李 偉 孫建偉 安樹才 周 偉 王智浩 劉克生

1.青島西海岸新區(qū)第二人醫(yī)院普外科，山東 青島 266400；2.青大附院甲狀腺外科，山東 青島 266400

近年來(lái)，甲狀腺癌的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，尤其是隨時(shí)彩超技術(shù)和細(xì)針穿刺技術(shù)水平的提高，甲狀腺乳頭狀癌的檢出率明顯提高。大部分甲狀腺乳頭狀癌預(yù)后良好，2014年，國(guó)內(nèi)學(xué)者王卓穎[1]通過(guò)復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院1034例患者臨床病理資料研究發(fā)現(xiàn)仍有1%的病死率，5%的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率。而頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響預(yù)后和局部復(fù)發(fā)的重要因素，成為國(guó)內(nèi)外學(xué)者的研究熱點(diǎn)。對(duì)于術(shù)前懷疑或確定頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者行頸部淋巴結(jié)清掃這一觀點(diǎn)已無(wú)疑義，然而相當(dāng)一部分甲狀腺乳頭狀癌患者確診時(shí)存在隱匿頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此，對(duì)于甲狀腺乳頭狀癌患者，合理規(guī)范清掃淋巴結(jié)尤為重要。本研究通過(guò)對(duì)我院普外科2015年3 月至2018年8月收治的經(jīng)病理證實(shí)的305例單灶性甲狀腺乳頭狀癌病人臨床資料的回顧性分析，研究其中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)與側(cè)頸(頸側(cè)區(qū))淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系，為臨床規(guī)范頸部淋巴結(jié)清掃提供指導(dǎo)意見。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選取2015年3月至2018年8月青島西海岸新區(qū)第二人民醫(yī)院及青醫(yī)附院收治的305例單灶性乳頭狀癌患者為研究對(duì)象。其中100例行中央?yún)^(qū)及頸側(cè)區(qū)頸淋巴結(jié)清掃，其中男性27例 ，女性63例，男女比例1∶2.91，中位年齡42歲。左側(cè)44例(44%)，右側(cè)56例(56%)，其中52例(52%)存在包膜侵犯。根據(jù)送中央?yún)^(qū)及頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)組織病理結(jié)果，記錄發(fā)生中央?yún)^(qū)及頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移例數(shù)，清掃淋巴結(jié)總數(shù)，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)量，分析中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)與側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系，研究中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)測(cè)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價(jià)值。納入標(biāo)準(zhǔn)：①初治患者；②術(shù)后病理證實(shí)為甲狀腺乳頭狀癌；③單灶性；④手術(shù)方式為患側(cè)腺葉加峽部切除，同時(shí)行中央?yún)^(qū)及頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他類型甲狀腺癌；②甲狀腺癌合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③多發(fā)灶。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

305例單灶性乳頭狀癌患者，100例患者存在中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中85例患者單純性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移， 9例患者僅存在頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移， 23例患者同時(shí)存在中央?yún)^(qū)及側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移， 196例患者未發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。頸部淋巴結(jié)清掃數(shù)目清掃淋巴結(jié)個(gè)數(shù)為0～24個(gè)，平均(4.23±3.35)個(gè)，其中轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)為0～11個(gè)，平均(2.12±2.07 )個(gè)。頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)為1～10個(gè)，平均(4.20±2.96)個(gè)。

頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)(χ2=24.79，P<0.01)，頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)測(cè)側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度71.9%(23/32)。

表2 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)與側(cè)區(qū)轉(zhuǎn)移相關(guān)性

不同頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目分為臨界值，100例頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者中，頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目<3個(gè)，頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率7.5%(5/67)，頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目≥3個(gè)，頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率32.1%(18/56)，差異具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 305例單灶性乳頭狀癌患者頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況

中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目例數(shù)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移例數(shù)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移百分比020594.21%14224.55%220313.04%313423.53%411426.67%53240.00%≥611842.11%

將單灶性甲狀腺乳頭狀癌患者按照中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目(0、1、2、3、4、5、≥6)進(jìn)行分組，各組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目及發(fā)生率見表3。中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移患者頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯低于中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者。頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率隨著中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目增多而提高，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

