楊洪霞,李 卉

(東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 國家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 腎臟科,江蘇 南京,210002)

藍(lán)氏賈第鞭毛蟲(Giardia Lanblia，簡稱賈第蟲)是一種呈全球性分布的腸道寄生原蟲，可引起以腹瀉和消化不良為主要癥狀的藍(lán)氏賈第鞭毛蟲病(Giardiasis)，簡稱賈第蟲病[1-3]。自20世紀(jì)70年代以來，該病在世界各地普遍流行或暴發(fā)流行，已被世界衛(wèi)生組織(WHO)列為危害人類健康的10種主要寄生蟲病之一。據(jù)WHO估計(jì)，全球范圍內(nèi)人的賈第蟲感染率約為2%～30%[4]。賈第蟲的包囊對人具有高度的感染性，人或動物因誤食賈第蟲包囊而感染，兒童、老體弱者、吸毒人員及免疫功能缺陷及低下者更易感，致病性可能是1～10個包囊，大多數(shù)感染包囊者無明顯臨床癥狀，僅呈帶蟲狀態(tài)[5-6]。賈第蟲病傳染源為患者及帶蟲者，感染該蟲的動物如豬、犬、羊、牛、猴、兔、豚鼠等哺乳動物及其他嚙齒動物都可成為保蟲宿主而成為感染源[7]。該蟲經(jīng)糞-口傳播，水源是主要傳播途徑[8]，水源污染主要來自人和動物糞便以及污水。系統(tǒng)性輕鏈型淀粉樣變性是一種漿細(xì)胞疾病，由單克隆免疫球蛋白輕鏈或輕鏈片段以異常淀粉樣纖維結(jié)構(gòu)的形式在細(xì)胞外沉積致病可累及全身多個組織器官，目前系統(tǒng)性輕鏈型淀粉樣變性的主要治療方法為化療和自體外周血干細(xì)胞移植，患者在化療后會出現(xiàn)機(jī)體免疫功能降低容易感染。然而，目前國內(nèi)關(guān)于賈第蟲的感染的護(hù)理報道較少?？剖?019年4月收治1例系統(tǒng)性輕鏈型淀粉樣變性感染藍(lán)氏賈第鞭毛蟲患者，現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1 臨床資料

患者女性，65歲，2018年9月因雙下肢凹陷性浮腫起病，2019年2月本院門診檢查診斷為原發(fā)性輕鏈型淀粉樣變性。2019年4月收入醫(yī)院治療，患者起病以來精神、食欲、睡眠尚可，主訴近4個月反復(fù)腹瀉，為稀糊便，每日3～5次，無腹痛，未特殊處理，尿量正常，體質(zhì)量、體力無明顯變化?；颊呷朐簳r體溫36.5 ℃，脈搏84次/min，呼吸16次/ min，血壓132/74 mm Hg。身高154 cm，體質(zhì)量47.8 kg，BMI 20.2 kg/m2。患者神志清，鞏膜皮膚未見黃染，肢體未見畸形。頸、鎖骨上窩及股溝淋巴結(jié)未見腫大，心肺聽診無特殊，腹平坦，無壓痛、反跳痛，肝脾未見腫大，腸鳴音正常。雙下肢中度浮腫。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，傳染病四項(xiàng)均陰性，血常規(guī)白細(xì)胞、血紅蛋白、血小板均在正常范圍，血生化谷丙轉(zhuǎn)氨酶60.00 U/L(偏高)、總膽固醇6.86 mmol/L(偏高)、低密度脂蛋白膽固醇3.64 mmol/L(偏高)。糞便常規(guī)外觀黃色稀糊狀便，隱血陰性，生理鹽水直接涂片鏡下查見藍(lán)氏賈第鞭毛蟲包囊，每高倍鏡視野6～8個。

確診當(dāng)日4月17日立即給予甲硝唑片0.4 g口服，3次/d。上報醫(yī)院感控中心，注意接觸隔離，輔助給予患者洛哌丁胺及蒙脫石粉止瀉治療，雙歧桿活菌膠囊調(diào)節(jié)腸道菌群，同時靜脈輸注白蛋白及口服醫(yī)用食品低蛋白粉Ⅱ型加強(qiáng)營養(yǎng)。告知患者注意休息，3 d后復(fù)查糞常規(guī)3次未再檢出藍(lán)氏賈第鞭毛蟲包囊，但連續(xù)3次復(fù)查糞常規(guī)中真菌均為陽性。于4月20日加用大蒜素膠囊40 mg口服，3/d。服藥期間多次復(fù)查大便仍真菌陽性，于4月24日加用氟康唑膠囊0.1g口服，1 次/d。采用以上治療原則口服甲硝唑10 d后停藥，給予硼替佐米聯(lián)合地塞米松化療治療原發(fā)病同時繼續(xù)抗大便真菌陽性治療，化療1個療程后患者精神狀況較治療前明顯改善，復(fù)查患者大便真菌陰性，于2019年5月3日出院。

