王海軍 李東升 石戰(zhàn)軍

在惡性骨腫瘤中，骨肉瘤發(fā)病率居于第一位，軟骨肉瘤的發(fā)病率居于第二位，軟骨肉瘤的發(fā)病率約為14.24%[1]。軟骨肉瘤可分為繼發(fā)性軟骨肉瘤及原發(fā)性軟骨肉瘤，區(qū)別在于原發(fā)性軟骨肉瘤多發(fā)于老年人或成年人中，患者無其他原發(fā)性腫瘤，且男性發(fā)病率高于女性[2]；而繼發(fā)性軟骨肉瘤患者本身存在其他疾病或原發(fā)腫瘤[3]。由于軟骨肉瘤的淋巴循環(huán)及血供較差，其對(duì)放療及化療均不敏感，因此其主要治療手段仍是廣泛性切除[4]，但由于多種原因，軟骨肉瘤治療后存在復(fù)發(fā)率高的問題[5]。本文回顧性分析了我院2013年1月至2017年12月收治的53例軟骨肉瘤患者的病例資料，對(duì)其年齡、性別、腫瘤大小、腫瘤細(xì)胞組織學(xué)分級(jí)、手術(shù)方式等因素進(jìn)行了分析，以探討軟骨肉瘤患者的影響復(fù)發(fā)因素。

1 資料與方法

1.1 資料

選擇我院2013年1月至2017年12月收治的53例軟骨肉瘤患者，其中男性31例，女性22例，男女發(fā)病率為1.35∶1，年齡為12～83歲，平均年齡為(43.1±5.3)歲，其中位年齡為44歲。所有患者均經(jīng)病理學(xué)檢查確診，在我院進(jìn)行手術(shù)治療，患者有完整的隨訪資料；排除伴有其他惡性腫瘤患者及出院后失訪的患者。病程為2～95個(gè)月，平均病程為(18.9±3.6)個(gè)月。發(fā)病部位：其中四肢骨共26例，股骨近端5例，股骨遠(yuǎn)端5例，肱骨近端4例，腓骨近端4例，脛骨近端3例，脛骨遠(yuǎn)端3例，恥骨2例；非四肢骨27例，分別為恥骨5例，髖臼10例，椎骨5例，骶骨4例，髂骨3例；術(shù)后病理類型包括：透明細(xì)胞型軟骨肉瘤6例，普通型軟骨肉瘤42例，間質(zhì)性軟骨肉瘤4例，去分化軟骨肉瘤1例?；颊叩慕M織學(xué)分級(jí)為Ⅰ級(jí)37例，Ⅱ級(jí)11例，Ⅲ級(jí)5例。腫瘤體積范圍為(51～1079)cm3，平均腫瘤大小為(643.2±52.8)cm3。

1.2 手術(shù)方法及隨訪方法

53例患者中采用病灶內(nèi)或病灶邊緣性切除者11例，采用廣泛性切除者42例，其中32例采用保肢手術(shù)，10例采用截肢手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者均采用電話、門診的隨訪方式，隨訪時(shí)間為患者出院至死亡或2018年11月，隨訪的內(nèi)容包括核實(shí)患者的性別、年齡、性別、手術(shù)情況及臨床資料，詢問患者的轉(zhuǎn)移情況、復(fù)發(fā)情況及生存情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 21.0軟件，計(jì)數(shù)資料n或百分表示，計(jì)量資料用±s表示，采用單因素卡方檢驗(yàn)分析患者性別、年齡、腫瘤大小、手術(shù)方式等指標(biāo)與軟骨肉瘤復(fù)發(fā)的相關(guān)性；采用Logistic 方法分析軟骨肉瘤腫瘤復(fù)發(fā)對(duì)患者預(yù)后的影響。

2 結(jié)果

2.1 53例患者的結(jié)果

53例軟骨肉瘤患者中，隨訪時(shí)間為0.9～5年，平均隨訪時(shí)間為(2.3±0.6)年。術(shù)后38例患者未復(fù)發(fā)，15例患者復(fù)發(fā)，患者均在術(shù)后4個(gè)月～4年復(fù)發(fā)，平均復(fù)發(fā)時(shí)間為(21.4±3.2)個(gè)月，患者的復(fù)發(fā)率為28.3%(15/53)。

2.2 53例軟骨肉瘤患者的復(fù)發(fā)單因素分析

單因素分析結(jié)果表明，其中組織學(xué)分級(jí)、手術(shù)方式、腫瘤大小對(duì)軟骨肉瘤復(fù)發(fā)有明顯影響，P<0.05，性別、平均年齡、平均病程、腫瘤位置、病理分期對(duì)軟骨肉瘤復(fù)復(fù)發(fā)無明顯影響，P>0.05，見表1。

2.3 骨肉瘤復(fù)發(fā)Logistic 多因素分析

Logistic多因素分析表明，組織學(xué)分級(jí)、手術(shù)方式、腫瘤大小是影響軟骨肉瘤患者復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，見表2。

