★ 曹征 李琴 王河寶**

（1.江西中醫(yī)藥大學 南昌 330004；2.江西中醫(yī)藥大學2018 級碩士研究生 南昌 330004）

中醫(yī)證候規(guī)范化研究是中醫(yī)自身發(fā)展的需要和社會進步的必然要求。慢性腎衰是臨床常見病、極重病，積極有效地防護、治療有可能阻止腎功能的進一步損傷并使病情逆轉。然而有效的救治源于辨證的規(guī)范與準確。傳統(tǒng)中醫(yī)有關慢性腎衰的病名不統(tǒng)一，辨證分型多種多樣，這些情況的存在嚴重影響了世人對中醫(yī)的信賴和依托。當前，隨著現(xiàn)代科技的發(fā)展，多學科、多系統(tǒng)交叉發(fā)展并在醫(yī)學中廣泛應用，如中西醫(yī)結合、中醫(yī)定性與西醫(yī)定量、中醫(yī)宏觀辨證與西醫(yī)微觀理化檢測相結合，使得慢性腎衰的中醫(yī)辨證的客觀化成為可能。當前，慢性腎衰的中醫(yī)辨證客觀化研究有如下幾個方面。

1 腎功能衰竭彩色多普勒超聲與中醫(yī)辨證的關系

鄒川等［1］探討了慢性腎衰病中醫(yī)證候與腎臟彩色多普勒超聲參數的關系，發(fā)現(xiàn)慢性腎衰病虛證中脾腎陽虛、陰陽兩虛型患者的腎臟相對長徑小于脾腎氣虛、肝腎陰虛、氣陰兩虛型患者的長徑，提示疾病分期不同，超聲顯示特點不同。認為后三型主要分布在慢性腎衰的1～2 期，而前兩型多分布在慢性腎衰的終末期。這是因為隨著慢性腎衰病情的進展，腎精虧損日漸嚴重，從而導致腎失濡養(yǎng)而萎縮；在慢性腎衰實證中，水氣證的腎臟相對寬度大于濕熱、血瘀和濕濁證，認為是水氣證的腎臟相對腫脹；而血瘀證的腎動脈主干血流流速小于其他三種證型，且阻力指數大于其他三種證型（P＜0.05），這是由于血瘀證患者的血液處于高凝、高聚、血栓前狀態(tài)，導致血流速減慢，血管阻力指數增高。

黃忠華等［2］研究發(fā)現(xiàn)在腎功能不全代償期中醫(yī)證型以脾腎氣虛、脾腎氣陰兩虛及肝腎陰虛為主，此時的腎臟超聲圖像無特別異常；在氮質血癥期中醫(yī)虛證表現(xiàn)以脾腎氣虛、脾腎陽虛、脾腎氣陰兩虛及肝腎陰虛為主，實證以水濕或濕熱互結證為多見，此時的超聲聲像可見腎臟輕度萎縮；尿毒癥期，超聲聲像圖可見腎臟明顯萎縮，中醫(yī)分型與氮質血癥期相同，但程度較前嚴重；尿毒癥晚期超聲聲像圖可見腎臟明顯萎縮，輪廓不清，腎皮質變薄，腎臟的正常結構消失，中醫(yī)證型以本虛為主，夾有水濕、瘀血或肝風。上述研究表明腎功能衰竭不同中醫(yī)證型的腎臟彩超參數具有一定的差異，為慢性腎衰中醫(yī)辨證的客觀化提供了一定的臨床依據。

2 免疫功能與辨證分型的關系

腎臟是人體重要的排泄器官，具有調節(jié)體內水、電解質及酸堿平衡的作用，且參與人體的免疫功效，隨著腎功能的損傷以至衰竭，導致人體免疫功能受損，表現(xiàn)在細胞免疫功能的低下和體液免疫功能的紊亂等方面［3-4］，隨著腎功能的衰退，其免疫功能受抑，致腎促紅細胞生成素降低，造成原發(fā)性紅細胞減少，RBC-C3Br、IgG、IgM、CD4的含量降低。徐麗梅［5］研究發(fā)現(xiàn)，慢性腎衰氣陰兩虛證患者的CD 水平較對照組明顯低下（P＜0.01），CD 及CD4/CD8的比值明顯低于對照組（P均＜0.001）；CD明顯高于正常對照組（P＜0.05）。認為慢性腎衰患者氣陰兩虛型的細胞免疫功能低下或紊亂。另外還發(fā)現(xiàn)氣陰兩虛型的NK 細胞數較對照組明顯減少（P＜0.001），其NK 細胞的減少與Scr 的增高呈負相關，說明隨著慢性腎衰病程的加重，NK 細胞逐漸減少，其自然殺傷活性也隨之減弱。