青島市屬于高碘地區(qū)，是甲狀腺結(jié)節(jié)、尤其是甲狀腺癌的高發(fā)地區(qū)，近年來(lái)甲狀腺乳頭狀癌增長(zhǎng)迅速。甲狀腺乳頭狀癌是甲狀腺癌中最常見的病理分型，受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者越來(lái)越多的關(guān)注。甲狀腺乳頭狀癌惡性程度較低，絕大多數(shù)患者經(jīng)過(guò)治療后預(yù)后良好，但是仍有一小部分病例具有較強(qiáng)的侵襲性和轉(zhuǎn)移性，臨床也發(fā)現(xiàn)部分甲狀腺乳頭狀癌患者術(shù)中病理證實(shí)發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或術(shù)后局部復(fù)發(fā)及淋巴轉(zhuǎn)移。而頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響局部復(fù)發(fā)及預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。腫瘤細(xì)胞的淋巴轉(zhuǎn)移是一個(gè)有規(guī)律的逐級(jí)的程序化過(guò)程，通常是“原發(fā)灶-中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)一同側(cè)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)一對(duì)側(cè)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)一遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移”[2]，因此頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移通常首先出現(xiàn)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，[3]極少數(shù)出現(xiàn)跳躍式轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)如果不能得到根治性的切除，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍有可能進(jìn)一步擴(kuò)大，進(jìn)而累及頸部側(cè)區(qū)淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。目前研究熱點(diǎn)主要集中在中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)或頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素，極少關(guān)注中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目與頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性研究。本研究回顧性分析305例單灶性甲狀腺乳頭狀癌患者的臨床病理資料，探討單灶性甲狀腺乳頭狀癌患者中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目與頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性，對(duì)頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況定量分析，為合理規(guī)范地頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

本研究回顧性分析的305例單灶性甲狀腺癌患者臨床病理資料,100例患者存在中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中85例患者單純性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移， 9例患者僅存在頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，23例患者同時(shí)存在中央?yún)^(qū)及側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，196例患者未發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。研究表明中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者更容易出現(xiàn)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[4]，可見Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有密切的關(guān)系(P<0.01)，Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可以作為頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。同時(shí)發(fā)現(xiàn)9例無(wú)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者直接發(fā)生了頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，說(shuō)明極少數(shù)患者出現(xiàn)了跳躍性轉(zhuǎn)移[5]，Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)測(cè)側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移敏感度71.9%。

國(guó)外學(xué)者研究表明，頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者更容易發(fā)生頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[6-7]。研究發(fā)現(xiàn)，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率23%(23/100)，遠(yuǎn)高于無(wú)頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，其側(cè)區(qū)轉(zhuǎn)移發(fā)生率4.39%(9個(gè))，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=24.79，P<0.01)。因此對(duì)于頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移患者，常規(guī)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，由于頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較低，一般不推薦行頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃。Xiabin Lan團(tuán)隊(duì)的一項(xiàng)納入21項(xiàng)研究共6043例病人的Meta分析顯示，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組比中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移組側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)顯著升高(相對(duì)比值：7.64, 95%可信區(qū)間：5.59～10.44)，所有研究異質(zhì)性中等(P=0.007)，亞組分析和靈敏度分析顯示結(jié)果是一致且可信的[8]。So Yoon Kyoung等[9]通過(guò)對(duì)18741例甲狀腺癌病人大宗臨床病理資料研究發(fā)現(xiàn)，20.9%的病人發(fā)生頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(95%可信區(qū)間：6.13～10.02,P<0.0001)是側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并且隨著中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目的增多，頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)更容易發(fā)生轉(zhuǎn)移。我們對(duì)于100例行頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)及側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃病人進(jìn)行定量分析，依照中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)2、3、4、5、6枚為臨界值，分析其側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，結(jié)果顯示以中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目3、4、5及6枚為臨界值時(shí)，大于和等于此臨界值的患者側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯高于低于此臨界值患者，并且隨著中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目的增多，側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移呈上升趨勢(shì)。同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)大于等于3枚時(shí)，頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率明顯高于中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目小于3枚患者，差別具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=41.1，P<0.01)。因此我們認(rèn)為臨床上可以取頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目3枚為臨界值，當(dāng)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目達(dá)到3枚及以上患者，建議行頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃。

本研究結(jié)果表明，單灶性甲狀腺乳頭狀癌患者頸部中央?yún)^(qū)淋巴轉(zhuǎn)移數(shù)目與頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移存在著密切關(guān)系，隨著頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目的增加，頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率也隨之明顯提高，頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要出現(xiàn)在中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目≥3枚時(shí)。因此，當(dāng)患者頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥3枚時(shí)，結(jié)合術(shù)前彩超檢查，應(yīng)高度懷疑患側(cè)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，建議同期行患側(cè)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，降低術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。