齊愛琴, 葉 琴

(皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院 1. 燒傷整形科; 2. 消化內(nèi)科, 安徽 蕪湖, 241000)

糖尿病足是指糖尿病患者由于神經(jīng)病變導(dǎo)致下肢保護(hù)功能減退，大血管和微血管病變使動脈灌注不足致微循環(huán)障礙而發(fā)生潰瘍和壞疽的疾病狀態(tài)。糖尿病足是糖尿病患者常見的并發(fā)癥和致殘致死的主要原因[1]。除糖尿病足外，糖尿病腎病也是糖尿病患者常見的并發(fā)癥之一，在加強(qiáng)血糖的控制同時還需要對患者進(jìn)行腎病的治療。糖尿病并發(fā)癥治療難度系數(shù)大，患者不僅要承受諸多痛苦，其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理壓力也較大，嚴(yán)重影響了患者的社會適應(yīng)能力。本研究回顧性分析了1例糖尿病足患者的臨床資料，總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者女，56歲，因“雙足皮膚不明原因出現(xiàn)破潰流液10個月”于2019年6月3日入院，創(chuàng)面位于右足第二足趾及左足第五足趾趾跖關(guān)節(jié)，左足創(chuàng)面干燥，基底無肉芽組織形成，創(chuàng)面無滲出，右足足趾皮膚部分破潰，基底較多壞死組織附著，滲出明顯，滲液惡臭，足背動脈搏動較弱。入院診斷：糖尿病足伴感染；2型糖尿??；糖尿病腎?。荒X梗；冠心??；脾切除術(shù)后；子宮切除術(shù)后；既往有高血壓病史，不規(guī)則使用降糖藥及降壓藥數(shù)十年。入院后監(jiān)測血糖，積極治療原發(fā)病，預(yù)防感染；6月4日患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)21.8×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)：3.61×1012/L，總蛋白57.3 g/L，白蛋白23.1 g/L；心電圖示ST-T改變，Q-Tc延長。6月4日—6月18日患者行3次手術(shù)治療，術(shù)前血糖波動范圍：13.1～22.2 mmol/L；術(shù)后均出現(xiàn)高熱(≥39 °C)及高血壓(3級)；術(shù)后連續(xù)監(jiān)測血糖，波動范圍：7.4～16.4 mmol/L。6月15日患者血鈣：1.5 mmol/L，嘔吐頻繁，大汗淋漓，進(jìn)食差，面部凹陷性水腫。創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)示：銅綠假單胞菌。6月27日患者血紅蛋白：68 g/L，血漿腦鈉肽(BNP)：1 140.92 pg/mL。7月1日,患者血鉀6.32 mmol/L，肌酐264.5 umol/L，尿素18.21 mmol/L，胱抑素-C3.15 mg/L。7月13日，遵醫(yī)囑予右足創(chuàng)面負(fù)壓封閉引流(VSD)。7月24 日，患者血小板619×109/L；肌鈣蛋白0.03 ng/mL，B超示雙下肢動脈硬化；8月2日，患者右足創(chuàng)面再次行負(fù)壓吸引治療。8月9日，患者行“右足踇趾離斷+右足肉芽創(chuàng)面植皮修復(fù)術(shù)”，術(shù)后患者右足創(chuàng)面移植皮片及翻轉(zhuǎn)皮瓣成活佳，予以出院。出院后定期換藥，2019年9月24日因右足創(chuàng)面摩擦皮片再次出現(xiàn)破潰繼續(xù)住院治療，住院期間患者病情平穩(wěn)，行2次植皮修復(fù)術(shù)后患者植皮區(qū)成活良好，血糖控制范圍：6.7～10.4 mmol/L，鉀4.77 mmol/L，肌酐137 umol/L，尿素13.77 mmol/L，胱抑素-C：1.96 mg/L，血小板320×109/L，ECG示：竇性心律、T波改變，心臟彩超示:左房擴(kuò)大、二尖瓣輕度反流、左室充盈異常，予出院。

