白 瓊，唐 雯

(北京大學(xué)第三醫(yī)院腎內(nèi)科，北京 100191，baiqiong85@163.com)

目前在我國(guó)臨床工作中面臨的倫理學(xué)沖突日益增多[1]。在我國(guó)的醫(yī)學(xué)教育中，醫(yī)學(xué)院校在醫(yī)學(xué)生階段設(shè)立了醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程，但是針對(duì)住院醫(yī)師開(kāi)展臨床倫理學(xué)教育明顯不足，存在缺乏培訓(xùn)系統(tǒng)性、重視度不夠等問(wèn)題[2]。我國(guó)住院醫(yī)師培訓(xùn)階段臨床倫理學(xué)教學(xué)的不足直接導(dǎo)致住院醫(yī)師無(wú)法從容應(yīng)對(duì)和處理工作中遭遇的倫理學(xué)問(wèn)題，如何在新形勢(shì)下提高住院醫(yī)師的醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng),幫助住院醫(yī)師形成應(yīng)用倫理學(xué)原則分析和解決臨床工作困境的能力是臨床教育工作者需要解決的問(wèn)題。本文就我國(guó)臨床倫理學(xué)的培訓(xùn)現(xiàn)狀及其在腎臟內(nèi)科臨床教學(xué)中的實(shí)施和意義進(jìn)行探討。

1 臨床倫理學(xué)的重要性

臨床倫理學(xué)是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的一個(gè)重要構(gòu)成部分，旨在通過(guò)識(shí)別和辨析臨床實(shí)踐中的倫理問(wèn)題，開(kāi)展倫理論證、咨詢、決策和教育，倡導(dǎo)以患者為中心的醫(yī)療服務(wù)[3]。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的“有利原則、不傷害原則、尊重自主原則和公正原則”與臨床實(shí)踐息息相關(guān)。為了將這些倫理原則更好地應(yīng)用到具體的臨床病例中，臨床倫理學(xué)確立了以醫(yī)療適應(yīng)性、患者偏好、生活質(zhì)量和情境特征四個(gè)主題為基準(zhǔn)的分析框架。第一，醫(yī)療適應(yīng)性重點(diǎn)涉及患者的臨床問(wèn)題、診治目標(biāo)以及在診療中如何讓患者充分獲益且避免或減少傷害，充分體現(xiàn)了有利/不傷害原則。第二，在患者偏好中，體現(xiàn)了尊重患者自主性原則。第三，在生活質(zhì)量中，需考慮疾病及治療對(duì)患者生活整體以及某些特定方面的影響，重點(diǎn)還涉及不良生活預(yù)期如“臨終關(guān)懷”等倫理學(xué)問(wèn)題。第四，情境特征是醫(yī)患診治所處的周?chē)h(huán)境、人物、機(jī)構(gòu)以及文化信仰、醫(yī)學(xué)教育、臨床研究等諸多影響醫(yī)患共同決策的因素，是公正和公平原則的體現(xiàn)。臨床醫(yī)生在臨床實(shí)踐中遇到存在倫理沖突的病例，應(yīng)用上述四個(gè)主題以及與之相關(guān)的倫理學(xué)原則，能夠梳理倫理學(xué)沖突、提煉倫理學(xué)問(wèn)題并給出倫理學(xué)決策，從而緩解醫(yī)患矛盾。

2 國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)院校倫理學(xué)培訓(xùn)現(xiàn)狀及差異

