宮 寧, 劉長遠, 劉 偉, 蔣 丹, 趙佳琪

(1. 遼寧中醫(yī)藥大學(xué), 遼寧 沈陽, 110847；2. 大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院 麻醉科, 遼寧 大連, 116001)

據(jù)《中國腦卒中防治報告2018》顯示，2017年我國40歲以上人群現(xiàn)患和曾患腦卒中人數(shù)為1 242萬，而發(fā)病后幸存人群中有70%～80%會留有不同程度的殘疾[1-2]。腦卒中患者通常會遇到身體、心理和社會功能上的限制，影響其自理能力、活動能力和家庭收入，進而影響自身行為和疾病轉(zhuǎn)歸。自我效能感最早由美國班杜拉提出[3]，其可以通過影響健康目標(biāo)、結(jié)果預(yù)期、社會結(jié)構(gòu)因素而影響個體的健康行為。根據(jù)自我效能理論框架[4]，自我效能感可以直接影響患者心理、生理狀態(tài)，進而對身體功能狀態(tài)、生活質(zhì)量產(chǎn)生影響。目前對腦卒中自我效能感的綜述內(nèi)容多集中于測量工具和影響因素，關(guān)于干預(yù)措施方面內(nèi)容較少。本研究通過對腦卒中自我效能感的測量工具、影響因素以及干預(yù)措施等進行綜述，旨在為腦卒中患者在整個治療、康復(fù)期間提供心理護理的理論支持，使腦卒中患者以良好的心理狀態(tài)應(yīng)對疾病，理性面對工作和生活方式的改變，提高患者的生理心理社會適應(yīng)能力和生活質(zhì)量，改善預(yù)后。同時也為提高患者自我效能感的后續(xù)研究提供科學(xué)的基礎(chǔ)，對未來腦卒中患者的自我效能感干預(yù)提供借鑒指導(dǎo)。

1 腦卒中自我效能感的評估工具

臨床常見的測評腦卒中患者自我效能感的評估工具有以下幾種：①德國柏林自由大學(xué)Schwarzer等[5]在1981年編制的一般自我效能感量表(GSES)；②Kawajiri等[6]在2018年為輕度缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作患者研制的行走自我效能問卷調(diào)查表(SEW-7)，用于測評患者身體活動的信心。③由Jones等[7]研制的腦卒中康復(fù)自我效能量表，用于評估腦卒中患者康復(fù)時功能訓(xùn)練的自信心。后經(jīng)李鴻艷等[8]在2015年翻譯成本土化中文量表，用于評價中國首發(fā)腦卒中患者的康復(fù)自信心水平。④Lo等[9]在2016年編制的適用于中國社區(qū)腦卒中自我效能量表(SSEQ)，主要用于評估患者出院后的社區(qū)腦卒中患者的自我效能。⑤修訂版跌倒效能量表(MFES)[10]，用于評價腦卒中患者是否害怕跌倒及擔(dān)心的程度。郝燕萍等[11]在2007年對MFES量表進行了中文翻譯。⑥平衡自我效能感量表：測評老年人活動中保持平衡的信心，常應(yīng)用于評測腦卒中患者功能鍛煉時保持平衡的信心[12]。⑦慢性病管理自我效能量表(SES6)，由美國斯坦福大學(xué)患者研究中心編制，Lorig等[13]測評量表有較好的信效度，可用于評定慢性病患者的行為信心水平。⑧成人記憶問卷[14]，用于測評記憶自我效能(MSE)，Laurien等[15]將該量表應(yīng)用于測評腦卒中后患者相信自己掌握的記憶功能的信念。⑨Liu等[16]在2016年研制的中文版腦卒中運動效能量表(C-ESES)，用于評估中國腦卒中患者的運動信念。

2 腦卒中患者自我效能感的影響因素

2.1 人口學(xué)因素

眾多研究[17-19]指出，性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、職業(yè)、醫(yī)保類型、家庭人均月收入是腦卒中自我效能感的影響因素。周群等[17]指出，年齡、文化程度、婚姻狀況、職業(yè)、家庭人均月收入、陪護類型、家屬朋友探病的頻率、對周圍腦卒中患者康復(fù)效果的評價是腦卒中恢復(fù)期患者自我效能的影響因素，其中文化程度是腦卒中患者自我效能感的獨立影響因素。梁蝴蝶等[18]學(xué)者提出，初發(fā)腦卒中患者的職業(yè)、醫(yī)保類型、受教育程度、家庭經(jīng)濟狀況、體質(zhì)指數(shù)是自我效能感的影響因素。Sabariego等[19]指出，性別(男性)、出院后獲得衛(wèi)生服務(wù)的難度是自我效能的重要預(yù)測因素。

