男性乳腺癌、肺癌雙原發(fā)癌1例報告

魏汝玉

摘要：病史摘要： 患者老年男性，以“尿頻、尿痛伴右側(cè)腰痛2天”入院。入院診斷：1.泌尿道感染2.急性腎盂腎炎3.前列腺增生4.雙腎囊腫5.高血壓6.左腎結(jié)石7.右肺腫瘤8.左側(cè)乳腺腫瘤9.肺氣腫10.靜脈炎11.右上肢頭靜脈血栓形成12.輕度貧血癥狀體。既往身體素質(zhì)一般，有高血壓病史多年，自服降壓藥物（具體不詳），自訴血壓控制尚可;發(fā)現(xiàn)左側(cè)乳腺腫物4年余，未行特殊診療。癥狀體征：無明顯誘因出現(xiàn)尿頻、尿痛癥狀，伴尿道燒灼感，伴肉眼血尿，伴右側(cè)腰部疼痛，無發(fā)熱，無腹痛、腹瀉，無胸悶、心悸及其他特殊不適。發(fā)現(xiàn)左側(cè)乳腺腫物4年余，雙側(cè)乳腺對稱，皮膚及乳頭無異常分泌物，無乳頭凹陷，雙側(cè)乳房皮膚無橘皮樣改變及酒窩征等，左側(cè)乳頭肥大伴水腫，乳頭后方可捫及一橫徑、縱經(jīng)均為2cm 的腫物，邊界清楚，活動性差，壓痛陽性。 右乳房未捫及結(jié)節(jié)，腺體表面光滑、質(zhì)軟，雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大，鎖骨上下未觸及腫大淋巴結(jié)。診斷方法：乳腺及其引流區(qū)淋巴結(jié)彩色多普勒：左側(cè)乳房內(nèi)低回聲團(tuán)塊（BI-RADS 4b類，建議活檢）、雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大（考慮炎癥反應(yīng)）。胸部CT平掃：右肺上葉占位，建議CT強(qiáng)化;2、右肺纖維索條;肺氣腫;3、左乳結(jié)節(jié)，建議進(jìn)一步檢查;胸部、顱腦、上下腹部CT增強(qiáng)：1、左側(cè)乳腺、右肺占位性病變，建議穿刺活檢;2、肺氣腫;3、雙側(cè)多發(fā)腦梗死，建議MR檢查;4、肝臟及雙腎囊腫 左乳穿刺病理結(jié)果示：浸潤性癌免疫組化結(jié)果：CK7+，TTF-1（-），NapsinA（-），GATA-3（+），GCDFP-15（-），ER（70%1+-2+）PR（10%1+-2+），HER-2（1+），P40（-），P63（-）肺穿刺活檢，病理示：腺癌，浸潤性肺癌免疫組化：CK 強(qiáng)陽性，EMA 弱陽性。診斷為男性癌、肺癌雙原發(fā)。治療方法：全身麻醉下同期行胸腔鏡中轉(zhuǎn)開胸右肺上葉切除加淋巴結(jié)清掃術(shù)+左側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)，術(shù)后進(jìn)行化療，定期復(fù)查。臨床轉(zhuǎn)歸：術(shù)后恢復(fù)良好，無明顯不適。

關(guān)鍵詞：乳腺腫瘤，男性;肺癌;雙原發(fā)癌

【中圖分類號】R73 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A ? 【文章編號】1673-9026（2020）11-061-02

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，近年來乳腺癌的發(fā)病率和致死率都顯示出了上升的趨勢[1]。然而男性乳腺癌較少見，在所有的乳腺癌中所占比例不到1%，在男性惡性腫瘤中所占比例約0.1%。地域不同男性乳腺癌的發(fā)病率也不相同，在非洲發(fā)病率最高 （最高可達(dá)15%），歐美次之，亞洲最低[2]。雖然男性乳腺癌的發(fā)病率不高，但近年來其發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢。肺癌亦是發(fā)病率較高的惡性腫瘤，研究顯示，吸煙和生活環(huán)境是肺癌發(fā)生的常見誘因，且乳腺癌與肺癌息息相關(guān)，肺轉(zhuǎn)移是乳腺癌最常見的轉(zhuǎn)移部位之一，前瞻性的明確肺癌為原發(fā)還是轉(zhuǎn)移性，對患者的預(yù)后及其重要。男性乳腺癌、肺癌雙原發(fā)癌國內(nèi)外文獻(xiàn)報道比較少，本文現(xiàn)報道1例男性乳腺癌、肺癌雙原發(fā)患者。

