韓濤 夏文彬 呂揚 梁寒 王東浩

胃癌是中國常見的惡性腫瘤，位居國內(nèi)惡性腫瘤發(fā)病率第2 位、死亡率第3 位［1］。胃癌的好發(fā)部位為胃竇部，但是發(fā)生于賁門胃底部、胃體部的胃癌亦非少見［1-2］。分析不同部位胃癌的臨床特點及預后，對于胃癌的治療具有重要的意義。

1 材料與方法

1.1 病例資料

分析2010年1月至2014年12月天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院確診并行胃癌根治術(shù)的患者481例，其中男性314例（65.3%），女性167例（34.7%）；年齡30～82歲，平均年齡（57.67±11.30）歲，中位年齡58歲。按照腫瘤發(fā)生部位分為胃上部癌（腫瘤位于胃底賁門）、胃中部癌（腫瘤位于胃體）、胃下部癌（腫瘤位于胃竇幽門）、多部位癌（累及兩區(qū)及以上）共4組，其中胃上部癌組105例（21.8%），胃中部癌組94例（19.5%），胃下部癌組253例（52.6%），多部位癌組29例（6.0%）。對比分析各組患者的一般情況（年齡、性別、體質(zhì)量）、臨床資料（病理分型、Borrmann分型、TNM分期、臨床分期、淋巴結(jié)外軟組織轉(zhuǎn)移情況）以及預后情況。

1.2 方法

所有病歷均術(shù)前收集臨床資料，完善術(shù)前準備，行規(guī)范性胃癌根治術(shù)，術(shù)后均經(jīng)病理確診為胃癌?；颊叱鲈汉笥舍t(yī)院隨訪組進行隨訪。隨訪方式為信訪、電話隨訪與門診復查相結(jié)合。患者出院后2年內(nèi)每3 個月隨訪1 次，后續(xù)每6 個月隨訪1 次?；颊咚劳鰹殡S訪終點。隨訪截至2019年12月。無失訪。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料采用描述性統(tǒng)計學方法及χ2檢驗進行比較。生存期比較計算采用Kaplan-Meier 法。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 胃癌患者總體生存情況

481 例患者總體1、3、5年生存率分別為77.1%、46.0%和31.0%。平均生存時間為（44.49±1.66）個月，中位生存期為（31.00±2.35）個月。全組患者生存曲線，見圖1。

圖1 全組胃癌患者總體生存曲線

2.2 不同部位胃癌患者生存情況

胃上部癌組、胃中部癌組、胃下部癌組及多部位癌組4組患者的1、3、5年生存率見表1。各組患者生存曲線見圖2。表1提示，1、3、5年生存率比較，預后均表現(xiàn)為：胃下部癌＞胃上部癌＞胃中部癌＞多部位癌。不同部位腫瘤患者選擇手術(shù)術(shù)式不同，如胃下部癌行遠端胃次全切除術(shù)，胃上部癌行近端胃次全切除術(shù)或全胃切除術(shù)，胃中部癌及多部位癌選擇全胃切除術(shù)。由圖3所示，不同手術(shù)術(shù)式的患者預后表現(xiàn)為：遠端胃次全切除術(shù)＞近端胃次全切除術(shù)＞全胃切除術(shù)。結(jié)合圖2，不同手術(shù)術(shù)式患者的預后與其相應部位胃癌預后相一致。

表1 不同部位胃癌患者生存率比較 （%）

圖2 不同部位胃癌患者生存曲線

圖3 不同手術(shù)方式患者生存曲線

2.2 不同部位胃癌患者臨床特點比較

在不同部位胃癌患者的各項臨床指標比較中，在性別構(gòu)成比（P＜0.001）、Borrmann 分型（P＜0.001）、腫瘤最大徑（P＜0.001）、病理類型（P=0.001）、T 分期（P＜0.001）、N 分期（P＜0.001）、臨床分期（P＜0.001）、淋巴結(jié)外軟組織轉(zhuǎn)移（P＜0.001）方面差異均具有統(tǒng)計學意義。而在年齡（P=0.260）、M分期（P=0.189）方面差異無統(tǒng)計學意義，見表2。

