老年糖尿病性骨質(zhì)疏松癥的危險因素調(diào)查及其防控護理

葛燕紅 韋 偉 李俊芳 馬慧慧

糖尿病性骨質(zhì)疏松癥(diabetic osteoporosis,DOP)是糖尿病(DM)患者在骨骼系統(tǒng)出現(xiàn)的嚴重并發(fā)癥 ,其發(fā)病機制為老年DM患者長期的的高血糖狀態(tài)、胰島素缺乏或抵抗,往往合并神經(jīng)微血管或肌肉等發(fā)生一定程度的改變,影響成骨細胞、破骨細胞的功能、數(shù)量、壽命,從而影響骨形成、骨吸收偶聯(lián)[1]。中醫(yī)認為,骨病及筋,反之,筋病亦可影響著骨的“代謝”。有2/3的TDM患者伴有骨密度降低,進而導(dǎo)致DOP的形成[2]。TDM并發(fā)骨質(zhì)疏松癥(OP)患者早期癥狀不明顯,病程發(fā)展至中后期易發(fā)生骨折、骨痛等并發(fā)癥,患者一旦合并OP,則無法逆轉(zhuǎn),且骨折后手術(shù)治療、術(shù)后切口不愈合的概率明顯增加,因此早期的預(yù)防及治療尤為關(guān)鍵[3-4]。本研究探討老年TDM患者并發(fā)OP的相關(guān)影響因素,以期提早預(yù)防,降低其發(fā)生率,現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以2017年1月至2019年5月期間在醫(yī)院內(nèi)分泌科治療的老年糖尿病患者作為研究對象。根據(jù)BMD值,選擇骨質(zhì)疏松患者44例為病例組(OP組),非骨質(zhì)疏松組患者58例為對照組(NOP組)。納入條件：符合糖尿病學(xué)會制定的《糖尿病醫(yī)學(xué)診療標準(2018年版)》[5]中關(guān)于TDM的診斷標準,空腹血糖≥7.0 mmol/L,餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L,或者隨機血糖≥11.1 mmol/L；年齡≥65歲；近3個月內(nèi)未服用激素類藥物、鈣劑等對骨代謝有影響的藥物；患者及家屬知情,并簽署知情同意書。排除條件：合并嚴重的糖尿病足、糖尿病腎病等糖尿病并發(fā)癥者；合并其他自身免疫性疾病及嚴重的心、肝、腎等功能障礙者；原發(fā)性O(shè)P；過敏體質(zhì)及精神異常。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準,征得患者及家屬同意。

1.2 調(diào)查方法

采用本院自行編制的調(diào)查問卷,收集資料包括性別、年齡、病程、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、吸煙史、飲酒史、糖尿病應(yīng)對方式、血糖控制情況、糖化血紅蛋白(HbAlc)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白(LDL-C)、運動鍛煉。本研究發(fā)放問卷調(diào)查表110份,回收有效問卷表102份。

1.3 骨質(zhì)疏松癥診斷標準

根據(jù)《中國人骨質(zhì)疏松癥診斷標準專家共識(2014版)》[6]中關(guān)于OP的診斷標準,即BMD低于同性別峰值平均值2.5個標準差(T值≤-2.5)；并采用雙能X線法測定患者骨密度(BMD)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析,計量資料以“均數(shù)±標準差”表示,組間均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；多因素分析采用Logistic回歸模型。檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 影響老年TDM患者并發(fā)OP的單因素分析

經(jīng)單因素分析結(jié)果顯示,兩組患者吸煙史、飲酒史、TC、HDL-C、LDL-C水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組性別、年齡、病程、BMI、糖尿病應(yīng)對方式、血糖控制情況、運動鍛煉、HbAlc、TG水平比較,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

2.2 影響老年TDM患者并發(fā)OP的多因素Logistic回歸分析

以是否并發(fā)OP作為應(yīng)變量,以單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的因素為自變量(變量賦值見表2),進行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示,性別、年齡、病程、BMI、血糖控制情況為影響老年TDM患者并發(fā)OP的影響因素,見表3。