臨床資料

一、一般資料

患者老年男性，于2020年6月16日無明顯誘因出現(xiàn)尿頻、尿痛癥狀，伴尿道燒灼感，伴肉眼血尿，伴右側(cè)腰部疼痛，無發(fā)熱，無腹痛、腹瀉，無胸悶、心悸及其他特殊不適，2020年6月18日上午就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，泌尿系彩超示雙腎囊腫、前列腺增生并鈣化灶形成、前列腺囊性回聲（建議PSA），PSA檢查示9.7ng/ml，未行特殊治療，約4小時前患者病情加重并出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，體溫最高達(dá)40.5℃，遂急來我院，行血液分析+C反應(yīng)蛋白示中性粒細(xì)胞比率 92.31%、超敏C反應(yīng)蛋白 102.03ug/ml、血紅蛋白119g/L，尿液分析示白細(xì)胞>900.00/ul、隱血3+，為求進(jìn)一步診療，門診以“1、泌尿道感染 2、急性腎盂腎炎”收入我院。入院體格檢查：T 36.4℃ ?P 106次/分 ?R 20次/分 ?Bp 142/92mmHg，神志清，精神可，心肺陰性;雙側(cè)腰部曲線對稱，雙側(cè)腎區(qū)無紅腫、隆起，右側(cè)腎區(qū)壓痛、叩擊痛陽性，左側(cè)腎區(qū)及雙側(cè)輸尿管走行區(qū)陰性，雙腎均未聞及血管雜音，恥骨上膀胱區(qū)未及異常，陰毛男性分布，陰莖發(fā)育可，包皮及龜頭無紅腫，尿道口無狹窄，無異常分泌物，陰囊對稱，雙側(cè)睪丸、附睪無異常;肢體活動自如，無水腫。

二、檢查結(jié)果

患者入院后完善相關(guān)檢查：血化驗(yàn)：降鈣素原27.88ng/ml，鉀3.3mmol/L，鈉129.3mmol/L，D-二聚1.62ug/ml，纖維蛋白原4.55g/L，活化部分凝血酶時間21.9S。下肢動靜脈（左側(cè)）彩色多普勒：左下肢動脈粥樣硬化，左側(cè)腘窩囊性回聲。下肢動靜脈（右側(cè)）彩色多普勒：右下肢動脈粥樣硬化、右側(cè)腘窩囊性回聲。心臟彩色多普勒超聲：未見明顯異常。乳腺及其引流區(qū)淋巴結(jié)彩色多普勒：左側(cè)乳房內(nèi)低回聲團(tuán)塊（BI-RADS 4b類，建議活檢）、雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大（考慮炎癥反應(yīng)）。泌尿系、胸部CT平掃：1、右肺上葉占位，建議CT強(qiáng)化;2、右肺纖維索條;肺氣腫;3、左乳結(jié)節(jié)，建議進(jìn)一步檢查;4、左腎結(jié)石;5、肝臟多發(fā)低密度，建議CT強(qiáng)化。心電圖：1、竇性心律2、ST-T改變。胸部、顱腦、上下腹部CT增強(qiáng)：1、左側(cè)乳腺、右肺占位性病變，建議穿刺活檢;2、肺氣腫;3、雙側(cè)多發(fā)腦梗死，建議MR檢查;4、肝臟及雙腎囊腫。免疫組化結(jié)果：CK7+，TTF-1（-），NapsinA（-），GATA-3（+），GCDFP-15（-），ER（70%1+-2+），PR（10%1+-2+），HER-2（1+），P40（-），P63（-），結(jié)果不支持肺低分化腺癌，結(jié)果支持乳腺源性浸潤性導(dǎo)管癌。為明確肺部占位性質(zhì)行穿刺治療，從而指導(dǎo)后續(xù)治療。肺穿刺活檢，病理示：腺癌，浸潤性肺癌，浸潤性肺癌免疫組化：CK 強(qiáng)陽性，EMA 弱陽性，此次肺穿刺結(jié)果提示病灶肺來源。術(shù)后病理示：（右肺上葉）中分化鱗狀細(xì)胞癌伴出血壞死，腫瘤體積4×4×4cm，局部侵及被膜，切緣未見腫瘤，肺門淋巴結(jié)1枚未見轉(zhuǎn)移癌（0/1）;（第七組淋巴結(jié)）淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移癌（0/5）。（左側(cè)乳腺）浸潤性癌，III級，腫瘤體積2*2*3cm，可疑脈管內(nèi)瘤栓，未見神經(jīng)侵犯，乳頭可見浸潤癌，底切緣未見癌;（前哨淋巴結(jié)）查見淋巴結(jié)3枚，1枚淋巴結(jié)被膜血管內(nèi)見脈管內(nèi)癌栓并見轉(zhuǎn)移癌（1/3）;（腋窩淋巴結(jié)）查見淋巴結(jié)16枚，未見轉(zhuǎn)移癌（0/16）。2020.8.27 來院后續(xù)治療，患者術(shù)后恢復(fù)良好，入院后完善相關(guān)輔助檢查，胸部CT：1、右肺腫瘤術(shù)后復(fù)查所見：2、左乳腺癌術(shù)后復(fù)查所見3、左肺局限性肺氣腫4、右側(cè)胸腔積液乳腺及其引流區(qū)淋巴結(jié)1、左側(cè)胸部刀口皮下軟組織水腫2、左側(cè)腋窩皮下積液3、右側(cè)乳房略強(qiáng)回聲（乳腺發(fā)育不排除）4、右側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫 心臟彩超：LVEF≈0.43，左心大，二尖瓣反流（輕度）三尖瓣反流（輕度）主動脈瓣反流（中度）肺動脈瓣反流（輕度）肺動脈高壓（輕度）左室收縮功能減低。血脂、血凝、血液分析、腫瘤標(biāo)志物、心肌酶肝腎功等一般檢驗(yàn)未見明顯異常。

