huì)整體利益，患者權(quán)利與其社會(huì)義務(wù)發(fā)生沖突時(shí)，在不影響患者根本利益的前提下，公正原則應(yīng)處于優(yōu)先地位，應(yīng)當(dāng)充分考慮到社會(huì)利益。如疑似新冠肺炎病毒感染者應(yīng)當(dāng)自覺履行居家隔離的義務(wù)，以維護(hù)他人和社會(huì)的利益；當(dāng)倫理決策主要涉及患者個(gè)人利益時(shí),自主原則應(yīng)具有優(yōu)先于有利原則與無傷原則的道德優(yōu)越性。但前提是醫(yī)方的充分告知和患者具有知情同意的能力，確保決策主體是患者本人，而非患方中的代理人；患方中的決策權(quán)是以代理人履行時(shí)，應(yīng)確保有利原則優(yōu)于自主原則，以確?；颊呓】禉?quán)的實(shí)現(xiàn)，以解決患者自主權(quán)與家屬參與醫(yī)療決定權(quán)之間應(yīng)以誰為先的問題。

3.2 從法律層面明確患者家屬或代理人參與醫(yī)療決策選擇權(quán)的邊界

目前，我國的醫(yī)療實(shí)踐普遍將患者家屬或代理人作為重要的醫(yī)療選擇主體，在倫理和法律中均占有重要的地位，尤其在簽字制度上，這對(duì)醫(yī)療決策有著重要的影響。那么家屬的權(quán)利應(yīng)是獨(dú)立的還是從屬于患者的？《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》未對(duì)患者和親屬的知情同意權(quán)進(jìn)行先后或輕重的區(qū)分[12]?！肚謾?quán)責(zé)任法》則把患者本人的知情同意權(quán)放在優(yōu)先與主要地位，更加注重對(duì)患者自主權(quán)的保護(hù)[12]?？梢?，患者家屬的參與醫(yī)療決定權(quán)與患者的自主權(quán)并沒有明確界限，在行使過程中也常因邊界模糊而帶來許多紛爭[13]。因此，我們?cè)诳隙▊鹘y(tǒng)家庭的地位和作用時(shí)，還應(yīng)給予其明確的界定。

權(quán)利與權(quán)利之沖突作為利益沖突的一種重要形式，其實(shí)質(zhì)是權(quán)利邊界的沖突或界定不清所致?！皺?quán)利邊界模糊性產(chǎn)生的原因是因?yàn)闄?quán)利是對(duì)客觀現(xiàn)實(shí)的反映與表現(xiàn)，這種反映與表現(xiàn)的本身就是不完全的、有限的，不可能準(zhǔn)確地確定權(quán)利的范圍和權(quán)利的邊界，所以權(quán)利的邊界就會(huì)產(chǎn)生模糊性[14]?！钡牵删哂懈爬ㄐ?、抽象性和相對(duì)穩(wěn)定性等特點(diǎn)，權(quán)利邊界產(chǎn)生模糊性是不可避免的。因此，法律需要不斷地進(jìn)行完善，以“義務(wù)限制原則、權(quán)利位階原則和價(jià)值或利益衡量原則”為權(quán)利沖突解決的基本原則，通過立法、司法等途徑避免權(quán)利沖突的產(chǎn)生，以使權(quán)利邊界更加清晰[15]。厘清患者、家屬或代理人、醫(yī)生三者的權(quán)利行使順序及邊界，有助于減少?zèng)_突的產(chǎn)生。

3.3 充分發(fā)揮“醫(yī)生+患者+家屬”共享決策的作用，平衡三方利益

“醫(yī)療決策是一種風(fēng)險(xiǎn)性決策，醫(yī)療方案最佳化只是一種倫理的、理想化的訴求，在現(xiàn)實(shí)醫(yī)療活動(dòng)中沒有集絕對(duì)有效、安全無害、無疼無痛、耗費(fèi)最少于一 體的最佳醫(yī)療方案，最佳化只是相對(duì)而言的?！盵16]不同的利益主體有不同的價(jià)值判斷或利益需求，最佳方案也未必能在醫(yī)生-患者-家屬三方中達(dá)成一致。面臨價(jià)值多元化境況，如何在醫(yī)療決策方案選擇時(shí)，更好地解決存在于醫(yī)患之間、患者與家屬或代理人之間的道德分歧？醫(yī)生的權(quán)威也是有限的，強(qiáng)調(diào)任何一方權(quán)利的優(yōu)先性都可能會(huì)矯枉過正。根據(jù)恩格爾哈特的允許原則：“涉及別人的行動(dòng)必須得到別人的允許，不經(jīng)別人允許就對(duì)別人采取行動(dòng)是沒有道德權(quán)威的，個(gè)人有權(quán)對(duì)自己施行任何自己認(rèn)為適宜的道德行為”[17]。患者有權(quán)決定應(yīng)到他自身的醫(yī)療手段，換而言之，無論醫(yī)生、患者家屬采取何種醫(yī)療方案，均須得到患者的允許，因?yàn)榛颊弑救耸轻t(yī)療措施的接受者。但是，強(qiáng)調(diào)患者的自主權(quán)，并不代表是完全由患者的自主選擇，因?yàn)橹挥性卺t(yī)生充分信息告知，患者才能做出合理的醫(yī)療決策方案選擇，但在中國傳統(tǒng)文中，患者自主權(quán)的行使也不可能完全獨(dú)立于家屬。因此，在面對(duì)醫(yī)療決策選擇分歧時(shí)，醫(yī)生-患者-家屬之間只能訴諸三方，共同參與構(gòu)建了一個(gè)中立性的道德框架——相互尊重、平等協(xié)商[17]，當(dāng)醫(yī)療決策是由利益相關(guān)者達(dá)成共識(shí)的，才能真正地具有道德權(quán)威。而訴諸“醫(yī)生+患者+家屬”共享決策模式，有助于解決持有不同道德價(jià)值判斷和利益需求的分歧。