羅學宏

慢性腎衰竭是指各種腎臟病導致腎臟功能漸進性不可逆性減退，直至功能喪失，所出現(xiàn)的一系列癥狀和代謝紊亂所組成的臨床綜合征，簡稱慢性腎衰。慢性腎衰的終末期即為人們常說的尿毒癥。尿毒癥不是一種獨立的疾病，而是各種晚期的腎臟病共有的臨床綜合征，是慢性腎功能衰竭進入終末階段時出現(xiàn)的一系列臨床表現(xiàn)所組成的綜合征。尿毒癥隱蔽性極高，前期癥狀容易被人忽視，故有“隱形殺手”之稱。如今，尿毒癥病發(fā)率極高，又被稱之為“第二癌癥”。

尿毒癥常合并上消化道出血

上消化道出血是尿毒癥的重要合并癥，為尿毒癥患者死亡原因之一。其病因較為復雜，病變?yōu)槲改c道多部位病變，發(fā)病率高。主要病因有：

1.尿毒癥患者常合并胃腸黏膜損害?；颊哐褐械哪蛩貜浬⒌较?，在尿素分解細菌的作用下使胃腸道氨含量增加，氨對胃腸黏膜損害引起糜爛、出血、潰瘍。

2.尿毒癥患者出現(xiàn)凝血功能障礙?；颊唧w內(nèi)尿素、肌酐及胍類等毒素增多，影響血小板的黏附和生成減少，同時體內(nèi)多種抗凝物質(zhì)降低，抗凝作用減弱導致出血。

3.尿毒癥患者鈣磷代謝紊亂。患者鈣磷代謝障礙，血鈣降低，可引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，甲狀旁腺激素增多，刺激胃泌素分泌，胃酸分泌增加，破壞胃黏膜屏障。同時鈣又是重要的凝血因子之一，低鈣可導致凝血因子下降或功能異常，亦可發(fā)生凝血功能障礙。

4.尿毒癥時患者常合并貧血。胃腸黏膜缺血，黏膜自身修復差，一旦發(fā)生消化道出血又可使腎功能損害進一步加重。

治療基礎病是關鍵

尿毒癥合并消化道出血時應針對不同病因采取相應治療，但治療尿毒癥的基礎病是關鍵。

1.進行充分合理的透析。早期進行血透或腹膜透析（有出血時應行無肝素透析），可使尿毒癥毒素降低，使血小板功能恢復正常，減少出血傾向。

2.及時輸新鮮血液及富含血小板的新鮮血漿，這樣可有效地補充血小板第Ⅲ因子和凝血因子。

3.肝素治療。尿毒癥患者尿纖維蛋白原降解產(chǎn)物（FDP）陽性，是應用肝素的指征。肝素既有抗凝而減少纖維蛋白沉著作用，也有抗補體而抑制免疫功能作用。劑量不宜過大，每日50～100毫克，靜脈滴注或深部肌肉注射。

4.輸注紅細胞和重組人紅細胞生成素（rHuEPO）。輸注紅細胞對糾正貧血和延長出血時間以及止血是有效的。應用rHuEpo治療，能縮短出血時間，改善血小板黏附性，預防和糾正貧血。

5 .應用冷沉淀物或1 -脫氨- 8 - D精氨酸加壓素乙酸鹽（dDAVP）。冷沉淀物是一種富含因子Ⅷ、纖維蛋白原、纖維連接蛋白的血漿衍化物，能迅速糾正尿毒癥性出血。也可用dDAVP替代血漿衍化物，靜脈輸注0.3微克/千克體重，能暫時糾正出血時間，且無副作用。

6.其他。出血時用安特諾新10毫克，1日2次，肌注或靜脈滴注；采用奧曲肽聯(lián)合泮托拉唑治療尿毒癥并發(fā)上消化道出血，止血迅速，是一種可供臨床選擇的治療方案。此外，可用血管加壓素、雌激素和雌—孕激素復合物治療。

警惕藥物引起出血

以下藥物可引起尿毒癥患者出血，應禁用或慎用：

1.阿司匹林、保泰松、消炎痛、冬眠靈、安定、潘生丁、前列腺素E1等。

2.纖維蛋白溶解酶抑制劑，如6-氨基己酸（EACA）、對羥基芐胺（PAMBA）及止血環(huán)酸（AMCA）。

3.磺胺類和廣譜抗生素，這類藥除了損害腎功能，還可造成腸道滅菌綜合征，干擾維生素K的吸收及合成，解決辦法是可通過注射途徑補充維生素K。

4.中分子右旋糖酐（分子量7萬），可使血小板的黏附性和聚集性進一步降低。