3 討 論

TDM合并OP屬全身性代謝性骨病,其發(fā)病受骨量丟失、骨組織學(xué)改變等多種因素共同影響,病情嚴重可誘發(fā)病理性骨折,導(dǎo)致高致殘、高致死等現(xiàn)象發(fā)生[7-8]。劉菊等[9]對273例老年T2DM患者進行雙能X線測定,發(fā)現(xiàn)有125例(45.79%)并發(fā)OP。王蔚等[10]通過分析骨質(zhì)疏松特征及老年T2DM男性患者發(fā)生OP的相關(guān)危險因素,發(fā)現(xiàn)老年T2DM男性患者OP發(fā)生率為34.31%。本文研究結(jié)果顯示,納入的102例老年TDM患者中,有44例(43.14%)并發(fā)OP,與相關(guān)學(xué)者研究結(jié)果相似[9-10]。本研究經(jīng)多因素Logistic回歸分析顯示,性別、年齡、病程、BMI、血糖控制情況為影響老年TDM患者并發(fā)OP的影響因素。①性別：研究表明,絕經(jīng)期女性是TDM合并OP的危險因素,其發(fā)病率是男性患者的2.588倍[11]。絕經(jīng)期女性雌激素水平降低,破骨細胞活性增加,導(dǎo)致骨吸收、骨代謝轉(zhuǎn)換率加快,從而引起大量骨流失,誘發(fā)OP。此外女性骨架相對男性瘦小,絕經(jīng)后雌激素缺乏顯著,長期高血糖會損傷卵巢功能,導(dǎo)致雌激素水平進一步減少,導(dǎo)致骨吸收量升高,阻礙骨形成,更易出現(xiàn)OP[12-13]。本研究結(jié)果顯示,納入老年TDM并發(fā)OP的患者中,女性26例(59.09%),高于男性18例(40.91%),差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),提示絕經(jīng)期女性是老年TDM患者并發(fā)OP的危險因素。②年齡：隨著年齡的增長,其胃腸吸收尤其是性激素分泌降低,加之成骨細胞逐漸老化,骨皮質(zhì)變薄,導(dǎo)致骨功能逐漸降低,從而并發(fā)OP[14]。王榮鋒等[15]研究發(fā)現(xiàn),50～60 歲之間TDM患者OP發(fā)病率為19%,60～70歲為32%,70～80 歲為35%。本研究結(jié)果顯示,OP組患者年齡(75.48±3.53)歲,高于NOP組(71.48±3.79)歲,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),提示高齡是影響TDM患者并發(fā)OP的危險因素。③病程：長期高血糖環(huán)境影響成骨細胞的成長與分化,同時糖代謝紊亂影響骨代謝,最終導(dǎo)致骨量減少。此外,機體長時間處于高血糖狀態(tài),在糖尿病患者體內(nèi)就會形成大量的糖基化終末產(chǎn)物,影響破骨細胞對骨的吸收,這就提高了患OP的風(fēng)險[16-17]。本研究結(jié)果顯示,納入老年TDM并發(fā)OP的患者中,病程≥12年33例(75.00%),高于病程<12年11例(25.00%),差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),提示病程是老年TDM并發(fā)OP的危險因素。④BMI：大量研究證實,肥胖人群對骨量有一定的保護作用,其保護機制是通過增加骨負荷,促進骨形成,同時胰島素、瘦素、雌激素也參與其中,并可能影響性激素與球蛋白的結(jié)合,從而間接影響到游離性激素水平[18-19]。本研究結(jié)果顯示,BMI與OP呈負相關(guān),BMI越高,OP發(fā)生率越低,提示BMI是影響老年TDM并發(fā)OP的危險因素。⑤血糖控制情況：血糖控制不佳會導(dǎo)致滲透性利尿,增加鈣、磷的排出,從而影響腎小管對鈣、磷的重吸收,導(dǎo)致鈣和磷的進一步丟失。而甲狀旁腺又因低血鈣的刺激,所分泌的甲狀旁腺素增加,使骨量的吸收加快,并進一步降低BMD,從而誘發(fā)OP[20-21]。本研究結(jié)果顯示,血糖控制不佳患者OP發(fā)生率高于血糖控制良好患者,提示血糖控制情況是影響老年TDM并發(fā)OP的危險因素。

表1 影響老年TDM患者并發(fā)OP的單因素分析(例)

表2 老年TDM患者并發(fā)OP影響因素的自變量賦值情況

表3 影響老年TDM患者并發(fā)OP的多因素Logistic回歸分析

為降低老年TDM患者OP的發(fā)生率,應(yīng)制定如下干預(yù)措施：(1)血糖監(jiān)測。護理人員采用“七點法”(即三餐前,三餐后2 h及睡前)監(jiān)測血糖,并詳細記錄血糖變化,針對血糖波動大的患者,應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑給予降糖藥或胰島素注射控制血糖。(2)體位護理。改變體位應(yīng)遵循“三部曲”：既平躺30 s,坐起30 s,站立30 s,站穩(wěn)后移步,提高動作協(xié)調(diào)性,此外應(yīng)在病房設(shè)置防滑標識,廁所及走廊設(shè)立扶手,預(yù)防老年患者跌倒墜床。(3)飲食指導(dǎo)。護理人員采用飲食計算盤進行飲食管理,方法：①根據(jù)患者的身高、體重,判斷患者的體型(消瘦、正常、肥胖)。②根據(jù)患者體型、每日活動量,計算每日所需熱量( kCal)。標準體重：[標準體重(kg)=身高(cm)-105],并參照定餐、定時、定量原則,采用早餐1/5、中餐2/5、晚餐2/5的方式選擇相對應(yīng)的食物種類(肉類、蔬菜類、豆制品、乳制品等),同時兼顧骨質(zhì)疏松的飲食原則,增加鈣、鎂、鋅等無機鹽的攝入量。(4)運動處方。①有氧運動方式：步行，頻率：4～5次/周；運動時間：20～30min/次；運動強度：40%～70%最大心率(最大心率=220-年齡)。②力量訓(xùn)練運動方式：健身操,頻率2～3次/周；運動時間：15～20 min/次；運動強度：鍛煉時使出50%最大力量1次和70%最大力量3次,循環(huán)8次為1組。

綜上所述,老年TDM患者OP發(fā)生率較高,且影響因素較多,尤其是高齡、女性、病程長、BMI<24 kg/m2及血糖控制不佳的高危人群,應(yīng)針對性做好防治護理,以降低OP的發(fā)生風(fēng)險。