晏子友等［6］研究發(fā)現(xiàn)慢性腎衰中醫(yī)各型患者紅細胞免疫C3b 受體花環(huán)試驗（RBC-C3b）及紅細胞免疫復合物花環(huán)試驗（RBC-IC）均顯著低于正常對照組，P均＜0.01，其紅細胞免疫粘附促進因子（RFIR）則顯著高于正常對照組，P均＜0.01。認為紅細胞免疫功能的差異可作為中醫(yī)辨證分型的一個指標。程亞偉等［7］發(fā)現(xiàn)慢性腎衰患者肺（脾）腎氣虛型中以3 種免疫復合物沉積為主，而氣陰兩虛型以4 種為主；氣陰兩虛型中IgA 沉積度低于肺（脾）腎氣虛型。認為慢性腎衰中醫(yī)證型與免疫物質沉積之間存在相關性，可作為中醫(yī)辨證分型的一個客觀指標。魏明剛等［8］發(fā)現(xiàn)濕濁下注和血脈瘀阻型患者的CD4、CD8、CD4/CD8及CD16較脾腎陽虛及肝腎陰虛下降明顯，認為以邪實為主的慢性腎衰患者的免疫功能更差。余秉治等［9］探討了腎功能正常或代償期的IgA 腎病中醫(yī)證型與腎小球免疫物質沉積之間的關系，認為腎小球免疫物質沉積與IgA 腎病中醫(yī)證型之間存在著一定的關聯(lián)性，為客觀辨證慢性腎衰提供依據。

3 脂類代謝與辨證分型的關系

慢性腎衰（CRF）是各種腎臟病的終末階段，其發(fā)病機制多樣，脂質代謝紊亂是其中重要機制之一［10］。馬濟佩等［11］研究發(fā)現(xiàn)中，TC、TG 以肝腎陰虛組的水平最高，表明脂質代謝與中醫(yī)慢性腎衰辨證分型存在一定的相關性。肖長虹等［12］研究發(fā)現(xiàn)，慢性腎衰尿毒癥期脾腎陽虛型患者的血清中TC、LDL-C、LDL-C/HDL-C 的含量較肝腎陰虛、陰陽兩虛型明顯升高，而HDL2-C、HDL2-C/HDL3-C 在脾腎陽虛型中顯著降低，認為脾腎陽虛型患者存在動脈硬化的高危險性。HDL2-C/HDL3-C在肝腎陰虛型中顯著高于正常人；TC、LDL-C、HDL-C 在陰陽兩虛型均升高，但HDL2-C 及HDL2-C/HDL3-C 未降低。認為血脂代謝的變化是區(qū)別脾腎陽虛、肝腎陰虛、陰陽兩虛證的客觀指標。吳開木等［13］研究發(fā)現(xiàn)脂質過氧化物（LPO）含量在慢性腎衰患者偏虛、偏實組中均顯著升高，且偏實組含量明顯高于偏虛組，而偏實組中超氧化物歧化酶（SOD）的活性明顯高于偏虛組，認為兩種脂質的變化可作為慢性腎衰辨證分型的一個客觀指標。

4 微量元素的變化與辨證分型的關系

隨著腎功能的減退以至衰竭會引起體內微量元素的異常變化。劉婉麗等［14］研究發(fā)現(xiàn)，慢性腎衰患者血清Ca、P 的分布存在差別，脾腎氣陰兩虛證的Ca2+較脾腎氣虛證低；脾腎陽虛證和陰陽兩虛證的Ca2+與其它證型相比均較低。脾腎陽虛證的P-比肝腎陰虛證高；陰陽兩虛證的P-比其他虛證升高，認為血清Ca、P 離子的濃度變化與中醫(yī)辨證分型存在相關性。翟慶宏［15］研究發(fā)現(xiàn)慢性腎衰患者腎陰虛證中Zn 明顯降低，而腎陽虛中Mn 濃度較低，認為Zn、Mn 的測定可以為中醫(yī)辨證分型提供客觀依據。陳同鈞等［16］發(fā)現(xiàn)慢性腎衰患者血清中Cu、Zn、Cu/Zn、Fe 的值在各證型中存在差異，在腎陽虛組中Cu、Cu/Zn 值明顯高于腎陰虛組和對照組（P＜0.05），而血清Zn、Fe 值則低于對照組（P＜0.01）；而Cu、 Zn、 Cu/Zn 值在腎陰虛組與對照組中的比較沒有明顯差異。認為血清微量元素的變化可為慢性腎衰中醫(yī)辨證分型提供客觀依據。

