趙 龍 朱本藩 陳家驊 王立奎 張榮宜

隨著人口老齡化的加劇，骨質(zhì)疏松伴椎體壓縮性骨折的發(fā)病率逐年上升[1]。傳統(tǒng)的嚴(yán)格臥床休養(yǎng)方法，患者較痛苦，同時(shí)易出現(xiàn)褥瘡、血栓、墜積性肺炎等多種并發(fā)癥[2]；傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)對(duì)老年患者，尤其合并有心肺功能不全的患者，手術(shù)及麻醉風(fēng)險(xiǎn)較大，患者難以接受[3]。目前，經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)是治療骨質(zhì)疏松伴椎體壓縮性骨折最成功的微創(chuàng)方法之一，能有效地緩解患者的疼痛癥狀，提高患者生活質(zhì)量[4-5]。PVP最常見(jiàn)的并發(fā)癥是骨水泥滲漏，一旦發(fā)生，可能會(huì)引起嚴(yán)重后果[6]，尤其在后緣破損型骨質(zhì)疏松伴椎體壓縮性骨折病例中發(fā)生率更高。本研究選擇后緣破損型骨質(zhì)疏松伴椎體壓縮性骨折患者為研究對(duì)象，探討CT引導(dǎo)PVP來(lái)減少后緣破損型骨質(zhì)疏松伴椎體壓縮性骨折病例中骨水泥滲透的發(fā)生，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月至2019年1月于安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院疼痛科行CT引導(dǎo)經(jīng)皮椎體成形術(shù)的60例后緣破損型骨質(zhì)疏松伴椎體壓縮性骨折患者的臨床資料。本組60例患者，60椎體；男性9例，女性51例；年齡62～91歲，平均(75.30±7.17)歲；胸椎37例，腰椎23例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①存在骨質(zhì)疏松癥者；②術(shù)前CT掃描提示壓縮椎體后緣存在破損者；③臨床表現(xiàn)為胸腰背部疼痛伴起床翻身困難，查體示相應(yīng)椎體壓痛及叩擊痛陽(yáng)性者；④胸/腰椎磁共振及胸/腰正側(cè)位片確診為新鮮壓縮性骨折，椎體壓縮程度為原椎體高度3/4以內(nèi)者；⑤無(wú)截癱及下肢運(yùn)動(dòng)及神經(jīng)反射異常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)部位及全身感染者；②嚴(yán)重止凝血障礙、嚴(yán)重心肺等臟器功能不全者；③有精神疾病不能耐受手術(shù)者。

1.2 器械與設(shè)備 骨水泥穿刺系統(tǒng)(上海凱利泰)，骨水泥(意大利Mendec Spine 脊柱骨水泥)，CT掃描機(jī)(上海聯(lián)影16排螺旋CT機(jī))。

