杜金磊, 廉 潔, 龔 莉, 李玉靜, 鄒曉月

(1. 湖州師范學(xué)院, 浙江 湖州, 313000; 2. 浙江省湖州市第一人民醫(yī)院 EICU, 浙江 湖州, 313000)

危重癥患者因?yàn)榧膊「呦?、高代謝、病程長等原因，常常出現(xiàn)營養(yǎng)不良的癥狀[1]，而營養(yǎng)不良直接加重了患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等，因此營養(yǎng)支持對于危重癥患者具有非常重要的意義，而大部分患者盡管具有腸道功能，卻由于氣管插管、口腔疾患等因素使得患者無法經(jīng)口飲食[2]。腸內(nèi)營養(yǎng)可維持腸黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性，維持腸道固有菌群正常生長，刺激消化液及胃腸道激素的分泌[3]，使得機(jī)體代謝更符合生理機(jī)能，因此被廣泛應(yīng)用于危重癥患者的營養(yǎng)治療。美國重癥醫(yī)學(xué)會也提出[4]預(yù)計(jì)72 h內(nèi)存在經(jīng)口飲食功能障礙且血流動力學(xué)穩(wěn)定、胃腸道功能正常的危重癥患者應(yīng)早期進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，通過有效的腸內(nèi)營養(yǎng)支持，可提高患者免疫力，改善患者預(yù)后[5]。

1 腸內(nèi)營養(yǎng)支持模式

目前腸內(nèi)營養(yǎng)支持主要有2種輸注模式，分別是間歇腸內(nèi)營養(yǎng)輸注與持續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)輸注，因間歇輸注在一定程度上可引起誤咽、誤吸等不良反應(yīng)，增加肺部并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，對于氣管插管類患者尤其不利，為提高患者治療的安全性、減少不良反應(yīng)，目前臨床應(yīng)用更傾向于持續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)支持[6]。

1.1 間歇腸內(nèi)營養(yǎng)支持

間歇腸內(nèi)營養(yǎng)支持主要有2種輸注方式，分別是一次性推注與間歇性滴注。一次性推注通常間隔4～6 h使用注射器經(jīng)鼻飼管單次推入營養(yǎng)液250～400 mL[7]；間歇性滴注通常使用營養(yǎng)泵進(jìn)行定時泵入，單次平均泵入約250 mL，持續(xù)時間平均1.5 h，泵入速度160 ～250 mL/h，當(dāng)單次泵入結(jié)束后平均暫停2.5 h后再對患者進(jìn)行下一次的喂養(yǎng)[8]。在間歇腸內(nèi)營養(yǎng)支持過程中，卞嫆婷等[9]通過對院內(nèi)危重癥患者進(jìn)行對照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，因間歇喂養(yǎng)對患者的灌注速度過快且如果進(jìn)行手動灌注時溫度不宜控制，很容易引起患者出現(xiàn)誤吸、胃潴留等不良反應(yīng)，該類不良反應(yīng)對于氣管插管患者而言增加了呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等肺部并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險[10]。因危重癥患者大多接受著呼吸機(jī)的輔助治療，為降低肺部并發(fā)癥的風(fēng)險，因此間歇腸內(nèi)營養(yǎng)支持的應(yīng)用相對局限。

1.2 持續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)支持

持續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)支持通常是將營養(yǎng)液置于密封袋或瓶中，經(jīng)硅膠管嵌入輸注泵內(nèi)，通過營養(yǎng)泵的作用定溫、定速持續(xù)泵入，平均持續(xù)時間16～24 h。在持續(xù)腸內(nèi)喂養(yǎng)模式中營養(yǎng)物質(zhì)泵入速率、溫度等恒定，可在很大程度降低營養(yǎng)液對消化道的機(jī)械性刺激，能有效控制交感神經(jīng)興奮，使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)吸收更加充分[11]。持續(xù)性腸內(nèi)營養(yǎng)泵入時間對于胃腸道刺激相對緩和，可逐步提高患者的耐受性，降低危重癥患者長期營養(yǎng)支持不良事件的發(fā)生風(fēng)險[12]，從而降低胃腸道不耐受癥狀引起其他并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險，因此危重癥患者普遍采用此模式進(jìn)行營養(yǎng)支持，尤其是需要長期進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持的機(jī)械通氣患者。

