王佳鑫，許衛(wèi)兵*，楊東方，張貴齊

1.大連醫(yī)科大學附屬大連市中心醫(yī)院脊柱外科，大連 116033

2.中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院骨外科，沈陽 110001

腰椎退行性疾病為臨床常見疾病，對于嚴重的或逐漸加重的神經(jīng)損傷、持續(xù)性疼痛和非手術(shù)治療無效的患者需進行外科手術(shù)干預。開放性手術(shù)是治療腰椎退行性疾病的常用方式，但其較大的醫(yī)源性創(chuàng)傷對肌肉和韌帶等解剖組織產(chǎn)生負面影響［1］。脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)是治療腰椎疾病新的技術(shù)手段。主流脊柱內(nèi)窺鏡手術(shù)大多通過一個通道進行，2016年，Hwa等［2］開展了一種將脊柱內(nèi)窺鏡和手術(shù)器械分別通過2個相對獨立的通道進行操作的技術(shù)，即雙通道下脊柱內(nèi)窺鏡手術(shù)（UBE/BESS）技術(shù)。該技術(shù)具有內(nèi)窺鏡及器械可操作角度大、可使用常規(guī)手術(shù)器械、鏡下視野清晰及對椎旁肌肉損傷小等優(yōu)點。本文回顧性分析近年UBE/BESS技術(shù)相關(guān)文獻，總結(jié)其臨床應用進展，綜述如下。

1 UBE/BESS技術(shù)發(fā)展背景

全脊柱內(nèi)窺鏡下減壓術(shù)于20世紀80—90年代逐漸發(fā)展起來。1983年，F(xiàn)orst等［3］首次在椎間盤內(nèi)使用關(guān)節(jié)鏡，在直視下進行操作，提高了手術(shù)的安全性和有效性，為內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)的發(fā)展奠定了基礎。1996年，Kambin［4］首次嘗試采用雙側(cè)雙通道及單側(cè)雙通道術(shù)式治療腰椎椎間盤突出癥，然而，術(shù)中靜脈出血極大干擾了鏡下神經(jīng)結(jié)構(gòu)的暴露與識別。同年，De Antoni等［5］對單側(cè)雙通道技術(shù)進行了改良，使其治療腰椎椎間盤突出癥時鏡下操作更為靈活，但其改良技術(shù)出現(xiàn)后仍未引起脊柱外科醫(yī)師的重視。

1999年，Yeung等［6］研制出第3代脊柱內(nèi)窺鏡系統(tǒng)（YESS）技術(shù)，術(shù)中內(nèi)窺鏡經(jīng)椎間“Kambin三角”區(qū)［7-8］進入椎間盤，自此，經(jīng)椎間孔入路經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)（PETD）得到較多的應用。但由于某些病變節(jié)段解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，術(shù)者難以經(jīng)椎間孔順利穿刺定位。2006年，Choi等［9］首次報道經(jīng)椎間隙入路經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)治療腰椎椎間盤突出癥，適用于L5/S1節(jié)段病變且具有高髂嵴、骶椎腰化及橫突肥大等解剖結(jié)構(gòu)特點的患者。Ruetten等［10］和Komp等［11-12］在臨床實踐中改進上述技術(shù)，通過切除椎管后方黃韌帶，工作套管經(jīng)走行神經(jīng)根外側(cè)進入椎管內(nèi)，利用神經(jīng)根和硬膜囊之間的潛在腔隙進行操作，用于治療包括單純側(cè)隱窩狹窄及復雜中央椎管狹窄的各類患者。

