董玉婷 周敏然 李淼 馬荷花 王冉 秦雪梅 陳春燕

T細(xì)胞大顆粒淋巴細(xì)胞白血病（T-cell large granular lymphocytic leukemia，T-LGLL）為一種少見的淋巴系統(tǒng)增殖性疾病，以大顆粒T 淋巴細(xì)胞（T-cell large granular lymphocyte，T-LGL）克隆性增殖為特點(diǎn)。表現(xiàn)為慢性病程，血常規(guī)檢查常表現(xiàn)為一系或兩系細(xì)胞減少，粒細(xì)胞減少較為常見。T-LGLL 常合并自身免疫性疾病，如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、純紅細(xì)胞再生障礙性貧血等，通常采用免疫抑制治療。本研究回顧性分析2009年2月至2019年12月山東大學(xué)齊魯醫(yī)院收治的21 例T-LGLL 患者的臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查資料，通過對T-LGLL 患者臨床特征、細(xì)胞形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)方面等資料的總結(jié)，探討TLGLL的臨床特征、治療方案及預(yù)后情況。

1 材料和方法

1.1 病例資料

回顧性分析2009年2月至2019年12月山東大學(xué)齊魯醫(yī)院21 例T-LGLL 患者的臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查資料，其中男性16例，女性5例，男女比約為3∶1。年齡為29～77歲，中位年齡59歲。依據(jù)文獻(xiàn)方法診斷［1］。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料 性別，年齡，癥狀（乏力、腹痛腹脹、腹部包塊、納差、出血、感染、發(fā)熱、體重減輕），體征（脾腫大、肝腫大、淋巴結(jié)腫大），合并的自身免疫性疾病。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查資料 血常規(guī)檢查，血沉，乳酸脫氫酶，β2 微球蛋白，骨髓細(xì)胞學(xué)檢查，骨髓病理學(xué)檢查（包括免疫組織化學(xué)），免疫分型檢查，基因重排檢測，染色體核型檢測等。

1.2.3 治療方案 治療藥物，劑量，是否停藥/換藥，停藥/換藥原因。

1.3 療效評估

1.3.1 評估時(shí)間 接受治療6 個(gè)月后進(jìn)行血常規(guī)檢查以評估血液學(xué)反應(yīng)。

1.3.2 評估標(biāo)準(zhǔn) 1）血液學(xué)完全緩解（hematological complete remission，HCR）：ANC＞1.5×109/L，血小板計(jì)數(shù)＞150×109/L，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)＜4×109/L，且循環(huán)中LGL計(jì)數(shù)在正常范圍內(nèi)；2）血液學(xué)部分緩解（hematological partial remission，HPR）：血細(xì)胞計(jì)數(shù)有改善，但未達(dá)到完全緩解標(biāo)準(zhǔn)，或輸血需求量減少但仍依賴輸血；3）治療失敗或疾病穩(wěn)定（stable disease，SD）：患者在開始治療后的4個(gè)月內(nèi)未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，但血細(xì)胞計(jì)數(shù)無惡化，則表明疾病穩(wěn)定或治療失??；4）疾病進(jìn)展（progressive disease，PD）：血細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)一步惡化或發(fā)現(xiàn)肝脾腫大較前進(jìn)展。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征

21例患者中18例初診時(shí)有臨床癥狀，其中61.9%患者出現(xiàn)乏力或疲勞，活動(dòng)力較前下降，5例（23.8%）患者出現(xiàn)腹部不適或可觸及腹部包塊，1例（4.8%）患者有出血情況，為牙齦滲血，無嚴(yán)重的器官臟器出血，其初診時(shí)伴有血小板減少（43×109/L）；6例（28.6%）患者出現(xiàn)感染，5例出現(xiàn)肺部感染并有發(fā)熱，其中1例患者有曲霉菌感染證據(jù)，另外1例為反復(fù)口腔潰瘍；出現(xiàn)體重減輕的4例患者（19%），體重減輕的范圍為3～10 kg。體格檢查方面，61.9%患者出現(xiàn)脾腫大，23.8%患者有淋巴結(jié)腫大，其中3例有淺表淋巴結(jié)腫大，2例影像學(xué)檢查可見縱隔或腹部及腹膜后淋巴結(jié)腫大。21例T-LGLL患者中，6例（28.6%）合并自身免疫性疾病，4例合并純紅細(xì)胞再生障礙性貧血（pure red blood cell aplastic anemia，PRCA），2例合并自身免疫性溶血性貧血（autoimmune hemolytic anemia，AIHA），其中1例同時(shí)合并PRCA和AIHA，1例同時(shí)合并PRCA和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）。詳見圖1，表1。