2 腸內(nèi)營養(yǎng)支持階段

危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持是一個系統(tǒng)化的過程，從腸內(nèi)營養(yǎng)支持前評估到經(jīng)口飲食后患者機(jī)體腸道耐受性的觀察是不間斷的。當(dāng)患者在接受持續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)支持時，將引起患者本身生物節(jié)律性的改變。生物節(jié)律性是指機(jī)體內(nèi)部發(fā)生的周期性變化過程，機(jī)體在進(jìn)化過程中為了更好的適應(yīng)社會、自然等環(huán)境都形成了一定的生物節(jié)律性[13]。生物節(jié)律性受到機(jī)體生物鐘直接或間接的調(diào)控[14]，通過對機(jī)體日常行為、物質(zhì)代謝、激素分泌等方面進(jìn)行調(diào)節(jié)，使機(jī)體的內(nèi)在生理機(jī)能與外部環(huán)境保持同步，在生命的生存和發(fā)展中具有基礎(chǔ)性作用[15]。研究[16]顯示胃腸道蠕動、胃酸生成、小腸營養(yǎng)吸收及腸道菌群失調(diào)等均受該節(jié)律的影響。當(dāng)機(jī)體生物節(jié)律性被打破后將導(dǎo)致胃腸道動力紊亂[17-18]，引起一系列胃腸道癥狀，例如惡心、嘔吐、腹瀉、便秘等，主要表現(xiàn)為腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受現(xiàn)象。Barrett等[19]通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)危重癥患者在實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)支持的72 h內(nèi)高達(dá)30.5%的患者出現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的現(xiàn)象，若患者已經(jīng)存在胃腸道相關(guān)疾病的時候節(jié)律紊亂將會加重患者癥狀。通過分析患者臨床癥狀，結(jié)合機(jī)體胃腸道節(jié)律性的變化特點(diǎn)出發(fā)可將營養(yǎng)支持概括為3個階段，分別是腸內(nèi)營養(yǎng)支持早期胃腸節(jié)律紊亂階段、腸內(nèi)營養(yǎng)支持中期胃腸節(jié)律適應(yīng)階段(管飼維護(hù)階段)、腸內(nèi)營養(yǎng)過渡階段(管飼戒斷階段)。

2.1 腸內(nèi)營養(yǎng)支持早期胃腸節(jié)律紊亂階段

危重癥患者常常因?yàn)椴∏榫o急、治療急迫等原因，在接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持早期無法對患者腸道生物節(jié)律進(jìn)行調(diào)整，導(dǎo)致患者無法立刻由白天一日三餐間歇進(jìn)食方式轉(zhuǎn)為晝夜持續(xù)進(jìn)食方式，因患者無法立刻適應(yīng)飲食節(jié)律的改變，導(dǎo)致患者在腸內(nèi)營養(yǎng)支持早期常常出現(xiàn)胃腸道功能紊亂[13, 20-22]，因此大部分患者在接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持早期常出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等現(xiàn)象。為減少危重癥患者胃腸道功能紊亂的發(fā)生，醫(yī)務(wù)人員在患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持早期常采用低流量低濃度的方式泵入營養(yǎng)液[23]，通過對患者進(jìn)行動態(tài)性的治療與觀察，待患者腸道適應(yīng)后(主要表現(xiàn)為喂養(yǎng)不耐受癥狀的減輕或消失)逐漸增加泵入量以及提高營養(yǎng)液濃度。對于腸道不耐受癥狀的預(yù)防及緩解措施，吳雙等[24]通過隨機(jī)對照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)在腸內(nèi)營養(yǎng)支持過程中抬高床頭約45°可減少患者嘔吐事件的發(fā)生，對預(yù)防腸道不耐受癥狀具有積極作用。孫麗娟等[25]通過隨機(jī)單盲試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)使用預(yù)消化的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑可以提高患者腸道的適應(yīng)性，降低患者的不良反應(yīng)。許磊等[26]通過多因素分析發(fā)現(xiàn)早期對患者使用莫沙必利等促胃動力藥物，以及使用甘油合理灌腸對患者胃腸道不耐受癥狀具有較好的緩解作用。Ojetti等[27]通過隨機(jī)雙盲試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)在腸內(nèi)營養(yǎng)支持階段合理使用羅伊氏乳酸桿菌對調(diào)節(jié)腸道動力，增強(qiáng)胃腸道功能也具良好效果。目前，對于患者早期的不耐受癥狀預(yù)防及處理措施已相對完善。