2 護(hù)理

2.1 護(hù)理評估

患者入院后，護(hù)理人員每日評估患者出現(xiàn)腹瀉的時間及伴隨癥狀、每日腹瀉頻次及性狀、心理狀況、患者疾病知識掌握程度、自我管理能力等，列出需要解決的護(hù)理問題。針對該患者評估出以下問題：患者入院后持續(xù)腹瀉，4～7 次/d，均為黃色稀糊便，自理能力為需要協(xié)助，營養(yǎng)評分4分，對原發(fā)病及藍(lán)氏賈第鞭毛蟲知識掌握不足，心理緊張，電解質(zhì)紊亂血鉀低，有交叉感染的風(fēng)險。

2.2 護(hù)理計(jì)劃

根據(jù)患者信息及實(shí)際情況和預(yù)期目標(biāo)制定適合患者的護(hù)理計(jì)劃和目標(biāo)，如腹瀉護(hù)理、用藥護(hù)理、飲食護(hù)理消毒隔離、預(yù)防交叉感染、心理護(hù)理、健康教育等護(hù)理計(jì)劃，同時將計(jì)劃和目標(biāo)向患者及家屬解釋和告知，以取得理解和配合。

2.3 個案護(hù)理

2.3.1 腹瀉護(hù)理：患者入院后，護(hù)士詳細(xì)記錄患者每日大便次數(shù)、性狀、顏色，及時評估及時發(fā)現(xiàn)異常情況及時報告醫(yī)生處理。遵醫(yī)囑給予蒙脫石粉(3 g，3次/d)、雙歧桿活菌膠囊(0.42 g、3次/d)及間斷洛哌丁胺膠囊(2 mg)口服，30 min后觀察用藥效果，患者大便次數(shù)略有減少，但仍為黃色稀糊樣便，指導(dǎo)患者注意腹部保暖，避免按摩、壓迫等機(jī)械性刺激。

患者長期腹瀉，刺激肛周皮膚，易引發(fā)失禁性皮炎，因此，護(hù)士協(xié)助患者排便后及時用溫水輕輕清洗肛周皮膚，避免水溫過冷、過熱刺激皮膚，用鞣酸軟膏涂抹肛周皮膚，在肛周形成保護(hù)膜，減少大便對肛周皮膚的刺激；保持床單位及患者衣物清潔干燥，污染的床單、被套及病員服要及時更換；嚴(yán)密觀察肛周皮膚情況，每班交接時進(jìn)行查看?；颊呷朐浩陂g肛周未出現(xiàn)皮膚發(fā)紅情況。

長期腹瀉易造成患者脫水及電解質(zhì)紊亂，應(yīng)及時觀察患者皮膚彈性、精神狀態(tài)、口唇黏膜等情況，計(jì)算患者出入量情況，判斷患者脫水程度，必要時給予補(bǔ)液治療，因本例患者進(jìn)食較好未發(fā)生脫水情況。及時關(guān)注患者每日血生化結(jié)果，判斷有無電解質(zhì)紊亂，患者腹瀉期間間斷低鉀血癥，最低低至3.31 mmol/L，遵醫(yī)囑給予口服氯化鉀口服液補(bǔ)鉀治療，同時指導(dǎo)患者進(jìn)食高鉀食物如：蘑菇，冬菇、榨菜、薺菜、土豆等，低鉀會導(dǎo)致患者乏力，指導(dǎo)患者多休息，注意安全。

2.3.2 用藥護(hù)理：甲硝唑是治療賈第蟲病的首選藥物，阿苯噠唑與甲苯咪唑?qū)Z第蟲均有一定療效[9]。遵醫(yī)囑給予甲硝唑片0.4g，3次/d口服，協(xié)助患者服藥到口，避免漏服。護(hù)士要熟知治療藍(lán)氏賈第鞭毛蟲的藥物甲硝唑片的不良反應(yīng)：①胃腸道反應(yīng)最為常見，如惡心、食欲減退、嘔吐、腹瀉、腹部不適、腹痛、味覺改變、口干、口腔金屬味等；②可逆性粒細(xì)胞減少；③過敏反應(yīng)，皮疹、面部潮紅、蕁麻疹、瘙癢等；④中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如頭痛、眩暈、暈厥、感覺異常、肢體麻木、共濟(jì)失調(diào)和精神錯亂、多發(fā)性神經(jīng)炎等；⑤其他，包括發(fā)熱、陰道念珠菌感染、膀胱炎、排尿困難、尿液顏色發(fā)黑等，最嚴(yán)重不良反應(yīng)為高劑量時可引起癲癇發(fā)作和周圍神經(jīng)病變，后者主要表現(xiàn)為肢端麻木和感覺異常。在用藥過程中應(yīng)密切觀察不良反應(yīng)，服藥后及時詢問患者主述，間斷復(fù)查血常規(guī)，肝腎功能。向患者講解藥物的作用及不良反應(yīng)，若有不適及時告訴護(hù)士，不良反應(yīng)多屬可逆性，停藥后自行恢復(fù)，本例患者未發(fā)生用藥不良反應(yīng)。