圖1 21例T-LGLL患者臨床特征

表1 21例T-LGLL患者的臨床特征

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

2.2.1 血常規(guī)檢查 21例患者初診時(shí)血常規(guī)檢查均有異常表現(xiàn)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)的中位數(shù)為4.22×109/L，白細(xì)胞減少者9 例（42.9%），白細(xì)胞增多者5 例（23.8%）；9 例（42.9%）患者出現(xiàn)粒細(xì)胞減少，無粒細(xì)胞缺乏（ANC＜0.5×109/L）患者。外周血中淋巴細(xì)胞比例的中位數(shù)為58.6%，12 例（57.1%）患者超過50%。超過70%患者出現(xiàn)貧血，其中1 例為輕度貧血，其余14 例均為中重度貧血。血小板減少者4 例（19.0%）。詳見圖2，表2。

2.2.2 骨髓檢查 21例患者均行骨髓穿刺檢查。有16 例（76.2%）骨髓和（或）外周血涂片中可見大顆粒淋巴細(xì)胞數(shù)量增多，骨髓活檢可見骨髓增生活躍或低下，淋巴細(xì)胞增多，粒系、紅系增生受抑，巨核細(xì)胞數(shù)量、形態(tài)多無明顯異常，無病態(tài)造血改變。其中2例患者骨髓活檢可見纖維組織廣泛增生，合并骨髓纖維化，1 例為MF-3 級且合并JAK2-V617F 基因突變，考慮同時(shí)合并原發(fā)性骨髓纖維化。

表2 21例T-LGLL患者的實(shí)驗(yàn)室檢查特征

2.2.3 免疫分型 20 例患者進(jìn)行了免疫分型檢測，其中16例（80%）淋巴細(xì)胞呈CD3+CD4-CD8+，符合典型T-LGLL 免疫表型特征，另有1 例呈CD3+CD4-CD8-，2 例呈CD3+CD4+CD8+。多數(shù)患者表達(dá)CD57+，占93.8%，40%患者表達(dá)CD16+。45.4%患者表達(dá)CD3+CD56+。8例患者中7例為TCRαβ 陽性表達(dá)，僅1例表達(dá)TCRγδ，與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符。

2.2.4 基因重排 18例患者行TCR基因重排檢測，其中16例為陽性，總檢出率為88.9%。PCR方法檢測TCR重排共檢測出15例陽性，其中，TCRβ陽性率為55.6%，TCRγ陽性率為72.2%，TCRδ陽性率為14.3%。2例患者行流式細(xì)胞術(shù)檢測TCR-Vβ（flow cytometry，F(xiàn)C-Vβ），其中1例患者PCR測定TCR重排均為陰性，流式細(xì)胞術(shù)檢測CD3+CD8+T細(xì)胞TCRVβ24個(gè)亞家族比例，其中Vβ1占52.58%，比例明顯增高，顯示T細(xì)胞呈單克隆增殖；另1例患者TCRβ重排陰性，TCRγ及TCRδ重排陽性，F(xiàn)C-Vβ結(jié)果顯示TCRVβ24個(gè)亞家族比例減低，間接提示其單克隆性。由此可見，F(xiàn)C-Vβ可做為T細(xì)胞克隆學(xué)證據(jù)的補(bǔ)充。

2.2.5 其他 10 例患者進(jìn)行骨髓細(xì)胞遺傳學(xué)檢測，僅1 例檢出add（3）（q29）克隆性異常，其余9 例均為正常核型。3 例患者抗核抗體陽性，均為低滴度陽性。1例患者各類免疫球蛋白均降低，基因突變檢出ICOS 純合突變，符合普通變異型免疫缺陷病Ⅰ型診斷，是一種常染色體隱性遺傳病，考慮T-LGLL 為其繼發(fā)性疾病。