2.2 腸內(nèi)營養(yǎng)支持中期胃腸節(jié)律適應(yīng)階段

危重癥患者大多需要長期進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。在對患者進(jìn)行營養(yǎng)支持的過程中，患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)通過對營養(yǎng)泵持續(xù)供給模式下食物的供給量、供給頻率等信息進(jìn)行反饋[28]，使機(jī)體進(jìn)行自我調(diào)節(jié)逐漸適應(yīng)新的食物續(xù)供給模式，調(diào)整胃腸道生物節(jié)律性[29]。在適應(yīng)過程中，因患者存在個體差異性，導(dǎo)致其調(diào)節(jié)適應(yīng)能力不盡相同，葉小云等[30]對重癥腦卒中患者進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持時發(fā)現(xiàn)，超過50%的患者在48 h內(nèi)即出現(xiàn)胃腸道功能紊亂癥狀，且部分患者癥狀可持續(xù)1周及以上，主要表現(xiàn)為腹瀉癥狀。

2.3 腸內(nèi)營養(yǎng)支持過渡階段

當(dāng)危重癥患者撤去呼吸機(jī)、口腔疾患等恢復(fù)后，將由鼻飼過渡到經(jīng)口飲食，在腸內(nèi)營養(yǎng)過渡階段大多醫(yī)務(wù)人員尤其關(guān)注過渡期食物性狀方面的干預(yù)。對于過渡期干預(yù)措施，周秀麗等[31]提到患者經(jīng)口飲食早期飲食護(hù)理應(yīng)從流質(zhì)飲食開始，逐漸過渡到三分稠度及五分稠度的流質(zhì)飲食對于患者的早期康復(fù)比較適用，但未提出具體實(shí)施方案。劉海瓊等[32]通過對胃癌術(shù)后患者進(jìn)行回顧性研究也提出患者拔除鼻飼管早期進(jìn)行流質(zhì)飲食對患者飲食過渡具有促進(jìn)作用，但未明確提出飲食的頻率與量。Sunderram等[20]立足生理學(xué)對危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)飲食特點(diǎn)行進(jìn)綜述，提出通過對機(jī)體進(jìn)行飲食時間限制可以達(dá)到促進(jìn)腸道原有節(jié)律恢復(fù)的目的，但未提出明確的干預(yù)方案。Oike等[29]從分子學(xué)的角度出發(fā)發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)物質(zhì)攝入和飲食習(xí)慣對機(jī)體的腸道節(jié)律具有直接的影響，通過對攝入物質(zhì)以及飲食習(xí)慣的改變可以對患者腸道節(jié)律進(jìn)行調(diào)整，也未提出明確的干預(yù)方案。因此，當(dāng)患者轉(zhuǎn)為經(jīng)口飲食時，如何進(jìn)行系統(tǒng)化的飲食干預(yù)方案促進(jìn)患者胃腸道原有節(jié)律性的恢復(fù)有待進(jìn)一步研究。

目前臨床尤其關(guān)注患者腸內(nèi)營養(yǎng)過渡為經(jīng)口飲食時食物性狀方面的干預(yù)措施，卻很少提及由腸內(nèi)營養(yǎng)轉(zhuǎn)為經(jīng)口飲食時患者飲食過渡的具體措施。使患者從晝夜持續(xù)性腸內(nèi)營養(yǎng)的泵入到經(jīng)口飲食缺乏一個系統(tǒng)的銜接過程，導(dǎo)致患者在適應(yīng)營養(yǎng)泵持續(xù)定時、定量、晝夜不間斷的泵入模式后無法立刻適應(yīng)經(jīng)口間歇、單次大量攝食的模式，使危重癥患者的生理代謝特點(diǎn)與飲食節(jié)律無法適應(yīng)[33]，則又出現(xiàn)新的節(jié)律紊亂現(xiàn)象，導(dǎo)致患者在進(jìn)口飲食早期易出現(xiàn)腹瀉、嘔吐、夜間饑餓等事件的發(fā)生(尤其是適應(yīng)能力較弱的老年患者)，且部分患者因夜間饑餓難耐而被迫進(jìn)食，嚴(yán)重影響了患者的睡眠質(zhì)量及疾病預(yù)后。

3 過渡期面臨問題的探討

3.1 管飼依賴現(xiàn)象

研究[34]顯示，患者長期接受腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)后可能會出現(xiàn)管飼依賴的現(xiàn)象，尤其是兒童患者。管飼依賴現(xiàn)象主要表現(xiàn)為經(jīng)過長期管飼喂養(yǎng)后患者對經(jīng)口飲食無動力或拒絕經(jīng)口飲食等[35]。對于長期腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)的患者而言，如何有效避免管飼依賴性，逐步過渡到經(jīng)口飲食是一個值得探討的問題。Krom等[34]認(rèn)為因持續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)泵入使患者一直處于飽足感狀態(tài)，導(dǎo)致患者缺乏饑餓感刺激而致飲食動機(jī)或者飲水動機(jī)下降。因此當(dāng)患者由持續(xù)腸內(nèi)喂養(yǎng)轉(zhuǎn)為經(jīng)口飲食前對患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)酿囸I感刺激、口腔刺激是有必要的。

