★ 劉麗瑜 涂曉文 徐慧

（1.南昌大學(xué)醫(yī)學(xué)護(hù)理部 南昌 330006；2.江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心血管內(nèi)科 南昌 330006）

大便異常是心系疾病發(fā)病和影響預(yù)后的因素之一，“魄門亦為五臟使”反應(yīng)心與大便的相互影響相互調(diào)節(jié)，病理上，“從便而治”可提高中醫(yī)治療心系疾病的臨床療效。

1 魄門亦為五臟使

“魄門亦為五臟使”出自《黃帝內(nèi)經(jīng)》，魄門即肛門，是水谷糟粕排泄的最后門戶?，F(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為，“魄門”不僅僅局限于“肛門”這一器官，還涵蓋肛門主排便的生理功能［1］。魄門的正常啟閉受五臟的調(diào)控，肺主宣降、心主神明、肝主疏泄、脾主升提、腎主固攝，五臟協(xié)同作用維持魄門的正常生理功能。另一方面，魄門對(duì)五臟六腑的功能活動(dòng)也具有調(diào)節(jié)作用，魄門不但能排泄六腑傳化后的糟粕，也排泄五臟代謝后的濁氣，從而對(duì)五臟氣機(jī)發(fā)揮著調(diào)節(jié)作用，魄門“受五臟濁氣”適時(shí)適度傳瀉而出，才能保持五臟功能的正常。正如張介賓《類經(jīng)》注云：“雖諸臟糟粕固由其瀉，而臟氣升降亦賴以調(diào)，故亦為五臟使?！贝蟊愕恼Ｅc否是魄門的啟閉功能的在外體現(xiàn)。

2 魄門亦為心之使，反應(yīng)心對(duì)排便功能的影響

“心為一身之主，臟腑百骸皆聽命于心”，心者，五臟六腑之大主也，其主神明及血脈，主宰形體官竅、五臟六腑的生理活動(dòng)，魄門乃“肛門為大腸之侯”，它的啟閉必然聽命于心?！夺t(yī)學(xué)入門·五臟》：“有神明之心……主宰萬事萬物，虛靈不昧是也?！卑丫褚庾R(shí)思維活動(dòng)歸屬于心神，便意屬于心神范疇，心主神明功能正常，魄門啟閉安定有序，糟粕按時(shí)而下，大便正常；心主不明，腸失君命，糟粕非時(shí)而下，則體現(xiàn)為便秘或泄瀉。心主血脈功能失常，魄門失于濡養(yǎng)，傳導(dǎo)無力，糟粕不能按時(shí)而下，在大便體現(xiàn)為便秘。另一方面，魄門功能異常，氣機(jī)逆亂，可影響到心。如長期的便秘，可導(dǎo)致清陽不升，濁陰不降，擾亂心神，出現(xiàn)頭暈、心悸、失眠、胸痛等癥狀，因此心與魄門相互制約，維持人體氣機(jī)的平衡，保證大便的正常［2-3］。

3 心系疾病與大便異常關(guān)系的認(rèn)識(shí)

心系疾病患者大便異常是疾病發(fā)生和影響預(yù)后的重要因素之一，如胸痹心痛病、眩暈病、心衰病、失眠等，排便異常是導(dǎo)致該類患者出現(xiàn)心血管事件的重要誘因。

3.1 便秘與眩暈病 高血壓患者多以“頭暈”為主要表現(xiàn)，歸屬于中醫(yī)“眩暈病”范疇。便秘是引起血壓急性升高的一個(gè)重要因素，也是血壓難以控制的因素之一［4］。便秘可以導(dǎo)致患者情緒焦慮抑郁，引起血壓上升，嚴(yán)重者還可以導(dǎo)致心腦血管病的發(fā)生，如心臟猝死、腦卒中等。便秘影響胃腸功能，使消化、吸收功能減弱，減少降壓藥的吸收，降低有效血藥濃度，影響療效，嚴(yán)重者可能增加藥物不良反應(yīng)。因此，在中醫(yī)藥治療高血壓過程中，大便的通暢尤為重要。高血壓病的各個(gè)時(shí)期均可出現(xiàn)便秘。便秘有虛實(shí)之分，但多虛中夾實(shí)，實(shí)為痰、火、瘀，虛為肝腎陰虛，心腎不交。