1.3 方法 患者取俯臥位或側(cè)臥位于CT掃描床上，非手術(shù)區(qū)穿戴鉛裙，行心電監(jiān)護(hù)，開(kāi)通靜脈通道。背部貼金屬線，術(shù)前行CT薄層掃描(1.2 mm)，確定手術(shù)椎體，顯示椎體后緣存在破損，見(jiàn)圖1。取單側(cè)椎弓根入路，設(shè)計(jì)穿刺點(diǎn)及穿刺路線，并標(biāo)記。手術(shù)區(qū)域常規(guī)消毒、鋪巾，1%利多卡因局部麻醉。CT引導(dǎo)下穿刺針經(jīng)過(guò)椎弓根穿刺至椎體中線前緣1/3處(若椎體后緣破損明顯偏向一側(cè)，則選擇對(duì)側(cè)椎弓根入路穿刺)，CT掃描穿刺針位置滿意。配制骨水泥20 mL，1 mL骨水泥推注注射器6支，每支抽取1 mL骨水泥備用。待骨水泥至“拉絲期”，向穿刺針內(nèi)推注骨水泥1 mL，置入穿刺針芯，CT掃描，觀察骨水泥擴(kuò)散情況，見(jiàn)圖2。密切觀察患者心率及血壓，明確無(wú)骨水泥反應(yīng)發(fā)生。拔出穿刺針芯，根據(jù)骨水泥擴(kuò)散情況及推注時(shí)阻力大小，再次推注適量骨水泥(若骨水泥擴(kuò)散范圍未達(dá)到椎體后緣破損處，則即刻繼續(xù)骨水泥的推注；若骨水泥擴(kuò)散范圍已達(dá)到椎體后緣破損處，則等待1 min后再繼續(xù)骨水泥的推注)，置入穿刺針芯，CT掃描骨水泥擴(kuò)散滿意，椎管內(nèi)無(wú)嚴(yán)重骨水泥滲漏，見(jiàn)圖3。旋轉(zhuǎn)拔除穿刺針，加壓包扎創(chuàng)口，再次行CT掃描，觀察骨水泥分布情況。觀察10 min，患者生命體征平穩(wěn)，返回病房。囑術(shù)后平臥6 h。所有患者術(shù)后予以骨化三醇軟膠囊(上海羅氏制藥有限公司，批號(hào)：SH0287)+牡蠣碳酸鈣咀嚼片(東盛科技啟東蓋天力藥業(yè)，批號(hào)：HF253)抗骨質(zhì)疏松治療，若術(shù)后疼痛明顯，加用曲馬多緩釋片(北京萌蒂制藥有限公司，批號(hào)：10100708)止痛治療。

圖1 術(shù)前定位CT掃描, “↓”為椎體后緣破損

圖2 注射骨水泥1 mL后CT掃描, “↓”為椎體后緣破損

圖3 注射骨水泥完畢后CT掃描, “↓”為椎體后緣破損

1.4 臨床療效 采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale,VAS)[7]及Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index,ODI)[8]評(píng)價(jià)患者術(shù)前及術(shù)后第1天疼痛及功能障礙緩解情況，電話隨訪，評(píng)價(jià)患者術(shù)后1周及術(shù)后3、6、12個(gè)月疼痛及功能障礙緩解情況。VAS量表采用0～10數(shù)字，0為無(wú)痛，10為嚴(yán)重疼痛；ODI評(píng)分量表采用10個(gè)問(wèn)題(每個(gè)問(wèn)題6個(gè)選項(xiàng)，對(duì)應(yīng)0～5分)，ODI評(píng)分=[ODI量表實(shí)際得分/(5×實(shí)際回答問(wèn)題數(shù))]×100%，最高為100%，分值越高，表示功能障礙越嚴(yán)重。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間及并發(fā)癥 60例患者手術(shù)均獲得成功，手術(shù)時(shí)間20～40 min，平均(29.52±3.62)min，術(shù)中無(wú)明顯出血，無(wú)脊髓及神經(jīng)根損傷、動(dòng)靜脈栓塞、截癱等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，有3例骨水泥滲漏至后縱韌帶前緣，患者無(wú)不適癥狀。

2.2 PVP術(shù)后VAS評(píng)分及ODI評(píng)分比較 患者各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分及ODI評(píng)分進(jìn)行比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；進(jìn)一步兩兩比較，患者術(shù)后第1天、術(shù)后1周、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月的VAS及ODI評(píng)分均低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 60例患者PVP術(shù)后VAS及ODI評(píng)分比較

3 討論

骨質(zhì)疏松伴椎體壓縮性骨折是老年人常見(jiàn)疾病，自1987年以來(lái)PVP發(fā)展迅速，目前已成為治療骨質(zhì)疏松伴椎體壓縮性骨折首選方法[9-11]，可有效緩解椎體骨折所致的疼痛癥狀[12-13]。骨水泥滲漏是PVP最常見(jiàn)也是最關(guān)鍵的安全問(wèn)題[14-15]，筆者通過(guò)此研究來(lái)探討如何進(jìn)一步避免伴有椎體后緣破損的椎體壓縮性骨折PVP術(shù)中骨水泥滲漏的發(fā)生。