在英國(guó)、美國(guó)和加拿大等國(guó)家，醫(yī)學(xué)院校認(rèn)為醫(yī)學(xué)生應(yīng)將倫理學(xué)原則和判斷視為臨床醫(yī)生不可或缺的組成部分，這對(duì)于實(shí)施以患者為中心的醫(yī)療實(shí)踐至關(guān)重要[4]，主要體現(xiàn)在培訓(xùn)時(shí)間及課程設(shè)置方面。大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校將醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)貫穿在醫(yī)學(xué)教育的整個(gè)階段，并反復(fù)進(jìn)行，基礎(chǔ)課學(xué)習(xí)、臨床實(shí)習(xí)、住院醫(yī)師培訓(xùn)中都融入了不同階段所需要的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)知識(shí)。在課程設(shè)置上，醫(yī)學(xué)生在進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)前，醫(yī)學(xué)院即開(kāi)始進(jìn)行醫(yī)學(xué)(生物)倫理學(xué)的教育[5]。在醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)期間，側(cè)重加強(qiáng)職業(yè)素養(yǎng)能力方面的培訓(xùn)[6-7]。在住院醫(yī)師培訓(xùn)期間，重點(diǎn)在于臨床倫理學(xué)培訓(xùn)，側(cè)重日常臨床實(shí)踐中面臨的倫理學(xué)問(wèn)題，培養(yǎng)住院醫(yī)師分析和解決倫理學(xué)問(wèn)題的能力[8]。在教學(xué)方法上，美國(guó)醫(yī)學(xué)院校采用專(zhuān)題講座、臨床倫理查房、疑難病例分析、小組討論等多元化的形式，同時(shí)亦進(jìn)行創(chuàng)新，將敘事醫(yī)學(xué)、反思性寫(xiě)作等融入醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)[9]。教學(xué)內(nèi)容涉及醫(yī)學(xué)目標(biāo)、醫(yī)患關(guān)系、臨床決策、治療指征、患者隱私、生命終止等多種具體臨床情境[10]，大大提高了臨床倫理學(xué)教育的系統(tǒng)性和實(shí)用性。完善的倫理學(xué)培訓(xùn)能夠正確引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生、住院醫(yī)師的行為，加強(qiáng)職業(yè)素養(yǎng)，并培養(yǎng)他們分析解決倫理學(xué)問(wèn)題的能力。

我國(guó)目前的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育存在重理論、輕實(shí)踐，理論與實(shí)踐脫節(jié)等問(wèn)題。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程一般為醫(yī)學(xué)生本科教育階段的必修課程，僅覆蓋一個(gè)學(xué)期，且課時(shí)少，共計(jì)18～36個(gè)學(xué)時(shí)，不及美國(guó)、日本等國(guó)家同類(lèi)教學(xué)課時(shí)總數(shù)的1/5[11-12]。此后在臨床實(shí)踐當(dāng)中，住院醫(yī)師幾乎不再接受系統(tǒng)的倫理學(xué)培訓(xùn)[13]，在培訓(xùn)時(shí)間上存在脫節(jié)。第二，課程形式主要采取講座式授課，每個(gè)班級(jí)容納100～200人，存在上課學(xué)生過(guò)多，師生互動(dòng)不足，講座式授課內(nèi)容有時(shí)難以連貫、難成體系等問(wèn)題[11,14]。第三，教學(xué)內(nèi)容集中在培養(yǎng)醫(yī)德和規(guī)范醫(yī)療行為上，這些內(nèi)容與臨床實(shí)踐及目前的醫(yī)療現(xiàn)狀存在明顯脫節(jié)。第四，考核多采用傳統(tǒng)的閉卷考試或撰寫(xiě)論文的方式，不利于學(xué)生倫理決策能力的提高[14]。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的教學(xué)目標(biāo)不僅是知識(shí)和信息的灌輸，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的教育形式不應(yīng)局限于理論授課和考試。綜上，我國(guó)對(duì)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，尤其是臨床倫理學(xué)教育的重視欠缺，在培訓(xùn)時(shí)間、教學(xué)方式和內(nèi)容上與現(xiàn)階段住院醫(yī)師以勝任力為導(dǎo)向的培養(yǎng)目標(biāo)存在脫節(jié)，是導(dǎo)致住院醫(yī)師在臨床工作中無(wú)法從容應(yīng)對(duì)和處理工作中遭遇的倫理學(xué)難題的重要原因。

針對(duì)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)現(xiàn)狀，我國(guó)醫(yī)學(xué)院校一直在積極探索并優(yōu)化醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的教學(xué)模式，主動(dòng)學(xué)習(xí)、引進(jìn)國(guó)外新穎的教學(xué)方法并結(jié)合我國(guó)國(guó)情適當(dāng)調(diào)整。很多醫(yī)學(xué)院校開(kāi)展醫(yī)學(xué)倫理學(xué)案例分析討論[11,15]，在實(shí)際案例中運(yùn)用醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則，調(diào)動(dòng)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行醫(yī)學(xué)倫理學(xué)思考和學(xué)習(xí)。并結(jié)合以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)(PBL)、真實(shí)臨床環(huán)境中的床旁教學(xué)、情景模擬法等多種教學(xué)模式[12]，以及引入慕課線上教學(xué)和討論、翻轉(zhuǎn)課堂等新型教學(xué)模式[16-17]，調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的積極性，培養(yǎng)學(xué)生應(yīng)用倫理學(xué)原則分析和解決臨床問(wèn)題的能力。

