王龍勝

1 病史摘要

患者，男性，77歲。聲嘶1年余，咽痛半月，患者病程中無發(fā)熱、呼吸困難及吞咽困難等癥狀，頻繁咳嗽，飲食睡眠可，大小便正常。體檢：體溫36.4℃、脈搏73次/分、呼吸19次/分、血壓137/77 mmHg。神清，精神可，雙側(cè)外耳道未見分泌物，無乳突壓痛，雙耳聽力差，鼓膜標志物清晰。無鼻翼扇動，鼻腔未見異常分泌物，鼻竇區(qū)無壓痛，鼻中隔右偏明顯。唇正常，黏膜未見異常，舌苔薄勻，無舌震顫，伸出居中，牙齦正常，上方牙齒全部缺失，下方牙齒僅存左下第2牙，雙側(cè)扁桃體無腫大，咽部無充血，頸部未觸及腫大淋巴結(jié)。雙肺呼吸音粗，未聞及明顯啰音。

2 CT檢查

CT平掃示：右側(cè)聲帶增厚，表面局部隆起，右側(cè)喉旁脂肪間隙模糊消失，測其CT值約39 HU，骨窗示甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨及杓狀軟骨未見明顯破壞；CT增強掃描示：增厚的右側(cè)聲帶明顯強化，動脈期CT值約65 HU，靜脈期約110 HU；雙側(cè)頸部未見腫大的淋巴結(jié)。見圖1～4。

圖1 CT平掃

圖2 CT平掃骨窗

圖3 CT增強掃描動脈期

圖4 CT增強掃描靜脈期

3 喉鏡檢查及病理結(jié)果

纖維喉鏡下可見右側(cè)聲帶及室?guī)珜硬灰?guī)則隆起，右側(cè)聲帶新生物活檢，新生物質(zhì)脆。病理診斷為鱗狀細胞癌。

4 討論

喉癌是頭頸部常見的惡性腫瘤，其病因目前尚不明了，可能與喉部慢性炎癥、長期刺激等多種因素有關(guān)。喉癌組織學上大多數(shù)為鱗狀細胞癌，約占90%。孟氏[1]報道35例喉癌患者手術(shù)及喉鏡病理證實均為鱗狀細胞癌。根據(jù)發(fā)生部位的不同，喉癌分為以下3型：①聲門上型，發(fā)生于會厭、會厭皺襞、室?guī)Ш秃硎业忍帲s占30%，分化差，發(fā)展快，淋巴轉(zhuǎn)移早，預(yù)后差；②聲門型癌，發(fā)生于聲帶的喉室面，約占60%，分化好，發(fā)展較慢，淋巴轉(zhuǎn)移少，預(yù)后較好；③聲門下型癌，發(fā)生于聲帶下緣至環(huán)狀軟骨下緣之間，較少見，多為聲帶癌向下蔓延所致。3型中，聲門型最常見，其次為聲門上型，本例屬聲門型喉癌。

臨床表現(xiàn)：喉癌好發(fā)于 50～70 歲男性，男女比例為 8∶1，臨床常表現(xiàn)為聲音嘶啞、咽部異物感、呼吸困難、咽喉痛等癥狀，但聲門上、聲門下喉癌早期癥狀不明顯，不易引起注意，一般聲門型喉癌早期就有聲音嘶啞，喉鏡檢查易發(fā)現(xiàn)，本例聲門型喉癌1年前就出現(xiàn)聲音嘶啞的癥狀。

CT 表現(xiàn)：①聲門型喉癌，表現(xiàn)一側(cè)聲帶局限性結(jié)節(jié)狀增厚或彌漫性增厚呈波浪狀改變，雙側(cè)聲帶不對稱，增強掃描病灶強化明顯、邊界不清楚。一般早期局限于聲帶內(nèi)，易侵犯前聯(lián)合，然后向?qū)?cè)聲帶浸潤。前聯(lián)合厚度正常不超過 2 mm，超過即為受累；晚期并可破壞甲狀軟骨、杓狀軟骨及環(huán)杓關(guān)節(jié)，也常向外生長，累及喉旁間隙，使其脂肪影消失，見杓狀軟骨和聲帶固定于外展位。由于聲帶含淋巴組織少，因此較少發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，本例未見頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。②聲門上型喉癌，表現(xiàn)為會厭、會厭劈裂皺襞、室?guī)У冉Y(jié)構(gòu)局限性軟組織增厚或結(jié)節(jié)樣腫塊，較大者呈團塊狀突出喉腔，會厭前間隙和喉旁間隙受侵，脂肪間隙消失。增強掃描腫瘤常呈中等強化，由于聲門上區(qū)血供與淋巴組織最為豐富，所以病灶發(fā)展較快，易侵犯聲門區(qū)、喉周間隙、軟骨結(jié)構(gòu)，早期即可出現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移。③聲門下型喉癌，表現(xiàn)為聲門下氣管局限性增厚、不對稱，隨著腫塊增長則氣管管腔狹窄、周圍結(jié)構(gòu)的侵犯，本型喉癌淋巴轉(zhuǎn)移常發(fā)生于氣管前和氣管周圍。

鑒別診斷：①聲帶息肉，與早期局限于聲帶表面的喉癌CT難以鑒別，需要依靠病理診斷，但當喉癌向深部浸潤伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，二者鑒別不難。②下咽癌，發(fā)生于會厭皺襞的聲門上型喉癌常累及梨狀窩，與發(fā)生于梨狀窩的下咽癌表現(xiàn)相似，前者常導(dǎo)致梨狀窩向外移位、狹小，而后者梨狀窩癌向外后發(fā)展，使杓-椎或環(huán)-椎間距增寬[2]，有助于鑒別。