2.3 治療和預(yù)后

2.3.1 治療方案 1例無治療指征，其余20例接受治療：14例應(yīng)用以環(huán)孢素為主的免疫抑制治療方案，其中5例單用環(huán)孢素治療，8例加用糖皮質(zhì)激素治療，1例加用糖皮質(zhì)激素和甲氨蝶呤治療；2例應(yīng)用環(huán)磷酰胺為主的治療方案，其中1例單用環(huán)磷酰胺治療，1例加用糖皮質(zhì)激素治療；2例應(yīng)用COP方案化療1個(gè)周期后序貫口服環(huán)孢素治療；2例單用糖皮質(zhì)激素治療。

2.3.2 治療效果及預(yù)后 20例接受治療的患者隨訪至今，中位隨訪時(shí)間為28（4～134）個(gè)月，2 例失訪，4例死亡，其余14 例生存至今。治療6 個(gè)月后對治療效果進(jìn)行評估，20例患者總有效率為60%，血液學(xué)完全緩解率為20%，部分緩解率為40%。應(yīng)用環(huán)孢素治療的14例中2例獲得血液學(xué)完全緩解，5例獲得部分緩解，其中1例部分緩解后因合并間質(zhì)性肺炎死亡；3例疾病穩(wěn)定，其中1例合并原發(fā)性骨髓纖維化依賴輸血生存，頻率約2 U/周，1例為普通變異型免疫缺陷?、裥屠^發(fā)T-LGLL，規(guī)律注射免疫球蛋白25 g/月及口服環(huán)孢素、糖皮質(zhì)激素治療，間斷給予升白細(xì)胞治療，維持疾病穩(wěn)定；4 例治療效果不佳，疾病進(jìn)展，其中2例改為口服甲氨蝶呤治療，另2例分別于診斷后2 個(gè)月及17 個(gè)月因嚴(yán)重感染死亡。應(yīng)用環(huán)磷酰胺治療的2 例中1 例獲得部分緩解后長期生存，1 例因胃腸道反應(yīng)停藥后改為環(huán)孢素治療，6 個(gè)月后部分緩解。應(yīng)用COP方案+環(huán)孢素治療的2例均完全緩解后生存至今。2例單用潑尼松治療的患者均疾病進(jìn)展，1例更換COP方案2個(gè)周期后口服甲氨蝶呤，后失訪，1 例加用環(huán)孢素治療后仍效果欠佳，于確診后4 個(gè)月因多器官衰竭死亡。