然而無論采用經(jīng)椎間孔入路還是經(jīng)椎板間入路，脊柱內(nèi)窺鏡手術(shù)在現(xiàn)階段大多是通過單一通道進行，通道中要通過光源、沖洗鹽水、可視化探頭和器械。Sairyo等［13］認為，單通道脊柱內(nèi)窺鏡系統(tǒng)在治療腰椎椎管狹窄癥時手術(shù)視野受限、對側(cè)減壓困難、對手術(shù)醫(yī)師操作技術(shù)要求較高、對側(cè)隱窩狹窄的患者可能減壓不徹底。尤其在患者存在嚴重椎管狹窄或需要雙側(cè)側(cè)隱窩減壓等情況下限制極大，增加了操作難度［14-15］。于是內(nèi)窺鏡通道與工作通道分離的雙通道脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)重新回到脊柱醫(yī)師的視野。Hwa等［2］于2016年報道經(jīng)皮雙通道內(nèi)窺鏡下減壓術(shù)；同年Choi等［16］將其命名為雙通道下脊柱內(nèi)窺鏡手術(shù)（BESS）；2017年，Heo等［17］提出了更為準確的名稱——單側(cè)雙通道內(nèi)窺鏡（UBE）技術(shù)。本文將其統(tǒng)稱為UBE/BESS技術(shù)，其具有術(shù)中視野清晰、可使用常規(guī)手術(shù)器械、操作范圍廣、對側(cè)隱窩狹窄減壓良好等優(yōu)點。作為開放手術(shù)和內(nèi)窺鏡下手術(shù)的結(jié)合，極大減少各方面限制對手術(shù)難度的影響［18］。

2 UBE/BESS技術(shù)臨床應用及并發(fā)癥

2.1 腰椎椎間盤突出癥

Kim等［15］報道分別采用UBE/BESS技術(shù)與顯微鏡下椎間盤切除術(shù)（MD）治療單節(jié)段腰椎椎間盤突出癥患者，UBE/BESS組術(shù)中出血量及住院時間均低于MD組；2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、腰腿痛視覺模擬量表（VAS）評分及MacNab評分優(yōu)良率相近。Eun等［19］回顧性分析了11例接受UBE/BESS技術(shù)治療的單節(jié)段腰椎椎間盤突出癥患者臨床資料，平均手術(shù)時間為89.4 min，平均住院時間為4.3 d，患者術(shù)后滿意度較高。Choi等［20］報道了采用UBE/BESS技術(shù)治療退行性腰椎疾病患者68例，其中單節(jié)段腰椎椎間盤突出癥平均手術(shù)時間為68.2 min，并發(fā)癥發(fā)生率為10.3%，術(shù)后療效滿意。UBE/BESS技術(shù)是對單通道脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)的的改進，獨立的工作通道允許術(shù)者操作基本骨科器械，有利于縮短手術(shù)時間、提高手術(shù)效率。具有與MD相似的減壓效果，且對軟組織破壞較小，術(shù)中出血量少，術(shù)后恢復期短，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率低。UBE/BESS技術(shù)術(shù)中通過同側(cè)后方入路可較輕松地摘除脫出髓核，適用于中等或較大的椎間盤突出。對于極外側(cè)椎間盤突出和椎間孔狹窄的患者，UBE/BESS技術(shù)可通過椎間孔外側(cè)入路建立雙通道，摘除較大的脫出髓核或減壓骨性結(jié)構(gòu)，是單通道PETD的有效補充。

