劉 博，王玉梅，張 莉，霍 雙，陳志飛，孫偉濤

（1.河北省邯鄲市中心醫(yī)院，河北 邯鄲 056008；2.河北省邯鄲市第一醫(yī)院，河北 邯鄲 056002）

腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）能促進胃癌患者的術(shù)后康復，縮短治療時間，提高療效及改善生活質(zhì)量[1]。中西醫(yī)結(jié)合EN治療胃癌術(shù)后患者具有一定優(yōu)勢[2-3]，但在臨床實施過程中很多患者因喂養(yǎng)不耐受（FI）而導致EN暫停或中止，臨床表現(xiàn)為嘔吐、腹脹、腹瀉、腹痛等，影響了治療的早期實施及目標喂養(yǎng)量，甚至臨床結(jié)局[4]。中醫(yī)學認為，胃癌患者因長期癌腫耗傷正氣、脾虛失運、氣血生化無源，術(shù)后多為氣血兩虛，治療原則為補益氣血[5]，可選十全大補湯。本研究中觀察了早期十全大補湯聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑（TP）治療胃癌術(shù)后（氣血兩虛證）發(fā)生FI的影響因素，以及對患者營養(yǎng)指標、中醫(yī)證候積分的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

診斷標準：西醫(yī)診斷按2016年國際抗癌聯(lián)盟相關(guān)標準[6]。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)診斷學》[7]及文獻[8]中氣血兩虛診斷標準，主癥，頭暈目眩，少氣懶言，神疲乏力，心悸失眠；次癥，面色少華，畏寒肢冷，自汗盜汗，唇甲色淡；舌脈，舌淡苔白，脈細無力；滿足主癥2項加次癥2項以上，結(jié)合舌脈，辨證即可成立。

納入標準：符合上述西醫(yī)診斷標準和中醫(yī)診斷及辨證標準，且術(shù)前經(jīng)胃鏡和病理檢查確診；術(shù)后早期以十全大補湯聯(lián)合TP治療；入院時生命體征平穩(wěn)，無惡病質(zhì)；術(shù)前未進行放射治療或化學治療；依從性好。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。

排除標準：不同意中西醫(yī)結(jié)合腸內(nèi)營養(yǎng)治療；入院時有嚴重器質(zhì)性疾病或合并其他嚴重慢性疾?。恍g(shù)前發(fā)現(xiàn)有腫瘤遠處轉(zhuǎn)移及行姑息手術(shù)；胃癌術(shù)后復發(fā)再次手術(shù)；依從性差不配合治療；死亡或轉(zhuǎn)院。

病例選擇與分組：選取邯鄲市中心醫(yī)院2016年1月至2018年6月確診為胃癌并接受手術(shù)治療后中醫(yī)辨證為氣血兩虛證的患者80例，按患者是否出現(xiàn)FI，判斷標準為出現(xiàn)反流、嘔吐，嚴重腹脹、腹瀉、腹痛等癥狀，或目標熱量在72 h內(nèi)不能達到20 kJ／（kg·d）的喂養(yǎng)量；或營養(yǎng)液連續(xù)輸注時每隔6 h回抽胃殘留量大于200 mL[4，9]，分為耐受組（34例）和不耐受組（46例）。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

兩組患者均予胃癌術(shù)后規(guī)范化治療：留置空腸營養(yǎng)管，禁食禁飲，胃腸減壓，預防感染，維持水、電解質(zhì)平衡，腸外營養(yǎng)（PN）支持治療。術(shù)后24～48 h開始使用TP（商品名瑞素，費森尤斯卡比華瑞制藥有限公司，國藥準字H20020588，規(guī)格為每瓶500 mL），500 mL／d，滴速30 mL／h；聯(lián)合十全大補湯（組方：人參6 g、熟地12 g、茯苓9 g、白術(shù)9 g、黃芪12 g、當歸9 g、白芍9 g、川芎6 g、肉桂6 g、甘草6 g，300 mL沸水濃煎至100 mL），與瑞素間隔1 h；2 d內(nèi)瑞素過渡到1 500 mL／d，滴速100～120 mL／h。10 d為1個療程，治療1個療程，逐步經(jīng)口進食半流質(zhì)飲食后停用瑞素及十全大補湯。如治療期間發(fā)生FI，停用瑞素及十全大補湯，EN供給熱量不足部分由PN補充，供給熱量為30 kcal／（kg·d）。