2.4 軟骨肉瘤復(fù)發(fā)患者的預(yù)后分析

53例軟骨肉瘤患者中，15例復(fù)發(fā)，10例發(fā)生轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率為66.7%(10/15)，死亡7例，死亡率為46.7%(7/15)；38例未復(fù)發(fā)患者中11例發(fā)生轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率為28.9%(11/38)，死亡7例，死亡率為18.4%(7/38)，復(fù)發(fā)與未復(fù)發(fā)患者轉(zhuǎn)移率(χ2=6.394，P=0.011)及死亡率(χ2=4.414，P=0.036)對(duì)比均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 軟骨肉瘤患者復(fù)發(fā)單因素分析/例

表2 軟骨肉瘤復(fù)發(fā)Logistic多因素分析

3 討論

軟骨肉瘤是起源于軟骨組織的1種惡性腫瘤，可發(fā)生于軀體的任何軟骨內(nèi)化骨，40歲以后發(fā)病率增高[6]，目前，外科手術(shù)軟骨肉瘤的主要治療手段，但術(shù)后主要問題是復(fù)發(fā)率較高，有文獻(xiàn)報(bào)道在20%左右[7]，且軟骨肉瘤術(shù)后有一定的轉(zhuǎn)移率、復(fù)發(fā)率[8]，本研究分析了軟骨肉瘤患者的相關(guān)因素，本研究分析了軟骨肉瘤患者的腫瘤部位、發(fā)病年齡、腫瘤大小、手術(shù)方式等因素與復(fù)發(fā)、預(yù)后的關(guān)系，以探討軟骨肉瘤患者復(fù)發(fā)及預(yù)后的影響因素。

本文結(jié)果表明，53例軟骨肉瘤患者中，術(shù)后38例患者未復(fù)發(fā)，15例患者復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為28.3%(15/53)，與趙起悟等[9]研究相似。單因素及Logistic多因素分析結(jié)果表明，組織學(xué)分級(jí)、手術(shù)方式、腫瘤大小是影響軟骨肉瘤患者復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，組織學(xué)分級(jí)越高，腫瘤越大，復(fù)發(fā)率越高。多數(shù)研究表明，腫瘤大小與其復(fù)發(fā)密切相關(guān)，腫瘤體積越大，復(fù)發(fā)率越高，當(dāng)腫瘤直徑>10 cm時(shí)，其復(fù)發(fā)率大大增加[10]，本文結(jié)果也表明腫瘤體積大小與術(shù)后復(fù)發(fā)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；組織學(xué)分級(jí)是包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)，級(jí)別越高，腫瘤惡性程度越高，Ⅰ級(jí)為低度惡化，具有分化良好的軟骨組織，且有黏液區(qū)，異型性多表現(xiàn)為細(xì)胞核大小不等、有輕度增大細(xì)胞核，無多核巨細(xì)胞，有少數(shù)雙核細(xì)胞，軟骨內(nèi)鈣化較為多見，軟骨內(nèi)化骨不規(guī)則的特點(diǎn)；Ⅱ級(jí)表現(xiàn)明顯的異型性，深染、核大，細(xì)胞核形態(tài)不規(guī)則，常見雙核甚至三核細(xì)胞，少見多核巨細(xì)胞，偶見輕度鈣化，輕骨內(nèi)化骨奇異；Ⅲ級(jí)為高度惡性腫瘤，軟骨細(xì)胞為明顯的非典型增生，核深染及核異型常見，一般無鈣化，多核巨細(xì)胞多見，其不僅在骨質(zhì)中有明顯侵襲性，在軟組織中也有明顯浸潤(rùn)，因此軟骨肉瘤分級(jí)越高，復(fù)發(fā)率越高[11]；其中廣泛性切除術(shù)的軟骨肉瘤的復(fù)發(fā)率低于病灶或邊緣性切除，主要是由于廣泛性切除術(shù)可以較大范圍的切除腫瘤，而手術(shù)范圍越廣，腫瘤切除越徹底，使得術(shù)后復(fù)發(fā)率越低。因此為了降低手術(shù)治療軟骨肉瘤的復(fù)發(fā)率，保證徹底切除腫瘤非常重要[12]。

復(fù)發(fā)與未復(fù)發(fā)患者中的轉(zhuǎn)移率及死亡率對(duì)比均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明復(fù)發(fā)患者的轉(zhuǎn)移率及死亡率均明顯高于未復(fù)發(fā)患者，主要是由于腫瘤復(fù)發(fā)后可能出現(xiàn)去分化改變及惡性病理進(jìn)級(jí)，從而影響患者的死亡率及轉(zhuǎn)移率；腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的二次甚至多次手術(shù)，尤其是對(duì)于再次切除術(shù)中解剖部位不清晰，腫瘤邊界較為模糊的腫瘤，既會(huì)增加充分切除的難度，也會(huì)有殘留腫瘤細(xì)胞，從而也會(huì)增加轉(zhuǎn)移率及死亡率[13]。

綜上所述，組織學(xué)分級(jí)、手術(shù)方式、腫瘤大小是軟骨肉瘤復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，及早發(fā)現(xiàn)腫瘤，行手術(shù)徹底切除，可降低術(shù)后軟骨肉瘤的預(yù)后，改善患者預(yù)后。