表2 不同部位胃癌患者臨床特點比較 例（%）

表2 不同部位胃癌患者臨床特點比較 例（%）（續(xù)表2）

3 討論

胃癌是威脅人類健康的主要惡性腫瘤之一，其預后較差，5年生存率約30%，根治性手術(shù)治療是治療胃癌的主要手段［1-3］。

胃癌根據(jù)其發(fā)生部位的不同可以分為胃上部癌（腫瘤位于賁門胃底）、胃中部癌（腫瘤位于胃體）、胃下部癌（腫瘤位于胃竇幽門），如腫瘤累及兩區(qū)及以上可稱為多部位癌。胃竇部為胃癌高發(fā)部位，因此胃下部癌所占比例最高，但近年研究［2-3］發(fā)現(xiàn)，發(fā)生于其他部位的胃癌，特別是多部位癌所占比例有所上升，地域變化、飲食結(jié)構(gòu)改變、幽門螺旋桿菌感染、遺傳因素均可導致胃癌的發(fā)生以及胃癌發(fā)生部位在人群中的遷移。本研究同樣顯示，胃下部癌所占比例最高。而多項研究表明，不同部位胃癌的臨床特點及預后轉(zhuǎn)歸均不盡相同［2，4］，因此分析比較不同部位胃癌的差異具有重要的臨床意義。

本研究患者總體1、3、5年生存率分別為77.1%、46.0%和31.0%，與中國整體水平相近［3，5］。而不同部位胃癌患者的生存率則差別較大。其中多部位癌預后最差，而胃下部癌預后最佳。各不同部位胃癌患者預后的差別，提示其在臨床指標方面有著不同的特點。

本研究結(jié)果顯示，不同部位胃癌在不同年齡人群間的發(fā)生無顯著性差異，但在性別差異方面表現(xiàn)明顯，其中胃上部癌組、胃下部癌組均表現(xiàn)出男性患病率明顯高于女性，與胃癌整體的性別分布一致；胃中部癌組男性略多于女性；而多部位癌組則男女差異較小。在Borrmann分型方面，隨著預后的逐漸不佳，各組的分型也逐漸由局限型向浸潤型過度，預后較差的兩組（多部位癌組、胃中部癌組）中浸潤類型的Borrmann分型（Ⅲ、Ⅳ型）比例，明顯高于其他兩組（胃上部癌組、胃下部癌組）。不同部位胃癌患者在Borrmann分型方面差異有統(tǒng)計學意義。多項研究［6-8］亦表明，胃中部癌及多部位癌中，Borrmann Ⅲ型及Borrmann Ⅳ型所占比例偏多，本研究與其報道基本一致。

在臨床特點方面，不同部位胃癌的差異表現(xiàn)更為明顯。根據(jù)表2 提示，各組間病理類型、腫瘤最大徑、腫瘤浸潤深度（T 分期）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況（N 分期）、臨床分期、淋巴結(jié)外軟組織轉(zhuǎn)移情況方面均有顯著性差異，提示多部位癌因累及部位彌漫，多顯示出腫瘤直徑更大、浸潤深度更深的特點，因此預后最差。僅累及單部位的3組（胃上部癌組、胃中部癌組、胃下部癌組）中，胃下部癌預后較其他兩組更佳。根據(jù)表2 可以看出，胃下部癌組腫瘤最大直徑≤5 cm 的患者比例高達64.0%，不僅高于其他兩組，甚至高于胃癌總體水平（54.5%），同時胃下部癌還有較淺的浸潤程度（T分期）和較低的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率（N分期）。而多項研究顯示，腫瘤最大直徑、T分期、N分期均是胃癌預后的獨立危險因素［7-10］。因此，胃下部癌患者擁有較其他部位胃癌更長的生存期。而胃下部癌在臨床上多可早期產(chǎn)生癥狀并引起患者不適感，如幽門梗阻所致腹脹等，但胃中部癌及胃上部癌組多早期癥狀不明顯，不能有效做到“三早”。這也可能是胃下部癌在胃癌患者中預后最佳的原因之一。

本研究顯示，無論腫瘤最大徑、病理類型、腫瘤浸潤程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度，甚至軟組織轉(zhuǎn)移情況，凡腫瘤生長但不限于胃中部的病例（胃中部癌組、多部位癌組），預后均明顯差于生長于胃其他部位腫瘤。因腫瘤最大徑、病理類型、腫瘤浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度、軟組織轉(zhuǎn)移情況等指標均為胃癌預后獨立危險因素［6，8，10-12］，恰好解釋了涉及胃中部的腫瘤預后劣于其他組的原因。鑒于此種情況，提示腫瘤外科醫(yī)師在對生長于胃中部胃癌患者行手術(shù)治療時，應更為積極地制定手術(shù)方案，適當擴大淋巴結(jié)清掃范圍，以達到根治目的。