2.2 腰椎椎管狹窄癥

對于腰椎椎管狹窄癥伴雙側(cè)肢體癥狀的患者，UBE/BESS技術(shù)可通過對側(cè)入路完成單側(cè)椎板切開、雙側(cè)椎管減壓。器械從硬膜囊背側(cè)進入對側(cè)，骨性結(jié)構(gòu)減壓后再將增生肥厚的黃韌帶切除，減壓終點為雙側(cè)神經(jīng)根外緣［21］。Soliman［22］報道對104例接受UBE/BESS技術(shù)治療的腰椎椎管狹窄癥患者進行前瞻性研究，平均每節(jié)段手術(shù)時間和估計出血量分別為62.8 min和60 mL；所有患者平均隨訪28個月，其中6例發(fā)生硬膜囊撕裂，療效滿意率為87%。Hwa等［2］報道對58例單節(jié)段腰椎椎管狹窄癥患者應用UBE/BESS技術(shù)的初步研究，患者平均年齡為63.4歲，平均隨訪13.8個月，平均手術(shù)時間為68.9 min；發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥8例（13.8%），其中硬膜囊撕裂2例，術(shù)后頭痛3例，偶發(fā)性腿部麻木2例和硬膜外血腫1例，均經(jīng)對癥治療后好轉(zhuǎn)；術(shù)后療效滿意率為81%。Torudom等［23］報道了30例采用UBE/BESS技術(shù)治療的腰椎椎管狹窄癥患者（單節(jié)段25例，雙節(jié)段5例），單、雙節(jié)段平均手術(shù)時間分別為98.3 min和170.4 min，隨訪2年以上，并發(fā)癥發(fā)生率為6.6%，僅2例神經(jīng)根暫時性感覺異常，術(shù)后腰腿疼痛顯著緩解，療效滿意率為83.3%。Kim等［18］對105例腰椎椎管狹窄癥患者采用UBE/BESS技術(shù)進行減壓，患者平均年齡為71.2歲，平均隨訪14個月，平均手術(shù)時間為53 min，術(shù)后Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）及VAS評分均較術(shù)前明顯改善，療效滿意率為88%。綜上，UBE/BESS技術(shù)可用于治療腰椎椎管狹窄癥，療效良好。傳統(tǒng)的椎管狹窄癥術(shù)中椎板廣泛切除、椎旁肌過度剝離及內(nèi)側(cè)小關(guān)節(jié)切除等，對脊柱后方復合體結(jié)構(gòu)的破壞較大，容易導致術(shù)后復發(fā)［24-25］，并易造成脊柱不穩(wěn)［26-28］，增加了患者行二次融合手術(shù)的概率［29］。UBE/BESS技術(shù)減少了醫(yī)源性創(chuàng)傷，術(shù)后脊柱生物力學特性維持良好，并發(fā)癥發(fā)生率較低；其特有的雙工作通道允許術(shù)者使用常規(guī)手術(shù)器械，內(nèi)窺鏡鏡頭可移動角度較大，減壓效果與范圍與開放手術(shù)相近［15］。

2.3 椎間孔狹窄

UBE/BESS技術(shù)的最佳手術(shù)指征是關(guān)節(jié)囊突出、小關(guān)節(jié)半脫位或上關(guān)節(jié)突增生所致的穩(wěn)定性椎間孔狹窄，特別適用于PETD難以解決的中央管病變伴雙側(cè)孔狹窄［30］。Ahn等［31］報道采用UBE/BESS技術(shù)治療椎間孔狹窄11例，椎間盤突出9例，鄰近節(jié)段疾病1例；平均手術(shù)時間為96.7 min，平均隨訪14.8個月，并發(fā)癥發(fā)生率為4.8%；術(shù)后療效優(yōu)良率為80.9%。UBE/BESS技術(shù)獨立的內(nèi)窺鏡通道使鏡頭移動范圍相對較廣，有利于觀察椎間孔狹窄區(qū)域并行有效減壓。Akbary等［32］采用椎板窗對側(cè)入路UBE/BESS技術(shù)治療30例單節(jié)段椎管狹窄患者，結(jié)果顯示小關(guān)節(jié)保存較好，極大保護了鄰近椎體的穩(wěn)定性。Kim等［33］報道了31例采用UBE/BESS治療的椎間孔狹窄患者（部分患者合并鄰椎病、退行性腰椎滑脫及椎間盤突出），25例患者療效滿意，優(yōu)良率為80%，未見并發(fā)癥；1例患者術(shù)后復發(fā)，采用UBE/BESS技術(shù)行椎間融合后癥狀改善。該研究比較了術(shù)前和術(shù)后1年的X線片，分析椎間角、動態(tài)椎間角、滑動百分率、滑動動態(tài)百分率、滑移角、椎間盤高度指數(shù)和椎間孔高度指數(shù)之間的統(tǒng)計學關(guān)系，結(jié)果表明，采用UBE/BESS技術(shù)治療的患者術(shù)后1年并未發(fā)生節(jié)段性脊柱不穩(wěn)。

2.4 腰椎不穩(wěn)