三、治療方法及預(yù)后

2020-07-04在全身麻醉下同期行胸腔鏡中轉(zhuǎn)開胸右肺上葉切除加淋巴結(jié)清掃術(shù)+左側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后予以抗炎、平喘、祛痰、抑酸、補(bǔ)液及定期換藥等相關(guān)對癥支持治療。2020.7.18日要求出院，給予辦理，住院期間治療過程順利，未出現(xiàn)不良反應(yīng)。2020.8.27 來院后續(xù)治療，局麻下予以置入輸液港，并按計(jì)劃進(jìn)行化療治療，根據(jù)臨床腫瘤學(xué)會《乳腺癌診療指南》2020版，該患者首選輔助治療方案：TC或EC，向患者家屬交代病情，患者心功能欠佳給予應(yīng)用TC方案，2020.8.29患者化療結(jié)束，給予重組人粒細(xì)胞刺激因子注射液預(yù)防骨髓抑制，臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，術(shù)后恢復(fù)良好，出院后門診規(guī)律隨訪。

四、討論

隨著乳腺癌診療水平的提高，乳腺癌患者合并第二原發(fā)癌的診斷率也不斷提高。男性乳腺癌較少見，發(fā)病年齡偏大，國外報道平均發(fā)病年齡為65～67歲，國內(nèi)報道平均發(fā)病年齡為50～60歲 ，較女性發(fā)病年齡晚5～10年，且不呈現(xiàn)雙峰發(fā)病的特點(diǎn)。研究[3]發(fā)現(xiàn)：在基因、生活環(huán)境、生活方式及腫瘤治療等多種因素作用下，乳腺癌患者患多原發(fā)癌（multiple primary cancer，MPC）的概率也逐漸 增加。MPC好發(fā)于消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)[4]，第二原發(fā)癌與第一原發(fā)癌病灶的關(guān)系密切。乳腺癌伴隨原發(fā)癌主要有子宮內(nèi)膜癌、肺癌、結(jié)直腸癌等，其中肺癌是較常見的第二原發(fā)癌，同時肺也是乳腺癌常見的轉(zhuǎn)移部位。吸煙是乳腺癌合并原發(fā)性肺癌的重要獨(dú)立危險因素。有吸煙史的乳腺癌患者，尤其是接受術(shù)后放療者，其肺癌的發(fā)生率比不吸煙史者高約5-10倍。因此，Lorign等，乳腺癌患者應(yīng)該戒 煙以減少合并肺癌的發(fā)生。有研究報道，高齡是乳腺癌患者合并原發(fā)性肺癌的危險因素。 在診斷上，臨床容易診斷為乳腺肺轉(zhuǎn)移癌，治療策略也從乳腺癌角度考慮，多原發(fā)癌的誤診就有可能導(dǎo)致治療方案選擇不佳，延誤治療。病理診斷為鑒別原發(fā)性肺癌和肺轉(zhuǎn)移灶的金標(biāo)準(zhǔn)，免疫組化病理診斷協(xié)助區(qū)分原發(fā)灶、轉(zhuǎn)移灶。乳腺癌合并肺癌雙原癌的治療現(xiàn)況少有報道，男性乳腺癌的治療原則與女性乳腺癌相同，以手術(shù)為主，輔以化療、放療和內(nèi)分泌治療等多種治療措施 ，而手術(shù)是影響患者預(yù)后的重要因素之一，不適當(dāng)?shù)闹委煏黠@影響預(yù)后。