李 敏，顧 彬

（1.江蘇省泰州市第二人民醫(yī)院，江蘇 泰州 225500；2.江蘇省泰州市人民醫(yī)院，江蘇 泰州 225300）

重癥肺炎是呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)急性重癥疾病，由于患者其他疾病的并發(fā)或病原微生物的感染所致，是主要發(fā)生在肺間質(zhì)、肺泡及終末氣道等部位的高炎性反應(yīng)[1]。其主要治療方法為抗菌藥物的抗感染治療，其他輔助治療包括通氣治療、循環(huán)支持、化痰、增強(qiáng)免疫等，其中核心治療方法為抗感染治療[2]。傳統(tǒng)的全身應(yīng)用廣譜抗生素治療的效果并不理想，患者肺部病灶難以獲得有效的血藥濃度，達(dá)不到治療有效劑量，療效較差[3]。纖維支氣管鏡通過(guò)深入肺組織深處，并注入抗菌藥物進(jìn)行肺泡灌洗，藥效發(fā)揮更直接有效[4]。本研究中觀察了經(jīng)支氣管鏡注入依替米星的肺泡灌洗治療重癥肺炎的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)診斷確診為重癥肺炎，呼吸頻率≥30次／分，氧合指數(shù)（PaO2／FiO2）≤250 mmHg，胸部X線攝片顯示為多肺葉浸潤(rùn)，聽(tīng)診可見(jiàn)肺部濕羅音；入組前未進(jìn)行其他治療手段干預(yù)；治療依從性良好，能配合治療及進(jìn)行療效評(píng)估。本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或其家屬簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：其他肺部疾病包括肺間質(zhì)纖維化、慢性阻塞性肺疾?。徊荒苣褪芙?jīng)支氣管鏡治療；嚴(yán)重心、肝、腎功能不全；自身免疫性疾病。

病例選擇與分組：選取泰州市第二人民醫(yī)院2016年1月至2018年7月收治的重癥肺炎患者60例，按隨機(jī)分配原則分為觀察組和對(duì)照組，各30例，兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n＝30）

1.2 方法

兩組患者均進(jìn)行機(jī)械通氣、解痙、化痰、退熱等基礎(chǔ)治療。對(duì)照組常規(guī)給予硫酸依替米星注射液（無(wú)錫濟(jì)民可信山禾藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19991422，規(guī)格為每支2 mL∶100 mg）2支，加入0.9%氯化鈉注射液100 mL中，靜脈滴注，每日2次，連續(xù)治療5 d。觀察組患者給予經(jīng)支氣管鏡注入依替米星行肺泡灌洗治療，具體操作：患者治療前禁食8 h，取平臥位，采用2%利多卡因溶液進(jìn)行表面麻醉，經(jīng)鼻腔孔道置入電子纖維支氣管鏡（西安眾籌夢(mèng)康電子科技有限公司），在可視化系統(tǒng)下將氣道分泌物清除干凈，在病灶處注入含有1支硫酸依替米星注射液的0.9%氯化鈉注射液50 mL進(jìn)行肺泡的反復(fù)灌洗，生理鹽水溫度為37℃，3～5次后吸出，完成治療操作。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于治療前1 d、治療后1 d采集患者動(dòng)脈血，采用GEM-3000型血?dú)夥治鰞x（美國(guó)貝克曼公司）檢測(cè)并比較患者治療前后的血?dú)庵笜?biāo)，包括動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、血氧飽和度（SpO2），計(jì)算患者的呼吸功能指標(biāo)PaO2／FiO2。采用S10型呼吸機(jī)（上海瑞思邁科技有限公司）檢測(cè)治療前后的呼吸功能指標(biāo)，包括動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性（Cdyn）、呼吸功能（WOB）。采集患者治療前后的空腹靜脈血，加入抗凝管中，以TG22-WS型高速離心機(jī)（長(zhǎng)沙湘銳離心機(jī)有限公司）進(jìn)行離心處理（轉(zhuǎn)速3 000 r／min，離心半徑12 cm，離心10 min），分離得血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)炎性因子指標(biāo)，包括C反應(yīng)蛋白（CRP）、血清降鈣素原（PCT）、白細(xì)胞介素1β（IL-1β）水平。相關(guān)檢測(cè)試劑盒均購(gòu)于南京森貝伽生物科技有限公司，檢測(cè)方案按說(shuō)明書(shū)要求進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表2至表4。觀察組發(fā)生眩暈、皮疹、惡心嘔吐、靜脈炎各1例，發(fā)生率為13.33（4／30）；對(duì)照組發(fā)生惡心嘔吐、靜脈炎各1例，發(fā)生率為6.67%（2／30）。兩組比較，不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)顯著差異（P＞0.05）。