3 討論

T-LGLL 為一種慢性淋巴細(xì)胞增殖性疾病，本研究21例病例從出現(xiàn)不適癥狀到診斷明確的中位時(shí)間為5（0.2～96.0）個(gè)月，可見T-LGLL起病隱匿，疾病進(jìn)展緩慢，臨床上對該疾病尚缺乏足夠的認(rèn)識及重視。T-LGLL 常出現(xiàn)血細(xì)胞減少，多為單系的中性粒細(xì)胞減少或血紅蛋白減低，血小板減少者較少見，最主要的臨床表現(xiàn)為粒細(xì)胞缺乏導(dǎo)致的感染、貧血導(dǎo)致的乏力等。Sanikommu 等［2］報(bào)道204 例患者，46%出現(xiàn)粒細(xì)胞減少，40%出現(xiàn)貧血，24%出現(xiàn)脾腫大，本研究病例中貧血患者較多，達(dá)71.4%，與上述報(bào)道不符。但是Yok-Lam 等［3］的報(bào)道將亞洲與西方國家的T-LGLL 患者進(jìn)行對比，發(fā)現(xiàn)西方國家患者出現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少較多，而亞洲患者出現(xiàn)貧血的頻率較高，其中的機(jī)制尚未明確。T-LGLL 的病因及具體發(fā)病機(jī)制仍未明確，可能與淋巴細(xì)胞增殖和淋巴細(xì)胞凋亡的失衡有關(guān)。正常情況下，外界或自身抗原激活免疫系統(tǒng)，引起細(xì)胞毒性T 細(xì)胞（cytotoxic T lymphocytes，CTLs）大量激活，導(dǎo)致特異性淋巴細(xì)胞的克隆性增殖。大部分活化的淋巴細(xì)胞在抗原清除后發(fā)生凋亡，這一過程稱為活化誘導(dǎo)的細(xì)胞死亡（activationinduced cell death，AICD）［4］，該過程是維持自身抗原耐受性的重要機(jī)制。AICD 過程大部分是通過Fas/FasL介導(dǎo)的細(xì)胞凋亡機(jī)制來實(shí)現(xiàn)的，T-LGLL患者中大顆粒淋巴細(xì)胞雖然持續(xù)高表達(dá)Fas/FasL［5］，但Fas依賴的凋亡途徑出現(xiàn)抵抗，且Fas 未發(fā)生基因突變，表明其調(diào)亡信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路被抑制。此外，Ras-MEK1-ERK信號傳導(dǎo)途徑［6］和PI3K-Akt信號傳導(dǎo)途徑［7］的過度激活可促進(jìn)大顆粒淋巴細(xì)胞的增殖，從而導(dǎo)致T-LGLL 的發(fā)生。Koskela 等［8］首先通過全外顯子測序發(fā)現(xiàn)，在T-LGLL 患者中，40%存在STAT3 基因突變，Jerez 等［9］報(bào)道在T-LGLL 中STAT3突變達(dá)到70%。另有報(bào)道顯示，部分LGLL患者會(huì)出現(xiàn)STAT5b突變［10］。突變導(dǎo)致STAT 持續(xù)性活化，從而促進(jìn)大顆粒淋巴細(xì)胞的增殖和存活，引發(fā)LGLL。

由于T-LGLL 的發(fā)生發(fā)展與免疫系統(tǒng)失衡密切相關(guān)，因此合并自身免疫性疾病是其顯著特點(diǎn)。許多患者在診斷T-LGLL 之前即表現(xiàn)出自身免疫性疾病的臨床表現(xiàn)，其中RA 最為常見［1］。T-LGLL 合并RA通常與Felty綜合征的臨床表現(xiàn)相似，均具有中性粒細(xì)胞減少、肝脾腫大等特點(diǎn)，對甲氨蝶呤治療效果較好，提示二者可能有共同的發(fā)病機(jī)制［11］。其他較常見的自身免疫性疾病為免疫性的血細(xì)胞減少（如PRCA、AIHA、原發(fā)性免疫性血小板減少癥等）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）、干燥綜合征（Sjogren′s syndrome，SS）、多發(fā)性硬化（multiple sclerosis，MS）及潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC）等。Yok-Lam 等［3］的報(bào)道顯示，亞洲患者中合并PRCA的比例更高，而西方國家T-LGLL患者中RA的發(fā)病率更高。本研究中6例（28.6%）合并自身免疫性疾病，4 例患者合并PRCA，2 例患者合并AIHA，1 例患者同時(shí)合并PRCA和RA。

由于部分自身免疫性疾病或感染性疾病也可能出現(xiàn)循環(huán)中大顆粒淋巴細(xì)胞增多，基于臨床、形態(tài)學(xué)等方面難以區(qū)分T-LGLL和反應(yīng)性LGL增多癥，因此檢測LGL 的克隆性對于鑒別這兩種疾病十分重要。T-LGLL 的克隆學(xué)證據(jù)主要通過免疫學(xué)方法獲得，最常用的為聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（polymerase chain reaction，PCR）檢測TCR 基因重排，TCR 為細(xì)胞表面識別和結(jié)合抗原并參與特異性細(xì)胞免疫的重要分子，正常淋巴組織中的淋巴細(xì)胞是多克隆來源的，其TCR 基因重排各不相同，由于T-LGL為單克隆細(xì)胞增殖，白血病細(xì)胞來源于同一克隆，其重排模式相同，檢測時(shí)會(huì)出現(xiàn)同一種重排模式占優(yōu)勢，即TCR 基因重排陽性。由于TCRα基因極其復(fù)雜，TCRδ基因在成熟T細(xì)胞常缺失，因此通常針對TCRβ 及TCRγ 基因重排進(jìn)行檢測［12］。另外一種T 細(xì)胞克隆性檢測方法是FCVβ［13］，不僅可檢測出T-LGLL 的單克隆特性，還能對其進(jìn)行定量，但不適用于TCRγδ+T-LGLL患者，臨床工作中可以將上述兩種方法結(jié)合使用。