1.3 觀察指標

臨床資料：病歷資料，包括性別、年齡、體質(zhì)量、病程、病變部位、手術(shù)方式、手術(shù)類型、術(shù)后第1天下床活動時間（≥2 h／＜2 h）；醫(yī)囑信息，包括EN開始時間（術(shù)后24 h／術(shù)后48 h）、早期灌腸（否／是）、使用營養(yǎng)泵（否／是）；實施EN后胃腸道癥狀。胃腸道癥狀從EN實施之日起連續(xù)收集并記錄10 d，研究者不采取任何干預措施。

營養(yǎng)指標：使用貝克曼AU5400全自動生化分析儀及配套試劑檢測白蛋白（Alb）水平，使用希森美康血液分析儀及配套試劑檢測血紅蛋白（Hb）水平。均按儀器操作規(guī)定及試劑盒說明書要求進行。

中醫(yī)證候積分：將主癥及次癥同樣分為正常和輕、中、重度，分別計0，2，4，6分和0，1，2，3分。舌苔脈象分為有和無，分別計1分和0分。制訂中醫(yī)證候積分表，由臨床醫(yī)師判斷、填寫、計算。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件分析。計數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗；計量資料以±s表示，行t檢驗；以二元Logistic回歸模型進行風險因素分析，納入單因素分析中P≤0.1的所有自變量，并賦值；重復測量數(shù)據(jù)資料采用方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表2至表6。80例患者中共發(fā)生FI 46例（57.50%）。單因素分析結(jié)果顯示，術(shù)后第1天下床活動時間（＜2 h／≥2 h）、EN開始時間（術(shù)后24 h／術(shù)后48 h）、使用營養(yǎng)泵（否／是）、早期灌腸（否／是）與患者發(fā)生FI密切相關(guān)（P＝0.007，0.022，0.000，0.009）。Logistics回歸分析結(jié)果顯示，術(shù)后第1天下床活動時間≥2 h及使用營養(yǎng)泵是FI的獨立危險因素（P＝0.001，0.000）。進一步分析發(fā)現(xiàn)，治療后患者兩組營養(yǎng)指標較治療前均明顯增長（P＜0.05），耐受組患者增長幅度明顯優(yōu)于不耐受組（P＜0.05）。兩組患者中醫(yī)證候積分呈逐漸降低趨勢，耐受組優(yōu)于不耐受組，差異有統(tǒng)計學意義（F組間＝7.694，P組間＝0.007），有隨時間變化的下降趨勢（F時間＝813.623，P時間＝0.000），分組與時間有交互效應（F交互＝4.367，P交互＝0.023）。

表2 兩組患者臨床治療資料比較（例）

表3 各影響因素的Logistics回歸分析變量賦值

表4 兩組患者中醫(yī)證候積分比較（±s，分）

表4 兩組患者中醫(yī)證候積分比較（±s，分）

表6 營養(yǎng)不耐受對患者營養(yǎng)狀況的影響（±s，g／L）

表6 營養(yǎng)不耐受對患者營養(yǎng)狀況的影響（±s，g／L）

3 討論

胃癌臨床采用以手術(shù)為主的多學科綜合治療，但手術(shù)切除會引起分解代謝增加，出現(xiàn)不同程度的營養(yǎng)不良及并發(fā)癥，使預后變差[10]。加速康復外科理念推薦患者術(shù)后早期應用EN，同時中醫(yī)營養(yǎng)在營養(yǎng)支持中也扮演著越來越重要的角色，廣泛配合應用于EN，是臨床營養(yǎng)治療的重要組成部分[11]。李現(xiàn)雷[12]研究發(fā)現(xiàn)，中藥輔助營養(yǎng)方案應用于胃癌術(shù)后可有效改善患者營養(yǎng)狀況，提高免疫功能，有利于術(shù)后腸功能恢復，促進患者康復。劉英志等[13]研究發(fā)現(xiàn)，予胃癌術(shù)后患者健脾益氣中藥與EN，能更好地提升患者Hb、Alb及前白蛋白水平，更好地改善營養(yǎng)狀況。茅偉達等[14]研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥聯(lián)合早期EN可抑制炎性反應，提高免疫功能，促進患者胃癌根治術(shù)后康復。

