李明輝 白文坤 顧艷婷

摘 要 目的：探討分級診療下社區(qū)醫(yī)院使用頸動脈超聲篩查腦卒中高?；颊叩膽脙r值。方法：選取腦卒中患者80例作為觀察組，同時選取無腦卒中患者80例作為對照組。兩組均行頸動脈超聲檢查，統(tǒng)計斑塊厚度、分布、聲像類型和狹窄程度，比較不同類型斑塊對腦卒中發(fā)生的影響。結(jié)果：觀察組患者均有不同程度斑塊，檢出率為100%，斑塊以多發(fā)性為主，分布部位以頸總動脈分叉處最多；軟斑48個，硬斑39個，潰瘍斑46個；頸動脈完全閉塞0例，50%以上狹窄26例，50%以下狹窄54例。對照組中檢出頸動脈斑塊20例，檢出率為25%，斑塊多以硬斑為主，分布部位以頸總動脈分叉處最多；軟斑2個，硬斑17個，潰瘍斑1個；頸動脈完全閉塞0例，50%以上狹窄0例，50%以下狹窄20例。觀察組軟斑比例、硬斑比例、潰瘍斑比例均高于對照組（P<0.05）。結(jié)論：用頸動脈超聲篩查腦卒中高?；颊呖勺龅皆绨l(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，適于在社區(qū)醫(yī)院推廣。

關鍵詞 腦卒中；超聲檢查；頸動脈斑塊；分級診療

中圖分類號：R445.1 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2020）24-0030-03

Application value of carotid ultrasonography in screening high-risk stroke patients in community hospitals under hierarchical diagnosis and treatment

LI Minghui1， BAI Wenkun2， GU Yanting2（1. Ultrasound Department of Wuqiao Community Health Service Center of Zhuanghang Town of Fengxian District， Shanghai 201412， China； 2. Department of Ultrasound in Medicine of Sixth Peoples Hospital affiliated to Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 200233， China）

ABSTRACT Objective： To explore the application value of carotid ultrasonography in screening high-risk stroke patients in community hospitals under hierarchical diagnosis treatment. Methods： Eighty stroke patients were selected as an observation group， and at the same time， and eighty patients without stroke were selected as a control group. Carotid ultrasound examination was performed in both groups， and the thickness， distribution， type and degree of stenosis of plaques were counted， and the influence of different types of plaques on the occurrence of stroke was compared. Results： All patients in the observation group had plaques of different degrees， and the detection rate was 100%， most of the plaques were multiple， and the distribution of plaques was at the bifurcation of the common carotid artery； there were 48 soft spots， 39 hard spots and 46 ulcer spots； there were 0 cases of complete occlusion of carotid artery， 26 cases of more than 50% stenosis and 54 cases of less than 50% stenosis. In the control group， 20 cases of carotid plaque were detected， the detection rate was 25%， most of the plaques were hard plaques， most of which were located at the bifurcation of the common carotid artery； there were 2 soft spots， 17 hard spots and 1 ulcer spot； there were 0 cases with complete carotid occlusion， 0 cases with stenosis above 50%， and 20 cases with stenosis below 50%. The proportions of soft spots， hard spots and ulcer spots in the observation group were higher than those in the control group（P<0.05）.Conclusion： Carotid ultrasound screening of high-risk patients with stroke can achieve early detection， early diagnosis and early treatment， which is suitable for promotion in community hospitals.

KEY WORDS stroke； ultrasonic examination； carotid plaque； hierarchical diagnosis and treatment.

腦卒中是目前單病種致殘率最高的疾病，其高致殘率、高復發(fā)率、高死亡率對于發(fā)展中國家以及低收入人群無疑是雪上加霜。頸動脈粥樣硬化斑塊在腦卒中事件的發(fā)病機制中具有重要作用，占所有缺血性腦卒中事件的1/5～1/3。在與頸動脈粥樣硬化斑塊相關的腦卒中事件中，不穩(wěn)定斑塊導致60%～65%的血栓形成，確認并控制易損斑塊能夠有效降低腦卒中的患病風險[1]。頸動脈超聲檢查可以準確判定頸動脈斑塊的大小及位置，通過觀察斑塊形態(tài)及內(nèi)部回聲等分析其性質(zhì)，可用于預測腦卒中患病風險，且具有操作簡便、無輻射、可重復性好、安全性高、價廉等優(yōu)點。在分級診療模式下，社區(qū)醫(yī)院采用頸動脈超聲對中老年人進行篩查，可以對頸動脈狹窄進行初步診斷，并在治療過程中進行定期監(jiān)測，為腦卒中高危人群的早期干預提供參考，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，為更多獨居老人以及交通不便的患者提供幫助，并在一定程度下減輕三甲醫(yī)院看診壓力，真正體現(xiàn)分級診療制度的實施價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取鄔橋社區(qū)衛(wèi)生服務中心預防保健科2016年至2018年發(fā)生過腦卒中事件的腦卒中條線管理患者80例，作為觀察組，男女比例1∶1，年齡50～60歲之間，一般日常生活能夠基本自理。同時選取家庭醫(yī)生簽約居民80例，作為對照組男女比例1∶1，年齡50～60歲，從未發(fā)生過腦卒中事件，既往亦無短暫性腦缺血發(fā)作史，日常工作和生活正常。排除高血壓、吸煙史、酗酒史、心血管疾病及其他可能導致急性栓子形成的基礎疾病患者。