本組手術(shù)采用CT引導(dǎo)，相對(duì)于傳統(tǒng)的C臂引導(dǎo)，可以準(zhǔn)確地觀察到椎體破損的位置，更加準(zhǔn)確地指導(dǎo)穿刺針穿刺路徑，有效地避免穿刺針穿破椎弓根內(nèi)壁，更加準(zhǔn)確地把握骨水泥注射的時(shí)機(jī)和容量。同時(shí)根據(jù)大量臨床觀察，筆者發(fā)現(xiàn)骨水泥在注射過(guò)程中多數(shù)情況下更容易沿穿刺針道向后擴(kuò)散，故本組研究中，若椎體后緣破損明顯偏向一側(cè)，則選擇對(duì)側(cè)椎弓根入路穿刺，能更好地避免骨水泥滲透至椎體后緣破損處。對(duì)于骨水泥注射時(shí)機(jī)的選擇，本組研究選擇骨水泥至“拉絲期”時(shí)，向穿刺針內(nèi)推注骨水泥1 mL，CT掃描觀察骨水泥擴(kuò)散范圍，若骨水泥擴(kuò)散范圍已達(dá)到椎體后緣破損處，則等待1 min后再繼續(xù)骨水泥的推注，本組手術(shù)中，有3例患者在注射第1個(gè)1 mL骨水泥后行CT掃描，發(fā)現(xiàn)少量骨水泥滲漏至后縱韌帶前緣，等待1 min，待骨水泥進(jìn)一步凝固且封堵椎體后緣破損處后再注射余下骨水泥，后續(xù)骨水泥未再進(jìn)入椎管內(nèi)，從而避免了骨水泥大量滲漏至椎管內(nèi)產(chǎn)生嚴(yán)重后果，對(duì)于少量滲漏至后縱韌帶前緣的骨水泥，因有后縱韌帶阻擋，且骨水泥量較小，不會(huì)對(duì)硬膜囊及神經(jīng)根產(chǎn)生明顯壓迫，患者不會(huì)產(chǎn)生神經(jīng)受壓及神經(jīng)損傷等臨床表現(xiàn)。通過(guò)以上方法，本組研究中，所有患者手術(shù)均取得成功，無(wú)一例患者出現(xiàn)骨水泥大量滲透至椎管內(nèi)，引起脊髓及神經(jīng)的損傷。患者各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分及ODI評(píng)分進(jìn)行比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，進(jìn)一步兩兩比較，患者術(shù)后第1天、術(shù)后1周、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月VAS評(píng)分及ODI評(píng)分均低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明本方法可以減輕患者疼痛癥狀，改善患者活動(dòng)功能障礙情況；術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS及ODI評(píng)分兩兩比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明本方法的術(shù)后療效是穩(wěn)定的。因此，本手術(shù)方法安全、有效，同時(shí)能進(jìn)一步避免骨水泥滲漏的發(fā)生。

相較于傳統(tǒng)的C臂引導(dǎo)下PVP，本組 CT引導(dǎo)下PVP穿刺針圖像較C臂引導(dǎo)下圖像更直觀，同時(shí)可以準(zhǔn)確地測(cè)量穿刺針需要調(diào)整的角度、層面及深度，可以單側(cè)單針穿刺至椎體中線處，因調(diào)整穿刺針位置及骨水泥注射過(guò)程中產(chǎn)生的透視次數(shù)明顯減少，故患者受到的輻射不會(huì)顯著增加；同時(shí)本院設(shè)置有一無(wú)菌間與CT手術(shù)間相通，穿刺及注射骨水泥后需CT掃描時(shí)，醫(yī)護(hù)人員退至無(wú)菌間，故醫(yī)護(hù)人員不會(huì)受到輻射。

綜上所述，CT引導(dǎo)PVP適用于后緣破損型骨質(zhì)疏松伴椎體壓縮性骨折的治療，該手術(shù)方法安全，能有效緩解患者疼痛癥狀，改善患者活動(dòng)功能障礙，值得臨床推廣。