李 峰 師干偉 沈丹丹 肖建強(qiáng) 張劉燕 蔡高軍

1 病例資料

患者，男性，75歲，因反復(fù)胸痛7年、再發(fā)2個(gè)月入院，既往有高血壓、糖尿病病史，有長期吸煙史，7年前，因胸痛在江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院心內(nèi)科住院，經(jīng)右側(cè)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈造影示右冠彌漫性病變，中段狹窄約70%，右后降支狹窄85%；于右冠中段及后降支置入3.0 mm×33 mm、2.5 mm×29 mm火鳥藥物支架各1枚，術(shù)后規(guī)律服藥。2個(gè)月前，患者再次因胸痛住院，經(jīng)右側(cè)橈動(dòng)脈入路復(fù)查冠脈造影提示第一對角支近段狹窄80%，右后降支支架內(nèi)再狹窄80%，在第一對角支近段置入2.5 mm×24 mm雅培藥物支架1枚，術(shù)后患者仍有胸痛癥狀，此次為處理后降支支架內(nèi)再狹窄病變來住院。因患者多次經(jīng)右側(cè)橈動(dòng)脈入路行冠脈介入治療，且合并有糖尿病，再次經(jīng)橈動(dòng)脈入路行冠狀動(dòng)脈介入治療發(fā)生橈動(dòng)脈閉塞風(fēng)險(xiǎn)高，故此次擬經(jīng)右側(cè)橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端(鼻煙壺區(qū))入路行冠狀動(dòng)脈介入治療。術(shù)前準(zhǔn)備：患者右手呈自然垂位樣放置于身旁、拇指置于手心、其余四指握住拇指，以充分暴露鼻煙壺區(qū)。采用日本Terumo公司橈動(dòng)脈穿刺套裝(20G帶鞘穿刺針，配套長45 cm、直徑0.025"超滑導(dǎo)絲)行遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈穿刺，穿刺成功后，經(jīng)軟鞘管噴血良好，但導(dǎo)絲送入不暢，將超滑導(dǎo)絲頭端塑形,見圖1。后仍不能送入，經(jīng)軟鞘管造影提示遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈曲明顯，見圖2。遂取直徑更小、頭端更軟的經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形術(shù)(percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA)導(dǎo)絲(runthrough，直徑0.014")代替超滑導(dǎo)絲成功通過迂曲的遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈，然后，沿導(dǎo)絲盡量推送軟鞘管，更換超滑導(dǎo)絲，順利送入橈動(dòng)脈，后成功送入6F動(dòng)脈鞘管，見圖3。通過JR4.0指引導(dǎo)管送貝朗2.5mm×20 mm藥物球囊至右后降支支架內(nèi)狹窄處行PTCA術(shù)。術(shù)后拔除鞘管，局部紗布加壓包扎止血，見圖4。術(shù)后1 h減壓，4 h后解除壓迫，穿刺點(diǎn)無出血、腫脹等并發(fā)癥發(fā)生。

圖1 導(dǎo)絲頭端塑形

圖3 經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈置入6F鞘管

圖4 穿刺點(diǎn)紗布加壓包扎

2 討論

遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈(鼻煙壺區(qū))入路為近年來新興的冠狀動(dòng)脈介入診療路徑。研究[1-4]發(fā)現(xiàn)，經(jīng)該路徑行冠脈介入診療安全、可行，并可以減少橈動(dòng)脈閉塞等常規(guī)橈動(dòng)脈入路并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者舒適度。目前，經(jīng)該路徑行冠脈介入診療在我國剛剛起步，但其臨床應(yīng)用優(yōu)勢正逐漸被心臟介入醫(yī)師所認(rèn)識(shí)，越來越多的心臟介入中心正在嘗試經(jīng)該入路行冠脈介入診療。據(jù)報(bào)道[5]，該入路行冠狀動(dòng)脈介入診療的穿刺成功率在88%～100%。但是研究[6]發(fā)現(xiàn)，穿刺成功率僅70%，且穿刺置管時(shí)間要比常規(guī)橈動(dòng)脈入路更長。穿刺成功率低及置管時(shí)間長的原因可能為：遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈直徑較常規(guī)橈動(dòng)脈細(xì)小，增加了穿刺難度；經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈入路行冠脈介入診療為近年來出現(xiàn)的新技術(shù)，術(shù)者缺乏穿刺經(jīng)驗(yàn)，存在學(xué)習(xí)曲線；常規(guī)橈動(dòng)脈在手腕部分為橈動(dòng)脈終支和橈動(dòng)脈掌淺支，橈動(dòng)脈終支進(jìn)入手腕和手背橈側(cè)的鼻煙壺區(qū)即為遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈穿刺處，其在手腕處多存在迂曲，導(dǎo)致導(dǎo)絲送入困難。另外，目前大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的穿刺裝置均是針對常規(guī)橈動(dòng)脈設(shè)計(jì)的穿刺裝置，但這些穿刺裝置并不適用于遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈穿刺。

針對遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈存在迂曲導(dǎo)致導(dǎo)絲不能送入遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈的情況，本院采用5 mL注射器針頭對超滑導(dǎo)絲頭端進(jìn)行塑形，送導(dǎo)絲時(shí)配合旋轉(zhuǎn)動(dòng)作，往往可以成功。但本例患者使用塑形導(dǎo)絲仍未成功，考慮患者有明確冠脈介入治療指征，術(shù)中需使用PTCA導(dǎo)絲，手術(shù)采用PTCA導(dǎo)絲順利完成穿刺。但對于僅行冠脈造影患者來說，使用PTCA導(dǎo)絲會(huì)增加患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，因此，研發(fā)具有PTCA導(dǎo)絲特性的遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈穿刺導(dǎo)絲或針對遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈穿刺的穿刺套裝，可增加穿刺成功率，有利于該技術(shù)的進(jìn)一步推廣。