3.2 便秘與胸痹心痛病 老年人中便秘的發(fā)生率高達(dá)60%，不僅影響患者的生活質(zhì)量，也是疾病預(yù)后及康復(fù)的因素［5］，對(duì)冠心病患者的影響尤為突出。王月梅［6］回顧性的分析了120 例影響冠心病PCI 術(shù)后患者主要不良心血管事件（MACE）發(fā)生的危險(xiǎn)因素，發(fā)現(xiàn)MACE 發(fā)生組的便秘構(gòu)成比明顯高于未發(fā)生組，為獨(dú)立危險(xiǎn)因素。冠心病病人，因飲食結(jié)構(gòu)、運(yùn)動(dòng)量等發(fā)生改變，加上臟器功能下降導(dǎo)致便秘的發(fā)生率增加，冠心病常用的治療藥物如鈣離子拮抗劑又可以引起或加重便秘［7-8］，而便秘又會(huì)導(dǎo)致心臟負(fù)擔(dān)加重，特別是不穩(wěn)定性心絞痛和心肌梗死的急性期，用力排便增加心肌耗血，增快心率，導(dǎo)致不良事件的發(fā)生［9-10］。冠心病歸屬于中醫(yī)“胸痹心痛病”范疇，因此在中醫(yī)治療過程中，辨證使用通便藥物可增強(qiáng)臨床療效。

3.3 大便異常與心衰病 慢性心功能不全是心血管疾病的終末階段，屬于中醫(yī)“喘證”“水腫”“心悸”等病范疇。慢性心功能不全患者，胃腸道黏膜瘀血水腫，導(dǎo)致大便異常，臨床可見溏泄，大便秘結(jié)或大便不爽。肺與大腸相表里，大便不通，腑氣不降，肺氣宣降功能失常，通調(diào)水道功能失職，水液運(yùn)行不利，出現(xiàn)水腫，喘憋。大便秘結(jié)，影響胃腸道血液循環(huán)，加重瘀血，胃腸蠕動(dòng)減慢，惡性循環(huán)；大便不暢，體內(nèi)毒性代謝產(chǎn)物的排泄失常，影響藥物的吸收與排泄，導(dǎo)致體內(nèi)血藥濃度變化，因此在治療慢性心功能不全的病人中，保持大便的通暢是關(guān)鍵之一。

4 心系疾病從“便”而治案例舉隅

4.1 眩暈病 患者胡某，女，36 歲，主因“反復(fù)頭暈1 年余”來診。患者1 年前因無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，就診于社區(qū)醫(yī)院，測血壓最高170/100mmHg，診斷為“高血壓病2 級(jí) 中?！保杞j(luò)活喜5mg qd、康忻2.5mg 口服，血壓控制欠佳，間斷頭暈，血壓平素波動(dòng)在150～160/90～100mmHg，遂來診。癥見：頭暈，自訴如有物裹，時(shí)有惡心，食欲欠佳，大便2～3 天1 次，小便正常。舌胖有齒痕，苔白膩，脈滑。平素喜油膩。身高156cm，體重70kg。既往高脂血癥，未治療。中醫(yī)診斷：眩暈、便秘，痰濁內(nèi)阻證。中藥治以健脾化痰、降濁通便，處方：法半夏20g，生白術(shù)30g，天麻20g，陳皮10g，茯苓30g，全瓜蔞30g，厚樸10g，枳實(shí)10g。7 劑，水煎服，日1 劑，早晚分服。

1 周后復(fù)診，患者頭暈減輕，無惡心，服用中藥3 天后大便日1 次，血壓波動(dòng)于130～140/80mmHg，舌質(zhì)胖，苔白稍膩，脈滑?；颊甙Y狀緩解，前方半夏改為15g，繼服14 劑。

案：患者平素喜食油膩，損傷脾胃功能，脾主運(yùn)化功能失常，津液代謝失常，內(nèi)生痰濕，上蒙清竅，清陽不升，發(fā)為眩暈；痰濁中阻，故見惡心；痰濁中阻，濁陰不降，氣機(jī)不利，故見大便不通。方中半夏、陳皮燥濕化痰；茯苓、白術(shù)健脾化痰；天麻養(yǎng)肝息風(fēng)；厚樸、枳實(shí)行氣通腑；瓜蔞既可化痰又可通便，大便得通，氣機(jī)升降正常，故諸癥減輕。