2.3.3 飲食護(hù)理：由于患者原發(fā)病為輕鏈型淀粉樣變性累及腎臟，表現(xiàn)為蛋白尿、低蛋白血癥，營養(yǎng)評分異常為4分，加之患者腹瀉，因此要給予患者給優(yōu)質(zhì)蛋白、低脂少渣飲食，少量多餐，每日4～6次，切記過早進(jìn)食過量食物，以防加重胃腸道負(fù)擔(dān)。動態(tài)評估每日熱量的需要量，保證熱量，遵醫(yī)囑給予口服腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，醫(yī)用食品低蛋白粉Ⅱ型(全營養(yǎng))每日3-4次，及間斷給予白蛋白輸注加強(qiáng)營養(yǎng)。指導(dǎo)患者嚴(yán)格注意飲食衛(wèi)生，加強(qiáng)手衛(wèi)生。

2.3.4 消毒隔離、預(yù)防交叉感染：本病屬于人獸共患性傳染病，按要求應(yīng)將患者安置于傳染病病房，由于科室條件限制，在征求醫(yī)院感染管理科意見后采取以下措施：①將患者置于單間，保持室溫在22～24 ℃，每日2次空氣消毒。禁止家屬探視，家屬間用電話溝通。②門口懸掛消毒隔離標(biāo)識，嚴(yán)格限制人員進(jìn)出數(shù)量及次數(shù)，離開房間時要做好防護(hù)。③患者使用的血壓計(jì)、聽診器、體溫表等固定使用，專人專用。④聽診器、體溫計(jì)、心電監(jiān)護(hù)、床欄及床旁桌每日均消毒濕巾用1∶10的84消毒液擦拭，血壓計(jì)袖帶用1∶10的84消毒液浸泡30 min后用清水洗凈待用。接觸患者后的醫(yī)療廢物，擦拭后的消毒濕巾廢物專袋封裝并標(biāo)明藍(lán)氏賈第鞭毛蟲感染患者醫(yī)療廢物。⑤患者分泌物如尿液及大便用1∶1的84消毒液浸泡30 min后再處理，患者使用的便桶用1∶10的84消毒液浸泡30 min后，用清水沖洗，晾干備用，紫外線照射30 min。⑥患者白細(xì)胞低，易感染，教會患者正確戴口罩的方法，叮囑患者戴好外科口罩，若潮濕及時更換。⑦醫(yī)護(hù)人員進(jìn)出患者房間前要戴外科口罩、穿鞋套、穿隔衣，進(jìn)行任何操作都要戴一次性消毒手套，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，預(yù)防交叉感染，本例患者住院期間未發(fā)生患者與醫(yī)護(hù)人員交叉感染。

2.3.5 心理護(hù)理：由于防止交叉感染患者家屬不能陪護(hù)加之患者對疾病及感染藍(lán)氏賈第鞭毛蟲的認(rèn)識不足，患者常產(chǎn)生緊張、恐懼、焦躁和不安的心理情緒，因此護(hù)士要反復(fù)給患者做好疾病、治療、飲食等方面的宣教，更要耐心的給予解釋和安慰，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，穩(wěn)定情緒，教會指導(dǎo)患者做心理減壓操，多聽音樂看電視分散注意力，同時做好家屬的工作，取得他們配合，雖然不能陪護(hù)，但可以通過電話、視頻等方式多給患者支持和關(guān)心，使患者積極樂觀面對現(xiàn)實(shí)積極參與治療。

2.3.6 健康教育：針對患者對疾病等方面知識的掌握不足，科室制定健康教育計(jì)劃表，護(hù)士向患者發(fā)放知識手冊，面對面講解和示范消毒隔離方法，責(zé)任護(hù)士根據(jù)計(jì)劃表給予患者詳細(xì)的健康教育，并評價健康教育效果，對掌握不足之處要給予加強(qiáng)宣教。

3 小結(jié)

賈第蟲是一種重要的人獸共患腸道寄生蟲。賈第蟲感染引起的賈第鞭毛蟲病在人群中廣泛流行，呈現(xiàn)全球性分布態(tài)勢。該病的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，包括無明顯臨床癥狀、急慢性腹瀉、胃腸脹氣等，易與其他疾病相混淆，常常因忽視或誤診而導(dǎo)致治療延誤。本例患者賈第蟲感染導(dǎo)致長期間斷性不明原因腹瀉，經(jīng)采用抗賈第蟲藥物及對癥治療，患者經(jīng)治療復(fù)查均未再檢獲蟲體。飲用水污染是造成賈第蟲病流行的重要因素，提示無論城市還是鄉(xiāng)村，應(yīng)堅(jiān)持人畜糞便的無害化處理與管理，注重個人及飲食衛(wèi)生，不喝生水，改變喜吃生食的不良飲食習(xí)慣，出現(xiàn)腹瀉情況要及時引起重視，及時去醫(yī)院就診及化驗(yàn)糞便，積極開展防治賈第蟲的宣傳工作，提高基層醫(yī)務(wù)人員對賈第蟲的診治及護(hù)理水平。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。