3 腎臟內(nèi)科面臨的臨床倫理學(xué)問(wèn)題和挑戰(zhàn)

我國(guó)目前慢性腎臟病存在高發(fā)病率、高死亡率、高醫(yī)療花費(fèi)以及公眾認(rèn)知度低的特點(diǎn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)慢性腎臟病的患病率為10.8%，患者總數(shù)超過(guò)1.3億[18]。其中，很多患者將進(jìn)展為慢性腎衰竭，2017年我國(guó)慢性腎衰竭患者到已達(dá)到290萬(wàn)人，并以每年新增10萬(wàn)～20萬(wàn)人的速度增長(zhǎng)。

第一，在醫(yī)療適用性方面，慢性腎臟病目前的診療手段有限，比如糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等除了治療疾病，還會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重乃至致死、致殘的藥物副作用，在臨床決策時(shí)，需兼顧患者有利并減少傷害的原則，造成腎臟病臨床診療面臨重重困難。第二，腎臟病本身有病程時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥多的特點(diǎn)，很多患者的病史長(zhǎng)達(dá)數(shù)十年，經(jīng)歷了從腎炎到腎衰竭的過(guò)程。在患者長(zhǎng)期的診療過(guò)程中，醫(yī)生需要與患者反復(fù)多次溝通，建立更為穩(wěn)固的醫(yī)患關(guān)系，這對(duì)醫(yī)生的職業(yè)素養(yǎng)、溝通能力提出了更高的要求。對(duì)于高齡、存在多個(gè)器官衰竭、預(yù)后較差的患者，在臨終治療方面存在明顯的倫理學(xué)沖突。第三，在制定診療方案時(shí)，醫(yī)生需要尊重患者的自主權(quán)及其偏好。但醫(yī)生面臨著傳統(tǒng)觀念、患者及其家庭文化程度、心理承受能力有限等問(wèn)題，比如有些患者及家庭懼怕透析，認(rèn)為“透析就是死路一條”，寧愿選擇“偏方”也不接受透析治療，這就需要臨床醫(yī)生與患者和家屬進(jìn)行有效溝通，兼顧治療目標(biāo)和患者偏好，正確引導(dǎo)患者選擇治療方案，實(shí)現(xiàn)最佳的醫(yī)療質(zhì)量。第四，尿毒癥、維持性透析的患者和家庭的生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響，其面臨沉重的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)。臨床決策不僅要面對(duì)患者本人，還要考慮患者家庭、工作、社會(huì)等群體。

4 腎臟內(nèi)科住院醫(yī)師培訓(xùn)中臨床倫理學(xué)培訓(xùn)的內(nèi)容及方式

4.1 加強(qiáng)人文素養(yǎng)、溝通能力的培養(yǎng)，樹(shù)立以患者為中心的理念

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)換，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已經(jīng)從過(guò)去以疾病為中心的單病診療模式轉(zhuǎn)變?yōu)橐曰颊邽橹行牡穆圆」芾韨€(gè)體化診療時(shí)代。高素質(zhì)的臨床醫(yī)生需要樹(shù)立以患者為中心的治療理念。國(guó)外有研究顯示，對(duì)于終末期腎病、長(zhǎng)期維持透析治療的患者，醫(yī)生除了為患者和家屬提供疾病相關(guān)知識(shí)外，提供更廣泛的情感支持對(duì)促進(jìn)醫(yī)患溝通和臨床決策更加重要。這就強(qiáng)調(diào)了人文關(guān)懷對(duì)終末期腎病患者的重要性，在臨床教學(xué)中，注意培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生、住院醫(yī)師的溝通能力，注意傾聽(tīng)，采用共情的方式，體會(huì)患者的真情實(shí)感和心理需求，并使用鼓勵(lì)性的、通俗易懂的語(yǔ)言與患者進(jìn)行交流。

4.2 掌握醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則，應(yīng)用臨床倫理學(xué)基本框架分析和解決臨床倫理學(xué)問(wèn)題