4.2 胸痹心痛病 患者譚某，男，68 歲，因“間斷胸悶胸痛1 年余”入院?；颊? 年前勞累后出現(xiàn)胸悶，胸痛，性質(zhì)為刺痛，無呼吸困難，持續(xù)3～5min，含服丹參滴丸或者休息后可緩解，外院行冠脈造影檢查，診斷為“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病”，予以常規(guī)抗血小板聚集、降脂穩(wěn)定斑塊、抗心肌缺血治療，間斷于勞累后或排便后出現(xiàn)胸悶胸痛，休息可自行緩解。入院癥見：活動(dòng)后胸悶胸痛，性質(zhì)為刺痛，持續(xù)3～5min，心悸，氣短，食欲可，睡眠可，平素大便干，2～3 天1 次，小便正常。舌質(zhì)淡暗，苔白，脈沉細(xì)。既往高血壓病史，規(guī)律服用厄貝沙坦治療，血壓控制可。中醫(yī)診斷：胸痹心痛；便秘，氣虛血瘀證。西醫(yī)治療維持入院前方案不變，加用中藥以補(bǔ)氣活血、祛瘀通便治療，具體如下：生黃芪20g，黨參15g，當(dāng)歸10g，柴胡6g，生地10g，桃仁10g，紅花10g，赤芍30g，川芎10g，川牛膝10g，桔梗6g，枳殼10g，降香15g，檳榔10g，熟大黃6g。水煎服，日1 劑，早晚分服。服藥7 天后患者訴胸悶胸痛發(fā)作頻率較前明顯減少，大便暢，2 天1 次，舌質(zhì)淡暗，苔白，脈沉細(xì)?；颊甙Y狀減輕，效不更方，前方繼服14 劑。出院后隨訪，患者僅于重體力活動(dòng)后出現(xiàn)胸痛，持續(xù)3～5min 可緩解，大便暢，日1 次。

案：患者年老久病，正氣不足，氣為血之帥，氣虛則推動(dòng)無力，血液運(yùn)行不暢而致瘀，心脈不暢，故見胸痛；心神失養(yǎng)，故見心悸；氣虛故見氣短，動(dòng)則耗氣，故活動(dòng)后發(fā)作頻率較前增加；氣虛推動(dòng)無力，腑氣不通，故見便秘。方中生黃芪、黨參補(bǔ)氣；桃仁、紅花、赤芍、川芎、牛膝化瘀通脈；當(dāng)歸、生地養(yǎng)血活血；柴胡理氣；降香行氣止痛；桔梗、枳殼一升一降，開胸行氣，氣行則血行；熟大黃既活血祛瘀又可通便，諸藥合用，補(bǔ)氣活血、祛瘀通便。大便通則氣機(jī)暢達(dá)，故服藥后諸癥減輕。

4.3 心衰病 患者李某，男，74 歲，因“胸悶心悸，活動(dòng)后喘憋2 年余，加重1 周”來診?；颊? 年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶心悸，活動(dòng)后喘憋，伴有下肢水腫，診斷為慢性心功能不全，予利尿治療后好轉(zhuǎn)。規(guī)律口服藥物治療，間斷出現(xiàn)胸悶、心悸，喘憋。1周前無明顯誘因出現(xiàn)喘憋加重，活動(dòng)量減低，為求中醫(yī)治療來診。癥見：胸悶喘憋，心悸，氣短乏力，活動(dòng)后加重，下肢浮腫，食欲欠佳，睡眠尚可，大便偏干，3～4 天1 次，小便調(diào)。舌胖齒痕，舌質(zhì)淡暗，脈沉細(xì)無力。中醫(yī)診斷：心衰病；便秘病，氣虛血瘀水停。治以益氣活血利水，具體如下：生黃芪30g，黨參20g，茯苓20g，赤芍30g，益母草30g，澤蘭15g，馬鞭草15g，丹參20g，當(dāng)歸10g，桃仁10g，熟大黃6g。7 劑，水煎服，日1 劑，早晚分服。二診，患者心悸、喘憋較前緩解，活動(dòng)耐力有所提高，下肢浮腫減輕，大便仍干，2 日1 次，小便調(diào)。舌胖齒痕，舌質(zhì)淡暗，脈沉細(xì)無力。治療：前方生黃芪改為40g，熟大黃改為10g，加枳實(shí)10g。14 劑，水煎服。三診，患者訴病情基本穩(wěn)定，雙下肢水腫較前進(jìn)一步減輕，大便暢，日1 次。

案：患者久病，正氣不足，氣為血之帥，氣血推動(dòng)無力，久見血瘀，心神失養(yǎng)，心神不寧，故見心悸、胸悶，睡眠欠佳；心肺氣虛，故見氣短乏力，甚則喘；動(dòng)則耗氣，故活動(dòng)后加重。血不利則為水，水液代謝失常，故見下肢浮腫。氣虛血瘀水停，氣機(jī)逆亂，大腸傳導(dǎo)失司，故見大便干。方中生黃芪、黨參、茯苓益氣；赤芍、丹參、當(dāng)歸活血養(yǎng)血；益母草、澤蘭、馬鞭草活血利水；桃仁、熟大黃活血祛瘀通便。諸藥合用，共奏益氣活血利水之效。二診患者諸癥皆有減輕，大便仍不暢，加強(qiáng)通便后患者諸癥明顯緩解。

5 結(jié)語

所謂“凡治病必察其下，觀其志意，與其病也”，在中醫(yī)理論中，大便異常與心系疾病互為病理因素，因此在心系疾病的治療中，重視調(diào)暢大便，“通”究其源，求其所屬，針對(duì)其虛實(shí)進(jìn)行調(diào)治，可增加臨床療效。