2 護(hù)理

2.1 一般護(hù)理

2.1.1 飲食控制： 根據(jù)患者病情充分評估患者，結(jié)合糖尿病、腎病及冠心病的飲食特點(diǎn)制定個性化的飲食護(hù)理方案?？茖W(xué)飲食不僅能有效控制血糖，同時對腎病的治療也有很大幫助。①戒煙限酒，平衡膳食，合理控制總熱量，堅(jiān)持少食多餐，定時定量，低鹽低脂低膽固醇飲食，補(bǔ)足蛋白質(zhì)和各種維生素礦物質(zhì)的攝入，禁食含糖量高的食物，不食生冷辛辣刺激的食物，循序漸進(jìn)，忌暴飲暴食；同時攝入一定量的碳水化合物，防止低血鉀和低血糖，糾正電解質(zhì)紊亂。②對患者及家屬進(jìn)行心理干預(yù)，糾正錯誤的飲食觀念。③加強(qiáng)患者及家屬的溝通交流，認(rèn)真傾聽患者的主訴，并及時解決和排除患者的消極情緒。協(xié)助患者生活護(hù)理，告知患者及家屬糖尿病并發(fā)癥的危害，幫助患者家屬樹立正確的飲食意識并進(jìn)行監(jiān)督，讓患者感受到家人的支持與關(guān)愛。④飲食宣教，加強(qiáng)患者對疾病的認(rèn)知與健康飲食的意識，提高患者飲食護(hù)理的依從性。

2.1.2 適當(dāng)運(yùn)動： 規(guī)律運(yùn)動可增加胰島素敏感性，有助于控制血糖，減少心血管危險因素，減輕體質(zhì)量。根據(jù)患者脾切除術(shù)后血小板增多及雙下肢動脈硬化情況，予以雙足及雙下肢被動運(yùn)動，如足背屈曲、下肢屈膝及伯格運(yùn)動等，從小量開始逐步增加，規(guī)律進(jìn)行。加強(qiáng)心理護(hù)理，做好安全管理措施，鼓勵家屬積極參與。

2.1.3 用藥護(hù)理： 藥物療法是基礎(chǔ)，加強(qiáng)用藥指導(dǎo)是關(guān)鍵。根據(jù)病史正確評估患者及家屬對用藥的掌握情況，對患者用藥制定相應(yīng)的護(hù)理措施?？刂蒲茄獕?，積極治療并發(fā)癥。進(jìn)行心理干預(yù)，正確認(rèn)識用藥的重要性，指導(dǎo)患者及家屬遵醫(yī)囑用藥及正確用藥的時間及用法，不可私自停藥或盲目用藥，同時告知可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，做好心理護(hù)理。用藥過程中注意配伍禁忌，使用降糖藥、降壓藥、氯化鉀、地高辛等特殊藥物時需密切掌握用藥后的病情變化，使用心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測生命體征或抽血檢驗(yàn)血鉀濃度或地高辛濃度，積極預(yù)防并發(fā)癥。

2.1.4 血糖監(jiān)測： 血糖監(jiān)測是控制糖尿病發(fā)生發(fā)展的重要護(hù)理措施之一?？刂骑嬍场⑦m當(dāng)運(yùn)動及藥物降糖是控制血糖的基本措施，學(xué)會并進(jìn)行血糖監(jiān)測極為必要。正確評估患者及家屬的依從性，進(jìn)行心理干預(yù)，鼓勵家屬積極參與血糖監(jiān)測，向患者及家屬講解控制血糖對疾病恢復(fù)的重要性，由于個體差異性及信息多元化，護(hù)理人員在指導(dǎo)患者及家屬過程中不應(yīng)過于依賴血糖正常值。研究[2]顯示，將空腹血糖和餐后血糖控制在正常范圍內(nèi)是必要的，但不是絕對的，血糖的控制需要因人而異。護(hù)理人員正確指導(dǎo)患者及家屬掌握監(jiān)測血糖的時間點(diǎn)及血糖儀的使用方法，了解自身的血糖變化，充分展現(xiàn)和客觀評估階段性血糖水平，為血糖管理及疾病恢復(fù)提供更多的評估指標(biāo)。