在住院醫(yī)師培訓(xùn)階段，需要讓住院醫(yī)師掌握并踐行醫(yī)學(xué)倫理學(xué)四原則。但教學(xué)方式不能沿用理論授課方式，如果僅僅將這些原則停留在理論授課層面，沒(méi)有結(jié)合實(shí)際的臨床實(shí)踐，則效果甚微。而臨床倫理學(xué)以“醫(yī)療適應(yīng)性、患者偏好、生活質(zhì)量和情境特征”四個(gè)主題為基準(zhǔn)的分析框架，更好地將醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則應(yīng)用到具體的臨床病例中。在教學(xué)方法上，采用以小組為單位的疑難案例討論、臨床倫理查房等形式，從實(shí)際臨床工作中選擇有倫理沖突的案例，指導(dǎo)住院醫(yī)師應(yīng)用四主題法進(jìn)行分析，梳理倫理沖突，給出倫理決策，有利于提高住院醫(yī)師解決臨床倫理問(wèn)題的能力。

4.3 倡導(dǎo)醫(yī)患共同決策模式

醫(yī)患共同決策(Shared Decision Making)即醫(yī)生和患者共同參與，考慮各種治療方案的利弊以及患者偏好，在相互理解的基礎(chǔ)上一起作出最適合患者的臨床決策。與以往的醫(yī)生“家長(zhǎng)式”決策和知情決策模式相比，共同決策模式充分尊重了患者的偏好和自主權(quán)。在臨床決策中考慮患者偏好有助于提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量?；颊吒惺艿奖焕斫夂妥鹬啬軌蛱岣咚麄兙歪t(yī)的體驗(yàn)和滿意度，還能夠提高治療的依從性，從而改善診療結(jié)局，甚至可以減少醫(yī)療花費(fèi)。在新形勢(shì)下，我國(guó)的臨床倫理學(xué)培訓(xùn)需要與時(shí)俱進(jìn)，指導(dǎo)住院醫(yī)師尊重患者的自主權(quán)，采用醫(yī)患共同決策的模式，以改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，緩解醫(yī)患矛盾。

4.4 緩和醫(yī)療教學(xué)

世界衛(wèi)生組織將緩和醫(yī)療(Palliative Medicine)定義為一種支持性照護(hù)方法，指對(duì)于不能治愈的晚期慢性或嚴(yán)重疾病，尊重患者和家屬的愿望，幫助患者獲取信息并自主選擇，通過(guò)早期識(shí)別、積極評(píng)估、控制疼痛和治療生理、心理、社會(huì)等方面的問(wèn)題，來(lái)預(yù)防和減輕患者的不適，從而改善患者及其家屬的生活質(zhì)量。人口的老齡化和人們對(duì)生活質(zhì)量要求的提高，緩和醫(yī)療已引起全世界的普遍關(guān)注，且其能夠帶來(lái)多方面收益[19]?；颊叻矫?，患者的自主權(quán)得到充分的尊重，患者的軀體痛苦能夠最大限度地被減輕，其社會(huì)、心理等方面的需求也得到關(guān)注；醫(yī)療資源方面，減少無(wú)效醫(yī)療，并能夠節(jié)約醫(yī)療花費(fèi)。

醫(yī)學(xué)生、住院醫(yī)師作為醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)未來(lái)的主力軍，應(yīng)將緩和醫(yī)療的知識(shí)納入醫(yī)學(xué)教育。然而，在課程設(shè)置上，有研究發(fā)現(xiàn)我國(guó)135所醫(yī)學(xué)院校中僅有12所醫(yī)學(xué)院校開(kāi)設(shè)了緩和醫(yī)療相關(guān)課程，且多為臨終關(guān)懷方面，授課方式主要以課堂講授為主[20]。在疾病種類(lèi)方面，我國(guó)目前的緩和醫(yī)療教學(xué)培訓(xùn)主要集中在腫瘤科、老年科醫(yī)生，缺乏對(duì)終末期腎病的緩和醫(yī)療培訓(xùn)和實(shí)踐。

值得注意的是，終末期腎病的五年死亡率與原發(fā)肺癌、心肌梗死后心力衰竭相當(dāng)。患有終末期腎病的患者，無(wú)論是軀體、心理還是精神都存在嚴(yán)重的威脅生命的問(wèn)題。有研究顯示將緩和醫(yī)療納入常規(guī)腎臟病診療中能夠使終末期腎病患者受益[21]。緩和醫(yī)療課程形式可以以講座、小組討論、案例分析為主，并輔以多學(xué)科病例討論、臨床探訪、終末期患者演講等多種不同的形式。