表2 兩組患者血?dú)庵笜?biāo)比較（±s，n＝30）

表2 兩組患者血?dú)庵笜?biāo)比較（±s，n＝30）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。下表同。

表3 兩組患者呼吸功能指標(biāo)比較（±s，n＝30）

表3 兩組患者呼吸功能指標(biāo)比較（±s，n＝30）

表4 兩組患者炎性因子水平比較（±s，n＝30）

表4 兩組患者炎性因子水平比較（±s，n＝30）

3 討論

重癥肺炎多由普通肺炎經(jīng)久不愈逐漸演變而來(lái)，病情發(fā)展期間可能出現(xiàn)呼吸功能嚴(yán)重衰退、全身感染、休克、全身的炎性反應(yīng)、多器官衰竭等，隨時(shí)危及患者生命[5]。重癥肺炎由于感染程度的加深，且其呼吸功能的衰退，炎性分泌物的大量分泌，阻塞呼吸道，通氣功能和氣體交換通道受到影響[6]?？垢腥舅幬镏委熯^(guò)程中，受到血管支氣管屏障的影響，全身應(yīng)用抗生素?zé)o法在局部病灶內(nèi)形成足夠的藥物濃度，治療欠佳，仍有提高空間。纖維支氣管鏡在應(yīng)用過(guò)程中，通過(guò)鼻腔的插入，在可視系統(tǒng)下可直接觀察病灶，判斷引起呼吸功能衰退的直接病因，并直接將病灶處的炎性分泌物吸出，同時(shí)能復(fù)張塌陷的肺泡，恢復(fù)肺部氣管、支氣管的通暢程度，降低呼吸時(shí)的氣道阻力，增加肺泡氧合水平，減少呼吸耗氧，改善呼吸衰竭癥狀[7]。同時(shí)，在經(jīng)支氣管鏡治療的同時(shí)，經(jīng)支氣管鏡注入含有依替米星的0.9%氯化鈉注射液進(jìn)行肺泡灌洗，將抗菌藥物直接注射至病灶處，徹底消除肺部病原微生物的生存環(huán)境，提高肺部病灶處的抗感染效果，且不增加抗菌藥物劑量，還進(jìn)一步提高藥物治療濃度，更好地發(fā)揮治療效果[8]。

本研究中，觀察組患者治療后的PaO2，SpO2，PaO2／FiO2，Cdyn均高于對(duì)照組，PaCO2和WOB低于對(duì)照組，表明經(jīng)支氣管鏡的肺泡灌洗療效更好，可改善患者的血?dú)庵笜?biāo)，提高呼吸功能。觀察組患者治療后的炎性因子水平均低于對(duì)照組，表明經(jīng)支氣管鏡肺泡灌洗治療對(duì)病灶處的炎性分泌物清除效果更好，且強(qiáng)效抗菌藥物直接作用病灶處，對(duì)于致病微生物的殺滅更徹底，使各種介導(dǎo)的炎性反應(yīng)消失，相應(yīng)的炎性因子水平降低。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)明顯差異，且均處于較低水平。

綜上所述，經(jīng)支氣管鏡注入依替米星行肺泡灌洗治療重癥肺炎，可改善患者的血?dú)庵笜?biāo)、呼吸功能、炎性因子水平。