2.2 圍手術(shù)期護(hù)理

2.2.1 術(shù)前護(hù)理： 積極了解患者飲食、既往史、用藥史、血糖控制情況及心理因素等，根據(jù)病史進(jìn)行相關(guān)檢查及治療護(hù)理，密切觀察血糖變化、有無電解質(zhì)紊亂、有無心功能及肝腎功能異常等；加強(qiáng)健康宣教，建立和諧的護(hù)患關(guān)系，了解患者及家屬的心理需求及對疾病的認(rèn)知，逐步為患者及家屬排憂解難，使其身心健康處于最佳狀態(tài)。監(jiān)測血糖，制定合理化飲食方案，盡量維持穩(wěn)定的血糖濃度，減少手術(shù)風(fēng)險和術(shù)后副反應(yīng)?；颊咝g(shù)前空腹血糖應(yīng)控制在10 mmol/L以下[3]。

2.2.2 術(shù)后護(hù)理： 術(shù)后護(hù)理主要包括病情監(jiān)測、心理護(hù)理及足部護(hù)理。根據(jù)麻醉方式觀察患者有無術(shù)后副反應(yīng)，監(jiān)測生命體征，抬高足部，觀察創(chuàng)面敷料有無滲血；術(shù)后積極開展宣教，進(jìn)行心理干預(yù)，避免患者及家屬恐懼心理影響愈后；術(shù)后24 h指導(dǎo)患者進(jìn)行床上活動，48 h后進(jìn)行足部功能鍛煉；持續(xù)監(jiān)測血糖，定期創(chuàng)面換藥。

2.3 創(chuàng)面的護(hù)理

控制血糖，避免誘因，防治感染。①傷口床的護(hù)理：加強(qiáng)病房管理，確保環(huán)境清潔，做好手衛(wèi)生，嚴(yán)格無菌操作；密切觀察傷口床的變化，及時與床位醫(yī)生溝通，定期換藥，防止肉芽過度增生及老化。過度增生的肉芽予以生理鹽水清洗后濃氯化鈉濕敷，凡士林聯(lián)合多粘菌素B外敷；老化肉芽予以生理鹽水+洗必泰反復(fù)沖洗，使用手術(shù)刀片刮除，凡士林紗布聯(lián)合生長因子外敷。加強(qiáng)創(chuàng)緣的護(hù)理及周圍皮膚組織的清潔，防止創(chuàng)緣機(jī)化影響上皮組織爬行。創(chuàng)面系感染創(chuàng)面，創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)提示銅綠假單胞菌，對哌拉西林敏感，患者術(shù)前皮試提示對該抗生素過敏，考慮創(chuàng)面系定植細(xì)菌，予銀離子敷料抗感染治療。②VSD的護(hù)理：保持VSD引流的密閉性，先持續(xù)負(fù)壓吸引48 h，48 h后采用吸1 h停1 h的間斷吸引，負(fù)壓一般調(diào)整在-125～-450 mm Hg。若創(chuàng)面滲出物較多，可適當(dāng)延長持續(xù)吸引的時間或生理鹽水250 mL+慶大霉素16萬單位間歇滴注沖洗，從而抑制細(xì)菌的生長繁殖。鼓勵家屬積極參與VSD并發(fā)癥的觀察，做好防導(dǎo)管滑脫宣教。

2.4 心理護(hù)理

糖尿病發(fā)生并發(fā)癥的患者常伴有不同程度的恐懼、焦慮、沮喪、自卑等不良心理，易引起血糖、血壓的波動。血糖血壓不穩(wěn)定可引起患者食欲下降，失眠，精神不定，從而影響治療效果。掌握患者病史，了解患者的心理壓力，積極主動和患者溝通，取得配合，進(jìn)行心理干預(yù)。換位思考，及時向患者講解病情，同時進(jìn)行糖尿病相關(guān)知識的講解，從而消除患者不良情緒，積極配合護(hù)理和治療。心理護(hù)理的對象不應(yīng)局限于患者，研究[4]表明，患者及家屬在慢性病程中缺乏對疾病的認(rèn)知，知識量匱乏是導(dǎo)致糖尿病足發(fā)生的最大隱患之一。突破傳統(tǒng)，充分發(fā)揮家屬能動性，是優(yōu)質(zhì)護(hù)理的重點(diǎn)之一，護(hù)理人員可評估家屬知識接受能力，密切觀察知識掌握程度，反復(fù)宣教疾病相關(guān)知識。