輔助治療不足的原因可能為對于男性乳腺癌缺少成熟的多學(xué)科合作機(jī)制以及患者對輔助治療重視不夠。本例案例中，患者男性4年前無形中發(fā)現(xiàn)了乳腺腫物，未經(jīng)治療，此次入院診斷原發(fā)乳腺癌合并肺癌，提示乳腺癌患者需要長期的隨訪和定期合理的體檢，早期發(fā)現(xiàn)異常病灶。診斷過程中除了相關(guān)影像學(xué)檢查外，還應(yīng)進(jìn)一步完善細(xì)胞學(xué)、組織學(xué)等病理診斷來區(qū)分原發(fā)灶、轉(zhuǎn)移灶。該患者經(jīng)過多學(xué)科診療模式討論后，因乳腺癌和肺癌雙原發(fā)癌無治療指南規(guī)范，權(quán)衡利弊之后，根據(jù)病理結(jié)果，治療過程中行多種方案化療、分子靶向治療，但是預(yù)后不可控。

綜上所述，男性乳腺癌患病率較低，早期即可發(fā)生轉(zhuǎn)移?？傮w預(yù)后較差，當(dāng)然，這與男性乳腺癌發(fā)病率低、病例較少、診斷較晚有相關(guān)性。我們在臨床上遇到乳腺癌合并肺部孤立性結(jié)節(jié)的患者，不能輕易診斷肺轉(zhuǎn)移癌，尤其是對于吸煙、高齡、乳腺癌腫瘤較大和有放療史的患者，應(yīng)考慮到乳腺癌合并原發(fā)性肺癌的可能，及時獲取病理組織學(xué)診斷，目前對于男性乳腺癌的治療方案尚未成熟，仍須借鑒女性乳腺癌的診斷治療經(jīng)驗(yàn)，從而選取合適的治療方案，治療上主要以手術(shù)為主，無明確淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者均建議行前哨淋巴結(jié)活檢，而前哨淋巴結(jié)活檢陽性者，一般建議行乳腺癌改良根治術(shù)，并輔助以化療、放療、內(nèi)分泌靶向治療及生物免疫治療等全身綜合治療措施是現(xiàn)階段男性乳腺癌治療的最佳模式，以改善男性乳腺癌患者的預(yù)后。探討乳腺癌和肺癌雙原發(fā)癌的發(fā)病機(jī)制以及互相之間的關(guān)系，尋求早期的干預(yù)途徑和治療，合理的選用化療和內(nèi)分泌治療以及靶向治療的個體化治療，是乳腺癌和肺癌治療的關(guān)鍵，最終乳腺癌、肺癌雙原發(fā)癌患者獲得長期的生存是今后探索的方向。

利益沖突聲明 所有作者均聲明本研究不存在利益沖突。

參考文獻(xiàn)

[1]楊海源，江一舟，邵志敏. .精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時代的乳腺癌研究. 中華腫瘤雜志. 2016;38（06）：401-3.

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[4]孔源，潘婷婷，陳邵琳.，等.老年男性乳腺癌患者臨床病理特征及預(yù)后分析[J]. 中華臨床保健雜志，2019，22（3）：392-395

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