UBE/BESS技術(shù)可用于治療鄰椎不穩(wěn)需要行椎間融合內(nèi)固定的患者。目前報道的單側(cè)雙通道下脊柱內(nèi)窺鏡下椎間融合術(shù)（ULIF）多采取后側(cè)入路，在內(nèi)窺鏡下完成同側(cè)減壓、對側(cè)探查及徹底清除終板軟骨，之后于內(nèi)窺鏡直視下放置融合器，利用雙通道原有切口放置椎弓根螺釘。Heo等［17］報道了69例采用UBE/BESS技術(shù)進行單節(jié)段椎間融合的患者，其中退行性腰椎滑脫51例，峽部裂伴腰椎滑脫9例，中央椎管狹窄伴不穩(wěn)定6例，中央椎管狹窄伴椎間孔狹窄3例，術(shù)后療效滿意，并發(fā)癥發(fā)生率為7.2%，其中硬膜撕裂2例，硬膜外血腫3例，均經(jīng)非手術(shù)治療痊愈；研究者沒有報告椎間融合率。Kim等［34］采用UBE/BESS技術(shù)對14例患者行椎間融合，其中退行性腰椎滑脫4例，椎弓根峽部裂伴腰椎滑脫2例，中央椎管狹窄伴椎間孔狹窄8例，術(shù)后療效滿意，并發(fā)癥發(fā)生率為14.3%，其中硬膜撕裂1例，L5神經(jīng)根麻木1例，均采用非手術(shù)治療后好轉(zhuǎn)。目前短期隨訪結(jié)果均表明，采用UBE/BESS技術(shù)行椎間融合，患者術(shù)后癥狀改善，效果良好，但其復發(fā)率及腰椎術(shù)后生物力學穩(wěn)定性等指標仍需長期的隨訪研究。

2.5 其他

有學者將UBE/BESS技術(shù)應用于頸椎椎間盤突出癥的治療，采用類似于key-hole技術(shù)。Wi等［35］報道采用UBE/BESS技術(shù)治療頸椎椎間盤軟性突出患者14例，平均隨訪14.8個月，術(shù)后ODI及VAS評分較術(shù)前顯著下降。該研究初步表明，采用UBE/BESS技術(shù)行經(jīng)皮頸椎后路椎間盤切除術(shù)是治療頸椎側(cè)方軟性椎間盤突出和椎間孔狹窄的一種很好的新方法。

UBE/BESS用于治療上述臨床疾病時，硬膜撕裂通常是主要并發(fā)癥。因此，在切除韌帶之前，必須仔細、柔和地鈍性分離硬膜囊與韌帶的粘連處。硬膜囊輕度撕裂患者術(shù)后可給予補液、預防感染等對癥治療；撕裂較大者可于鏡下縫合硬膜囊，但操作難度較高。由于長時間的鹽水沖洗壓力，輕癱和肢體感覺障礙也是可能的并發(fā)癥［2］，其他如切口延遲愈合、硬膜外血腫、頭痛和頸部疼痛等，較為罕見［36］，可對癥行非手術(shù)治療。

3 總結(jié)與展望

UBE/BESS技術(shù)是新興的脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)，具有以下優(yōu)點。①獨立的內(nèi)窺鏡和器械通道，增大了鏡頭和手術(shù)器械的移動角度與空間范圍，術(shù)中視野清晰；②允許使用關(guān)節(jié)鏡和常規(guī)脊柱手術(shù)器械，操作方便；③對椎旁肌破壞較小，無需過度剝離多裂肌，術(shù)后能較好維持脊柱和運動系統(tǒng)穩(wěn)定性［16，37］。

UBE/BESS技術(shù)通常適用于PETD難以解決的病變，包括中央型椎管狹窄伴雙側(cè)側(cè)隱窩狹窄、腰椎神經(jīng)根管狹窄及中等至較大的椎間盤突出。UBE/BESS技術(shù)不適用于椎間孔狹窄嚴重伴椎間盤間隙塌陷的患者，減壓時易損傷出行神經(jīng)根；同時單純減壓不適用于脊柱不穩(wěn)的患者，還需行椎間融合內(nèi)固定。

Choi等［38］最近的一項研究比較了UBE/BESS技術(shù)等4種手術(shù)方法治療退行性腰椎疾病，結(jié)果證實UBE/BESS技術(shù)是一種可行的腰椎手術(shù)選擇。然而，現(xiàn)有研究僅限于小隊列研究和短期隨訪，還需進一步開展大型隊列前瞻性研究和長期隨訪，以評估UBE/BESS技術(shù)的相對利弊。相信UBE/BESS技術(shù)會為脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)開創(chuàng)一個新紀元。