2.5 合并癥的護(hù)理

控制血糖血壓，積極治療原發(fā)病，嚴(yán)密觀察糖尿病足、冠心病及腎功能不全的病情進(jìn)展，監(jiān)測血糖、血壓、血脂、心肌酶譜、尿素氮、肌酐及電解質(zhì)等變化；加強(qiáng)心血管及下肢血管的管理，預(yù)防脾切除術(shù)后血栓形成。研究[5]表明，血糖波動是冠心病的獨(dú)立危險因素，可增加心血管風(fēng)險。因此血糖控制不僅僅是穩(wěn)定病情的護(hù)理措施之一，更是防范未然的先決條件。

2.6 延續(xù)護(hù)理

延續(xù)護(hù)理是住院患者護(hù)理的延續(xù)，在基礎(chǔ)護(hù)理及?？谱o(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)行出院后的健康宣教及病情觀察，始終保持患者的遵醫(yī)性、順從性和一致性[6]。良好的生活環(huán)境對患者病情有促進(jìn)作用，出院時對患者及家屬反復(fù)宣教血糖血壓的控制、用藥、飲食及功能鍛煉等知識。建立回訪檔案，每周1次電話回訪，了解患者血糖控制、尿量、飲食、用藥及創(chuàng)面恢復(fù)情況。若發(fā)現(xiàn)異常，第一時間與床位醫(yī)生聯(lián)系，根據(jù)存在問題進(jìn)行相應(yīng)指導(dǎo)。預(yù)防大于治療，指導(dǎo)患者日常足部檢查及保暖，正確的修剪指甲，避免外傷，不使用電熱毯、熱水袋等，選用保護(hù)性的舒適鞋襪，堅(jiān)持規(guī)律運(yùn)動。定期換藥，根據(jù)醫(yī)囑門診換藥1次/2～3 d，觀察創(chuàng)面變化，了解患者近期血糖及飲食情況，并對飲食方案進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，協(xié)助并指導(dǎo)患者功能鍛煉，提高患者自我護(hù)理能力。

3 討論

糖尿病并發(fā)癥的治療主要依賴于糖尿病本身的控制。糖尿病的發(fā)生發(fā)展與年齡、文化程度及依從性有關(guān)?？茖W(xué)飲食是改善糖尿病患者病情的有效手段；規(guī)律運(yùn)動可增加胰島素敏感性，降低血栓發(fā)生率，減少心血管危險因素。遵醫(yī)囑用藥，加強(qiáng)指導(dǎo)，嚴(yán)格控制血糖，保持血糖在正常范圍，能夠預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的進(jìn)一步發(fā)展。糖尿病患者從發(fā)病至痊愈會伴有不同的恐懼、焦慮等負(fù)面情緒，是影響疾病恢復(fù)的主要因素之一。有效的溝通及心理干預(yù)不僅能增進(jìn)護(hù)患情感，同時還能傳達(dá)疾病相關(guān)知識，緩解患者不良情緒，提高患者與家屬對疾病的認(rèn)知及依從性。糖尿病的治療需要醫(yī)護(hù)患三方面的有效配合，密切醫(yī)患關(guān)系，培養(yǎng)遵醫(yī)行為，同時宣教形式應(yīng)靈活多樣，保證宣教質(zhì)量[7]?；颊邔κ中g(shù)的恐懼，對愈后的茫然，是護(hù)理人員在圍術(shù)期需要重點(diǎn)關(guān)注的問題，換位思考，耐心傾聽，悉心照顧，講解成功案例，將有助于改善患者情緒。術(shù)后加強(qiáng)創(chuàng)面的觀察及護(hù)理，跟蹤及時有效，消除患者及家屬對糖尿病、腎病及冠心病的傳統(tǒng)認(rèn)知，采取有效措施及心理干預(yù)后進(jìn)行反饋，根據(jù)血糖變化，及時更新治療、飲食及用藥方案，對進(jìn)一步鞏固治療效果又積極作用。延續(xù)護(hù)理是對住院患者治療護(hù)理的完善和延伸，能顯著提高患者出院后的生活質(zhì)量，充分體現(xiàn)了“以患者為中心”的護(hù)理理念。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。