1.2 檢查方法

2019年11月和12月分別由同一醫(yī)生對觀察組和對照組進行頸動脈超聲檢查（飛利浦彩色超聲診斷儀；型號CV580；探頭頻率4～12 MHz）。受檢者取平臥位，頸后墊枕，頭后仰暴露頸部，選用常規(guī)二維探測時，先從頸根部開始探查，分別依次向上檢查頸總動脈、頸內(nèi)動脈以及頸外動脈，盡可能探測到頸動脈可見范圍的最高點。測量管腔內(nèi)徑、內(nèi)中膜厚度（IMT）、血流速度，觀察管腔壁是否附著斑塊，若發(fā)現(xiàn)斑塊，自短軸切面測量斑塊最大厚度，長軸切面測量斑塊的長度，二維超聲下觀察記錄斑塊位置、形態(tài)、血管壁結(jié)構，并觀察記錄斑塊內(nèi)部回聲情況、表面潰瘍情況，在彩色多普勒下觀察管腔血流情況，頻譜多普勒下測量血流速度，評估血管狹窄程度。統(tǒng)計超聲下斑塊厚度、分布、聲像類型以及斑塊致血管狹窄程度；比較兩組軟斑、硬斑和潰瘍斑比例。

1.3 診斷標準

（1）IMT 1.0～1.5 mm為內(nèi)中膜增厚，≥1.5 mm為頸動脈斑塊形成，兩者均診斷為頸動脈粥樣硬化。（2）根據(jù)斑塊回聲和均質(zhì)性劃分斑塊為軟斑（不均勻或均勻低回聲，形態(tài)不規(guī)則）、硬斑（局部有團塊強回聲，后方伴聲影）和潰瘍斑（回聲不均勻、斑塊粗糙不平、形態(tài)不規(guī)則）[2]。（3）狹窄程度分為完全閉塞（管腔堵塞100%，閉塞段管腔內(nèi)無血流信號）、中重度狹窄（管腔堵塞50%～99%，血流信號變細，呈現(xiàn)五彩鑲嵌血流信號）、輕度狹窄（管腔堵塞<50%，局部充盈缺損，無明顯湍流），多發(fā)性斑塊患者取狹窄最嚴重程度作為最終評估結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 超聲檢查所見

觀察組患者均檢出不同程度斑塊，檢出率為100%。80例中檢出斑塊133個，以多發(fā)性為主，厚1.5～6.6 mm，平均（3.66±0.15） mm， IMT最厚處約1.4 mm。對照組中11例檢出斑塊20個，以硬斑為主，厚1.5～2.5 mm，平均（1.87±0.05）mm，IMT最厚處約1.4 mm。

斑塊分布：觀察組左側(cè)頸總動脈主干10處，頸總動脈分叉60處，頸外動脈起始處3處，頸內(nèi)動脈起始處10處；右側(cè)頸總動脈主干5處，頸總動脈分叉40處，頸外動脈未發(fā)現(xiàn)，頸內(nèi)動脈5處。對照組左側(cè)頸總動脈主干1處，頸總動脈分叉8處，頸外動脈未發(fā)現(xiàn)，頸內(nèi)動脈3處。右側(cè)頸總動脈主干2處，頸總動脈分叉6處，頸外動脈未發(fā)現(xiàn)，頸內(nèi)動脈未發(fā)現(xiàn)。

斑塊類型：觀察組軟斑48個，硬斑39個，潰瘍斑46個，軟斑及潰瘍斑總計94個。狹窄程度：完全閉塞0例，中重度狹窄26例，輕度狹窄54例。對照組軟斑2個，硬斑17個，潰瘍斑1個，軟斑及潰瘍斑總計3個。狹窄程度：完全閉塞0例，中重度狹窄0例，輕度狹窄11例。

2.2 斑塊類型比較

觀察組軟斑、硬斑、潰瘍斑比例均高于對照組（P<0.05）。進一步用卡方分割法兩兩比較，以a<0.017為差異有統(tǒng)計學意義，得出兩組軟斑、潰瘍斑和硬斑相比差異有統(tǒng)計學意義，見表1。

3 討論

動脈粥樣硬化最早累及部位是動脈內(nèi)膜，動脈內(nèi)膜類脂質(zhì)沉積后可發(fā)生纖維化、增厚、鈣化形成斑塊凸向管腔，受頸動脈高速血流沖擊后，不穩(wěn)定斑塊易脫落形成血栓造成腦血管意外發(fā)生[3]。近年來，越來越多證據(jù)表明動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性與心腦血管意外事件發(fā)生密切相關。有研究指出，至2030年由動脈粥樣硬化及硬化斑塊形成導致的心腦血管疾病將成為我國人口死亡的主要原因[4]，因此，早期對動脈粥樣硬化及硬化斑塊形成進行診斷對改善預后具有深遠意義。彩色多普勒超聲診斷儀可對血管內(nèi)中膜厚度及斑塊形成情況進行觀察及測量，能在患者出現(xiàn)臨床癥狀前確認頸動脈是否出現(xiàn)動脈粥樣硬化，并能準確測量斑塊大小，定位斑塊位置，同時根據(jù)斑塊回聲和均質(zhì)性評估斑塊穩(wěn)定性，并通過彩色多普勒血流充盈或缺損情況及頻譜多普勒技術評估血管狹窄程度，已廣泛用于血管類疾病診斷。