胃癌屬中醫(yī)“胃脘痛”“痞滿”“反胃”范疇，中醫(yī)藥在治療胃癌方面療效顯著[15]?！端貑枴れ`蘭秘典論》云“脾胃者，倉廩之官，五味出焉”，指出脾胃為氣血生化之源，“后天之本”。胃癌患者長期因情志失調(diào)、飲食不節(jié)等病因致脾胃功能失調(diào)，則氣血生化乏源，易出現(xiàn)氣血兩虛證；加之胃癌手術(shù)中耗氣失血，使氣血更虛；氣虛則神疲乏力，氣短懶言，畏寒肢冷，自汗；氣血不能上榮于頭面則頭暈目眩、面色無華；人體皆需血液濡養(yǎng)，血虛肢體失于濡養(yǎng)則形體消瘦；血屬陰，血虛則盜汗；唇甲淡白、舌淡苔白，脈細無力皆為氣血兩虛之象[16]。胃癌患者術(shù)后氣血虛弱，脾胃功能失司，胃的受納作用受損，出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀；脾失運化，出現(xiàn)腹脹、腹瀉等癥狀[17]。十全大補湯方中，人參大補元氣、生津養(yǎng)血、補脾益肺，熟地歸肝腎經(jīng)、養(yǎng)血滋陰、補精益髓，為補血要藥，兩藥益氣養(yǎng)血，共為君藥；茯苓利水滲濕、健脾寧心，白術(shù)益氣健脾，黃芪補氣升陽，三藥協(xié)助人參益氣補脾，當歸補血養(yǎng)肝和血、白芍養(yǎng)血柔肝和營，共同合營助熟地補益陰血，均為臣藥；川芎活血行氣、調(diào)暢氣血，使諸藥補而不滯；肉桂溫運陽氣，能助人參、黃芪補益之力；甘草益氣和中，調(diào)和諸藥，共為使藥。

十全大補湯聯(lián)合TP的治療過程中，相當一部分患者使用EN的量并未達標。其中最常見的原因是發(fā)生了FI。本研究結(jié)果顯示，部分患者予十全大補湯聯(lián)合瑞素進行EN后超過50%發(fā)生FI。耐受組與不耐受組患者的性別、年齡、體質(zhì)量、病程并無明顯差異，這些并非影響FI的因素，這與翁延宏等[18]的結(jié)論類似。另外，病變部位、根治手術(shù)方式、手術(shù)類型也不影響FI的發(fā)生。有研究顯示，全胃切除術(shù)的患者更易耐受EN，可能與迷走神經(jīng)干切斷等因素有關(guān)[19]。本研究中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后第1天下床活動時間、EN開始時間、使用營養(yǎng)泵、早期灌腸與患者發(fā)生FI密切相關(guān)。多因素分析證實，術(shù)后第1天下床活動時間是影響FI發(fā)生的獨立危險因素，與文獻[18]的研究結(jié)果相似。在營養(yǎng)實施因素方面，使用營養(yǎng)泵可控制輸注速度、緩慢加量，也是影響FI發(fā)生的獨立危險因素。譚敏等[20]認為，通過營養(yǎng)泵控制滴速，采用緩慢持續(xù)滴入的方法可提高對EN的耐受，從而減少FI發(fā)生。治療10 d后，耐受組患者營養(yǎng)指標改善程度明顯優(yōu)于不耐受組（P＜0.05）；兩組患者中醫(yī)證候積分均呈降低趨勢，耐受組顯著低于不耐受組（P＜0.05）。

綜上所述，患者第1天下床活動不足（＜2 h）及未使用營養(yǎng)泵是胃癌術(shù)后（氣血兩虛證）患者早期十全大補湯聯(lián)合瑞素治療發(fā)生FI的風險因素，影響了患者的營養(yǎng)狀態(tài)及臨床癥狀改善，延緩術(shù)后康復。