5 內分泌激素與辨證分型的關系

腎臟是分泌激素的重要器官，同時也參與體內多種激素的代謝活動，當腎衰時，腎臟分泌激素及參與激素代謝的作用發(fā)生改變，導致內分泌激素活動的紊亂。馬建偉等［17］發(fā)現(xiàn)慢性腎衰組ET、ANP水平明顯高于腎功能正常組（P＜0.01），且在中醫(yī)各證型中，兩者分布不同，認為血中ET、ANP 的變化與中醫(yī)辨證分型存在關聯(lián)性。李壯苗等［18］測定了50 慢性腎衰患者的血漿內皮素（ET）、6-酮-前列腺素F1a（6-keto-PGF1a）和血清一氧化氮（NO）的水平，結果發(fā)現(xiàn)慢性腎衰中醫(yī)證型中偏虛組與對照組ET、NO/ET 水平比較差異顯著（P＜0.01），偏實組與對照組的ET、NO、NO/ET、6-keto-PGF1a水平比較均有顯著差異（P＜0.01），慢性腎衰患者偏實組與偏虛組比較ET、NO、NO/ET 水平有顯著差異ET、NO、NO/ET。認為ET 可作為慢性腎衰邪實證的檢測指標，而NO/ET、NO、6-keto-PGF1a可作為其本虛證的參考指標。宋衛(wèi)國等［19］研究發(fā)現(xiàn)甲狀腺素的變化在慢性腎衰患者中醫(yī)各證型中存在差異性，甲狀腺素3（T3）、甲狀腺素4（T4）、T3/T4、T3/rT3 的水平在脾腎陽虛型、脾腎氣陰兩虛型、肝腎陰虛型中比正常人低下，而rT3 水平則升高；T3/T4、T3/rT3 水平在氣陰兩虛證中下降較脾腎陽虛證、肝腎陰虛證顯著。認為甲狀腺素的變化可作為中醫(yī)辨證分型的一個客觀指標。

6 血液流變學與辨證分型的關系

慢性腎衰患者多為本虛標實證，因為濕熱、瘀血等的存在，導致血液運行發(fā)生明顯的變化。王纓等［20］研究發(fā)現(xiàn)慢性腎衰患者表現(xiàn)為中醫(yī)血瘀證候者，致血液流變學發(fā)生明顯變化，出現(xiàn)血液粘滯綜合征，認為血瘀證與血液流變學之間存在密切關聯(lián)性。相關研究［21-22］認為慢性腎衰血瘀證患者的血流處于高凝聚狀態(tài)， 其臨床分型與慢性腎衰分期與血液粘滯呈正相關性。也有研究［23］證明慢性腎衰患者的血漿粘度在氣虛證中增高較為明顯，在陽虛證中，其全血粘度和血球壓積降低、血沉增快，認為血液流變學指標變化與中醫(yī)不同證型有相關性。蔣麗霞等［24］發(fā)現(xiàn)慢性腎衰患者的全血粘度在肺脾氣虛證、肝腎陰虛證中明顯增高，在脾腎陽虛型中則降低，而血漿粘度增高。另外，發(fā)現(xiàn)血瘀型患者的舌尖微循環(huán)存在嚴重異常。認為血液流變學的變化與慢性腎衰中醫(yī)辨證分型存在著一定關聯(lián)性。

7 結語

規(guī)范化研究是中醫(yī)學發(fā)展的必然趨勢。當前，隨著科技的發(fā)展及其在臨床的廣泛運用，眾多臨床工作者大量開展了中醫(yī)宏觀辨證與西醫(yī)微觀檢測的關聯(lián)分析，試圖從中尋找出有益于中醫(yī)辨證分型的客觀指標，以彌補中醫(yī)宏觀辨證的不足。慢性腎衰作為臨床常見病、極重病，是中醫(yī)藥辨治的優(yōu)勢病種之一。然而，由于中醫(yī)四診的宏觀性、中醫(yī)辨證分型的多樣性，影響了世人對中醫(yī)藥在該病辨治的根本認識。開展中西醫(yī)結合、中醫(yī)宏觀辨證與西醫(yī)微觀檢測相結合的研究，對進一步認識慢性腎衰的發(fā)病機理、準確把握中醫(yī)辨證分型、確定治療原則、提高臨床療效均有重要的現(xiàn)實意義。相信，隨著研究的不斷深入，慢性腎衰臨床辨證的客觀化、標準化將會更加明朗化，新的慢性腎功能衰竭中醫(yī)辨證體系將被確立。