淋巴結(jié)外軟組織轉(zhuǎn)移是一種特殊的轉(zhuǎn)移方式。Etoh等［13］將其定義為，在與腫瘤原發(fā)灶和區(qū)域淋巴結(jié)均不相連續(xù)的胃壁外軟組織中出現(xiàn)腫瘤細胞。對于淋巴結(jié)外軟組織轉(zhuǎn)移的情況，目前尚無統(tǒng)一評估。但多數(shù)研究提示淋巴結(jié)外軟組織轉(zhuǎn)移影響患者預后［14-16］。就本研究而言，因為發(fā)生于胃中部的腫瘤存在較高的淋巴結(jié)外軟組織轉(zhuǎn)移率，故即使術(shù)中肉眼所見無原發(fā)腫瘤侵出漿膜（即未達到T4 期）的情況，仍然建議在切除腫瘤時應擴大切除癌旁軟組織，以避免因軟組織癌細胞殘留造成手術(shù)根治程度降低，進而引起日后腫瘤復發(fā)，降低遠期生存率［17-18］。

值得關(guān)注的是，本研究不同部位胃癌的遠端轉(zhuǎn)移情況（M分期）差異無統(tǒng)計學意義，提示對于可行胃癌根治術(shù)的患者，無論腫瘤生長位置如何，均不影響其是否出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，無需僅因腫瘤位置不同而區(qū)別對待［19-21］。

近年來，加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的理念逐步深入臨床各科，也應用于胃癌外科治療領域，使得患者在治療過程中時間短、疼痛小、費用低，從而提高了醫(yī)療活動的依從度及預后［22-23］。ERAS不僅要求術(shù)前精確評估嚴格選擇適應證，且要求盡可能的減少手術(shù)損傷，如以符合適應證的腹腔鏡手術(shù)代替開放手術(shù)，可最大限度的減少手術(shù)創(chuàng)傷并加速患者術(shù)后恢復。Yu等［24］將腹腔鏡遠端胃切除術(shù)的適應證定義為：臨床分期Ⅰb期至Ⅱc 期，不包括T1 期或T4b 期腫瘤；術(shù)前評估腫瘤位于胃的下部或中部三分之一處，為了達到治療目的，預計將進行遠端胃切除術(shù)和D2 淋巴結(jié)切除術(shù)；術(shù)前影像學檢查，局部淋巴結(jié)無腫大或腫大但長徑≤3 cm。通過對比兩種不同的遠端胃切除手術(shù)方式，認為在術(shù)前臨床分期顯示局部進展期胃癌的患者中，腹腔鏡遠端胃切除術(shù)與開放式遠端胃切除術(shù)相比，3年的無病生存率未降低。Liu等［25］在比較全胃切除術(shù)時得出相似結(jié)論，但適應證僅臨床分期Ⅰ期。雖然上述兩項研究均肯定了腹腔鏡手術(shù)在較少手術(shù)創(chuàng)傷、縮短術(shù)后恢復時間上較開放手術(shù)有明顯優(yōu)勢，但也提示了在復發(fā)率、生存質(zhì)量等方面亟需進一步研究。此外，對于可行腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)但一般狀況較差或基礎疾病較多及術(shù)后治療護理困難的患者，可以聯(lián)合重癥加強病房（ICU）共同治療，以保證ERAS順利進行，從而達到患者獲益的目的。

由于本研究僅納入接受胃癌根治術(shù)治療的患者，姑息性手術(shù)、未經(jīng)手術(shù)治療的患者均未在研究之列，同時由于樣本量的原因，使本研究存在一定的局限性。因此，對于不同部位胃癌的特點比較，仍有待于進一步大規(guī)模研究。

綜上所述，本研究提示不同部位胃癌的預后及臨床特點不盡相同。生長位置位于胃中部，特別是涉及到胃中部的多部位腫瘤預后最差，根據(jù)其臨床特點，應采取更有針對性術(shù)后治療方案，患者方可獲益。