另外，T-LGLL 患者合并血液系統(tǒng)惡性腫瘤的情況時(shí)有發(fā)生，如淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤、毛細(xì)胞白血病、骨髓增生異常綜合征等。Masarova 等［14］報(bào)道34例骨髓增殖性腫瘤合并淋巴系統(tǒng)增殖性疾?。∕PN/LPN），但T-LGLL合并原發(fā)性骨髓纖維化的病例尚未見報(bào)道。本研究病例中1例初診時(shí)血常規(guī)示貧血、血小板減少，骨髓活檢示骨髓纖維化3 級，并且JAK2 V617F 突變陽性，考慮T-LGLL 合并原發(fā)性骨髓纖維化。給予環(huán)孢素、糖皮質(zhì)激素、沙利度胺、雄激素治療，仍有頑固性貧血，目前依賴定期輸注紅細(xì)胞長期生存，約2 U紅細(xì)胞/周。

T-LGLL 治療的一線方案是以環(huán)孢素、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤為主的免疫抑制治療。研究顯示，TLGLL治療的總體緩解率（overall remission rate，ORR）范圍為21%～85%（中位數(shù)約為50%），這3 種藥物相似，且缺乏大規(guī)模的臨床研究，因此很難進(jìn)行比較［1］。完全緩解率相對較低：甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）約為21%，環(huán)磷酰胺（cyclophosphamide，CTX）約為33%，而環(huán)孢素A（cyclosporine A，CsA）則低于5%［15］。本研究20例患者總有效率為60%，血液學(xué)完全緩解率為20%，部分緩解率為40%，較文獻(xiàn)報(bào)道略低。究其原因，本研究病例中70%應(yīng)用環(huán)孢素進(jìn)行治療，研究表明［15］環(huán)孢素可以糾正血細(xì)胞減少，但不能清除T-LGL 的克隆性增殖，僅能抑制其增殖。Fujishima 等［16］報(bào)道顯示，14 例合并PRCA 的T-LGLL 患者中CTX 治療效果優(yōu)于環(huán)孢素和潑尼松，因此合并PRCA 的患者可首選CTX。由美國國家癌癥研究所（NCI）贊助的一項(xiàng)Ⅱ期前瞻性研究（ECOG 5998）顯示［17］，55例患者中MTX的有效率為38%，且中性粒細(xì)胞減少患者的總生存期和無進(jìn)展生存期均優(yōu)于合并貧血的患者，因此合并中性粒細(xì)胞減少的患者可優(yōu)先選擇MTX。本研究2 例患者應(yīng)用CTX，1 例部分緩解后長期生存，1 例因胃腸道反應(yīng)停藥后換用環(huán)孢素，6個(gè)月后達(dá)完全緩解；2例患者應(yīng)用環(huán)孢素疾病進(jìn)展后改用MTX 后有效。由此可見，對一種藥物無效的患者可以換用另外兩種藥物，仍可達(dá)到緩解?？笴D52 單抗alemtuzumab 治療復(fù)發(fā)或難治T-LGLL 顯示出不錯(cuò)的療效，一項(xiàng)Ⅱ期臨床試驗(yàn)［18］中25 例TLGLL 患者接受alemtuzumab 治療，其中24 例曾接受免疫抑制劑治療，23 例為難治性患者，3 個(gè)月后總緩解率為56%（9例完全緩解，5例部分緩解），剔除MDS相關(guān)T-LGLL 及移植后T-LGLL 共6 例均為無效患者，其總緩解率為74%，表明alemtuzumab可以作為復(fù)發(fā)難治性T-LGLL 患者的新選擇。另外，抗CD2 單抗、JAK/STAT通路抑制劑等靶向藥物仍在研究中。