結(jié)合本研究結(jié)果可知，頸動脈斑塊以多發(fā)性為主，斑塊在頸外動脈起始段較少發(fā)生，左側(cè)多于右側(cè)；在頸動脈分叉處發(fā)生最多，且多受累兩側(cè)，這與頸動脈分叉位置管腔血流緩慢、易出現(xiàn)湍流、沉積脂質(zhì)的血流動力學特點相符。吳啟兵等[5]的研究顯示，發(fā)生腦卒中頸動脈粥樣硬化患者軟斑、潰瘍斑比例顯著高于未發(fā)生腦卒中動脈粥樣硬化患者。本文研究結(jié)果顯示，觀察組斑塊比例顯著高于對照組，軟斑、潰瘍斑比例顯著高于硬斑比例，提示應用超聲檢查頸動脈硬化及軟斑、潰瘍斑情況可以預測腦卒中風險。超聲下硬斑表現(xiàn)為管壁不均勻增厚，局部有團塊強回聲，后方伴聲影；軟斑表現(xiàn)為不均勻或均勻低回聲，形態(tài)不規(guī)則；潰瘍斑則表現(xiàn)為強度不一的不均勻回聲，斑塊粗糙不平，形態(tài)不規(guī)則，特征明顯，較易分辨。分析原因發(fā)現(xiàn)，硬斑為穩(wěn)定型斑塊，軟斑和潰瘍斑為不穩(wěn)定斑塊。穩(wěn)定型斑塊纖維帽完整，局部鈣化，含有較少易脫落的脂質(zhì)，不易發(fā)生破裂，較少引發(fā)血栓；而不穩(wěn)定斑塊纖維帽薄，由于富含脂質(zhì)易破潰出血形成血栓，血栓脫落后可導致腦卒中發(fā)生[6]。此外，動脈粥樣硬化斑塊峰值強度自大至小分別為軟斑、潰瘍斑、硬斑，達峰時間、平均渡越時間則相反，提示軟斑、潰瘍斑新生血管較為豐富，彩色多普勒超聲亦可據(jù)此評估斑塊穩(wěn)定性。本研究顯示，觀察組斑塊檢出率達100%，提示彩色多普勒超聲可用于診斷頸動脈粥樣硬化及硬化斑塊形成。斑塊內(nèi)新生血管形成是不穩(wěn)定斑塊的特征之一，超聲造影技術通過斑塊內(nèi)對比劑增強情況觀察斑塊內(nèi)新生血管情況，可用于評價頸動脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性[7]。

分級診療模式下，群眾對分級診療認知度及認可度較低，社區(qū)醫(yī)院醫(yī)務人員素質(zhì)和數(shù)量不足，而三甲醫(yī)院醫(yī)療資源緊缺的現(xiàn)狀并不足以滿足大多數(shù)患者的需求，頸動脈超聲檢查技術操作簡便，易于被社區(qū)醫(yī)院超聲醫(yī)生掌握，對社區(qū)內(nèi)腦卒中高?；颊哌M行篩查及初步診斷，有頸動脈粥樣硬化及硬化斑塊形成的患者進一步到三甲醫(yī)院進行超聲造影成像等技術確診及治療的診療模式可使輕癥患者不再占用重癥患者醫(yī)療資源，一定程度上實現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診。本研究檢測3個月后的電話隨訪顯示，有29例患者的軟斑及潰瘍斑于不同三甲醫(yī)院超聲造影確診為不穩(wěn)定易損斑塊，由于不是全部患者都行頸動脈造影檢查，遂結(jié)果不做參考。

本研究通過對不同類型頸動脈斑塊與腦卒中關系的分析和總結(jié)，探討超聲檢測技術在頸動脈斑塊診斷中的應用價值，對腦卒中的風險評估提供技術支持，為臨床對腦卒中高危患者的篩查和分級診療實踐提供證據(jù)，提高了全社會對腦卒中問題的重視，為分級診療在單一疾病的應用提供新思路，進一步深化分級診療。綜上所述，頸動脈斑塊穩(wěn)定性與腦卒中發(fā)生密切相關，超聲檢查技術可用于診斷頸動脈粥樣硬化斑塊形成及評估血管狹窄程度，并可根據(jù)斑塊回聲和均質(zhì)性評估斑塊穩(wěn)定性，分級診療模式下可用于預測腦卒中風險，為腦卒中高危患者篩查及早期診治提供有價值參考，適于在社區(qū)醫(yī)院推廣。

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