2.2 心理因素

研究[20-22]表明，腦卒中患者自我效能感低會導(dǎo)致抑郁情緒的增加。Volz 等[20]的研究發(fā)現(xiàn)，早期抑郁癥狀是腦卒中后6個月內(nèi)自我效能感最重要的預(yù)測因子；自我效能感低又是腦卒中后兩年內(nèi)抑郁的主要影響因素，二者存在相關(guān)關(guān)系。Tielemans等[23]的研究指出，腦卒中后患者的自我效能感與積極應(yīng)對水平成正相關(guān)，而且積極應(yīng)對可以通過自我效能感間接地影響健康生活質(zhì)量。因此隨著研究的不斷深入，心理因素對腦卒中患者的自我效能感影響不斷被證實，抑郁[20-22]、心理彈性[24]、控制點[19]、積極應(yīng)對[23]、希望水平[25]、自我感受負(fù)擔(dān)[26]是腦卒中自我效能感的影響因素。臨床的護理工作者應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)患者的心理問題并及時疏導(dǎo)，為患者日后腦卒中患者自我效能感的提高提供保障。卒中后抑郁、焦慮是腦卒中患者常見的心理表現(xiàn)。個體的自我效能水平越高，越能夠堅強樂觀地面對所遇到的疾病挑戰(zhàn)，其努力程度更有力度，越有可能完成既定的健康行為[27]。

2.3 家庭、社會因素

林蓓蕾等[28]指出，社會支持中的主觀支持維度是腦卒中患者自我效能感的獨立影響因素。田曉華等[29]在856例老年腦卒中患者的研究表明，家庭功能、社區(qū)幫助、社會支持是一般自我效能的獨立影響因素。因此，良好的社會支持與家庭功能，是患者強大的精神后盾；充足的物質(zhì)支持，充分的社會資源利用度，是患者從容面對疾病的基礎(chǔ)。

3 自我效能感對腦卒中患者的影響

3.1 自我效能感對依從性的影響

譚星等[30]的綜述顯示，自我效能感與其功能鍛煉依從性顯著相關(guān)。Nafradi等[31]的系統(tǒng)評價指出，自我效能感是用藥依從性的強預(yù)測因子，高水平的自我效能感可以促進患者的用藥依從性。陳婕等[32]研究表明，腦卒中患者的復(fù)診依從性水平偏高，其中自我效能感是患者復(fù)診依從性的影響因素。出院后，腦卒中患者的康復(fù)治療和日后的疾病預(yù)防再次復(fù)發(fā)都是在家庭中完成的，鍛煉依從性和服藥依從性尤為重要。良好的自我效能感能可提高患者的康復(fù)訓(xùn)練效果，有效減輕腦卒中后遺癥，同時可有效預(yù)防疾病的并發(fā)癥和再次復(fù)發(fā)。

3.2 自我效能感對自我管理的影響

國內(nèi)外眾多報道證實，自我效能感是自我管理的影響因素[33-35]。Jones等[35]在其系統(tǒng)評價指出，自我效能感對腦卒中患者的自我管理及身體功能有重要影響。英國的腦卒中指南明確建議患參與“基于自我效能感的自我管理計劃”，目的是為了幫助腦卒中患者的自我效能感、疾病恢復(fù)和生活質(zhì)量的提升。尤見腦卒中患者的自我管理在國外的重視程度，同時建議我國也可以對腦卒中患者進行相關(guān)的自我管理訓(xùn)練計劃，從而提高患者的自我效能感。

3.3 自我效能感對肢體功能康復(fù)結(jié)局的影響

眾多研究[36-40]指出，自我效能感對腦卒中患者的肢體康復(fù)結(jié)局有重要影響。Torrisi等[38]國外學(xué)者提出，腦卒中患者通過每天4 h的培訓(xùn)，持續(xù)長達8周的傳統(tǒng)和機器人輔助物理治療后，在康復(fù)過程中不斷提高患者的自我效能感，可以獲得更好的康復(fù)結(jié)局。因此，臨床醫(yī)生護士可通過對患者自我效能感的測評與干預(yù)，以達到更好的臨床結(jié)局。

3.4 自我效能感對記憶功能的影響

Aben等[15]對136例腦卒中患者的研究結(jié)果顯示，記憶障礙是由記憶自我效能預(yù)先決定的，而不是記憶能力。低水平的記憶自我效能感是記憶障礙的獨立預(yù)測因素。因此，基于記憶自我效能的記憶訓(xùn)練可能是一種有效的訓(xùn)練策略，可減輕腦卒中患者日后的記憶障礙。

4 自我效能感的干預(yù)