3.2 食物成分過渡障礙

患者在進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持時，所配置的營養(yǎng)液成分以及比例與人體吸收消化機(jī)能最為接近，可最大程度促進(jìn)患者的營養(yǎng)攝入，減少患者的不良反應(yīng)。當(dāng)患者停止管飼過渡到普食后會出現(xiàn)因食物比例、成分改變而引起吸收消化障礙。因此在過渡期對患者攝入食物成分提前調(diào)整，例如營養(yǎng)液與米湯混合輸注等方式，實(shí)現(xiàn)營養(yǎng)物質(zhì)逐步的過渡，以減少患者因食物成分改變引起的胃腸道不耐受性。

3.3 過渡期節(jié)律紊亂現(xiàn)象

目前醫(yī)護(hù)人員大多強(qiáng)調(diào)過渡期間食物的性狀干預(yù)或使用促胃動力等藥物減少患者的不良反應(yīng)，而很少提及患者胃腸道節(jié)律性的恢復(fù)。當(dāng)患者由腸內(nèi)營養(yǎng)支持轉(zhuǎn)為經(jīng)口飲食時，將會面臨營養(yǎng)泵晝夜定時定量勻速泵入營養(yǎng)物質(zhì)的方式與經(jīng)口間歇飲食、單次大量攝入物質(zhì)的方式相沖突，將再次引起患者胃腸道的生物節(jié)律性紊亂，尤其是在晝夜攝食方式轉(zhuǎn)變方面?；颊呷绾斡行У膹臅円钩掷m(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)支持過渡到一日三餐、如何有效的恢復(fù)結(jié)腸運(yùn)動節(jié)律性、如何有效的從持續(xù)消化吸收轉(zhuǎn)為間斷消化吸收等問題是值得探討的。因缺乏一個逐步的過渡階段，使得很多患者在適應(yīng)持續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)泵入后又出現(xiàn)新的腸道節(jié)律性紊亂。因此在患者過渡前，對患者胃腸道的節(jié)律性進(jìn)行有效的干預(yù)是很有必要的。根據(jù)研究基礎(chǔ)可基于腸道運(yùn)動周期性以及腸道菌群活性等特點(diǎn)，在經(jīng)口飲食前適當(dāng)干預(yù)管飼量以及管飼間隔時間，使患者達(dá)到逐步過渡的目的，縮短過渡期患者自身胃腸道生物節(jié)律性的調(diào)整時間，縮短患者經(jīng)口飲食階段胃腸道的適應(yīng)時間，減少夜間饑餓等事件的發(fā)生。

4 小結(jié)

對于危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持早期腸道不耐受癥狀，目前主要是通過對營養(yǎng)物質(zhì)調(diào)整、藥物使用等措施預(yù)防及緩解，當(dāng)患者疾病恢復(fù)由腸內(nèi)營養(yǎng)過渡到經(jīng)口飲食時，在飲食過渡期目前醫(yī)務(wù)人員大多關(guān)注食物性狀方面的研究，尚無系統(tǒng)的飲食干預(yù)方案。如何幫助危重癥患者實(shí)現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)支持階段食物性狀、食物劑量、飲食間隔時間向患者腸道原有節(jié)律的轉(zhuǎn)變具有重要的實(shí)踐意義。在臨床實(shí)踐中，僅局限于對患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持早期腸道不耐受癥狀進(jìn)行預(yù)防以及緩解是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。本文立足于生理學(xué)角度，對危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持早期與腸內(nèi)營養(yǎng)過渡期胃腸道不耐受的一系列癥狀進(jìn)行分析闡述，擬探討通過患者腸內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)成分、營養(yǎng)物質(zhì)泵入量、營養(yǎng)物質(zhì)泵入速度、營養(yǎng)物質(zhì)泵入間隔時間等進(jìn)行調(diào)整，從而促進(jìn)患者回歸到正常的飲食節(jié)律，縮短患者胃腸道生物節(jié)律的恢復(fù)時間，提高患者胃腸道的適應(yīng)能力，從而減少過渡期促胃動力等藥物的使用、保障患者早期康復(fù)的營養(yǎng)供給等。