現(xiàn)在國內(nèi)外的干預(yù)研究多在基于自我效能理論框架下的行為干預(yù)和運動干預(yù)。眾多研究[19,41-44]進行了自我效能理論框架下的行為干預(yù)，Sabariego等[19]對213例腦卒中患者進行教育，干預(yù)結(jié)果表明患者的自我效能得到改善。Lo等[45]對腦卒中患者干預(yù)組進行自我管理計劃，對照組進行常規(guī)護理，結(jié)果指出8周后自我管理干預(yù)計劃顯著提高了腦卒中患者的自我效能。Denny等[42]研究指出，教育視頻可以提高腦卒中患者對疾病相關(guān)知識、自我效能感，而且知識水平的提高、自我效能感與患者對教育干預(yù)的滿意度呈相關(guān)性，可以維持在出院后30天。Omu等[44]通過調(diào)查，探索了在腦卒中康復(fù)期間可提高自我效能的5種主要方法：激勵和鼓勵患者、提供更多關(guān)于腦卒中和康復(fù)的教育、識別變化、提供高質(zhì)量的環(huán)境和治療、設(shè)定目標(biāo)。牛杰等[43]研究表明通過干預(yù)腦卒中患者的負(fù)性情緒和康復(fù)治療的信心，可提高患者康復(fù)自我效能感。Chumbler等[46]對干預(yù)組腦卒中出院后患者進行遠程康復(fù)干預(yù)，以指導(dǎo)患者進行居家功能鍛煉和疾病適應(yīng)，在6個月后干預(yù)組患者的跌倒自我效能與護理滿意度顯著提高且高于對照組。

運動干預(yù)是腦卒中康復(fù)進程中常見的干預(yù)措施，Wentin等[47]對自我認(rèn)知障礙的腦卒中患者的隨機對照試驗表明，8周基于計算機的大腦訓(xùn)練，除了對記憶和速度有非常有限的影響外，未對自我效能產(chǎn)生影響。閔瑰等[48]對老年腦卒中偏癱患者的研究表明，使用生活輔助器具可以提高其自我效能感。Schmid等[49]的自身前后對照研究指出，為期8周的瑜伽干預(yù)會提高慢性腦卒中患者的平衡能力和平衡自我效能。Tang等[50]在相關(guān)系統(tǒng)評價和Meta分析中指出，身體活動可有效改善中風(fēng)后的平衡自我效能。

綜上，在病情允許的情況下，幫助患者下床活動、逐漸恢復(fù)獨立能力，盡可能發(fā)揮患者殘余的自理能力，在治療的各個階段中護士可以針對性對患者進行各種形式的健康宣教，增強疾病知識，進行認(rèn)知和行為等方面的干預(yù)，定期測評自我效能感，及時鼓勵患者的進步，進行適當(dāng)?shù)捏w育活動等方式來有效改善腦卒中患者的自我效能感水平，讓患者更有尊嚴(yán)、堅強、樂觀的面對疾病和日后的生活，進一步改善患者疾病的預(yù)后和預(yù)防腦卒中的復(fù)發(fā)。

5 小結(jié)

自我效能感自1977年提出以來，在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的研究與應(yīng)用逐漸深入。有研究[51]提出以下4方面可以影響自我效能感，即實踐的成功經(jīng)驗、替代經(jīng)驗、言語勸導(dǎo)、生理狀態(tài)。自我效能感在腦卒中患者心理認(rèn)知、自我管理、日?；顒幽芰Φ确矫姘l(fā)揮著重要、長期的作用。本研究也歸納了近年來患者本人、家庭、社會機構(gòu)有效提升自我效能感的多種途徑；同時通過提升自我效能感可以改善患者的康復(fù)結(jié)局、依從性、活動能力、生活質(zhì)量等。本研究總結(jié)了以下幾點啟示：①目前我國本土化的量表有首發(fā)腦卒中患者康復(fù)自我效能量表、社區(qū)腦卒中患者的自我效能量表等，適用范圍局限。未來仍需要開發(fā)本土化的腦卒中患者住院期間自我效能感、行走自我效能感、平衡自我效能感、積極自我效能感等評估工具。②還需要加強我國腦卒中人群自我效能感干預(yù)措施的研究，在當(dāng)前研究的基礎(chǔ)上進一步拓展新的干預(yù)措施。而且在制定干預(yù)措施時，應(yīng)關(guān)注患者在不同疾病階段有針對性地制定不同的目標(biāo)及護理措施，并給予患者相應(yīng)鼓勵，在患者逐步達到自我效能感目標(biāo)的過程中提升自己的成就感。③多關(guān)注居家、社區(qū)、養(yǎng)老機構(gòu)、尤其是農(nóng)村地區(qū)等腦卒中患者的自我效能感，為出院后的患者提供自我效能感的評估和干預(yù)，以改善腦卒中患者遠期結(jié)局。④目前智能手機普及率高，可以利用當(dāng)下流行的APP為患者構(gòu)建平臺，采用多媒體播放、會議直播、互動等方式進行健康宣教以及出院后延續(xù)性護理，達到成本最低化、患者受益最大化。