張 尹, 范 卉, 周和玲, 周 瑤, 王 然

(江蘇省中醫(yī)院 老年科, 江蘇 南京, 210029)

老年抑郁癥已成為僅次于老年癡呆癥的第二大精神障礙[1-2]。腦卒中后抑郁是腦血管疾病常見并發(fā)癥，是一種繼發(fā)性抑郁，發(fā)生率高達(dá)20%～60%[3-5]，有些患者甚至出現(xiàn)假性癡呆，嚴(yán)重影響康復(fù)進(jìn)程。目前臨床采用氟西汀、帕羅西汀、西酞普蘭等藥物干預(yù)腦卒中后抑郁，效果肯定，但存在明顯的不良反應(yīng)，如失眠、過敏、胃腸道反應(yīng)等，且伴有睡眠障礙會加重抑郁癥狀。有研究[6]表明，芳香療法是用氣味芳香的藥物制成適當(dāng)?shù)膭┬?，能通過局部刺激和整體調(diào)節(jié)的途徑有效緩解抑郁情緒及改善睡眠。香佩療法是中醫(yī)芳香療法的一種形式。子午流注理論強(qiáng)調(diào)時間因素與人體氣血盛衰變化規(guī)律的關(guān)系，而臟腑功能活動具有明顯的晝夜節(jié)律，因此基于子午流注理論選擇最佳治療時間，能夠進(jìn)一步發(fā)揮藥物治療效果[7]。本研究基于子午流注理論實(shí)施經(jīng)穴推拿聯(lián)合中醫(yī)香佩療法，探討其對老年腦卒中后抑郁患者的干預(yù)效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年6月—2019年8月醫(yī)院老年科收治的腦中后抑郁患者53例，其中男34例，女19例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①西醫(yī)診斷符合中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組制定的《中國急性缺血性腦卒中診治指南 2010》中腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，并經(jīng)核磁共振(MRI)或頭顱 CT 確診。②符合國家中醫(yī)藥管理局公布《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)·郁證》[9]診斷標(biāo)準(zhǔn)，且抑郁自評量表評分≥53 分。③聽力正常，神志清楚。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病情嚴(yán)重伴有意識障礙不能配合檢查治療的患者；②正在接受其他心理干預(yù)方法的患者；③非腦卒中后抑郁患者；④既往有精神病史、服用精神活性藥物；⑤對藥物過敏、不耐受者。

采用臨床隨機(jī)對照研究方法，將患者分為研究組和對照組。研究組27例，男16例，女11例，平均年齡(68.30±7.56)歲；對照組26例，男18例，女8例，平均年齡(60.40±8.66)歲。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組患者及其家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

遵醫(yī)囑按照腦卒中后抑郁治療方案，給予患者相應(yīng)的藥物治療，并且接受肢體功能康復(fù)訓(xùn)練?？祻?fù)治療期間，護(hù)理人員開展常規(guī)心理護(hù)理和健康教育，介紹疾病相關(guān)知識，給予飲食干預(yù)。在患者出現(xiàn)抑郁情緒時，耐心傾聽患者的表述，并及時給予語言慰藉和疏導(dǎo)。

在常規(guī)護(hù)理和健康教育的基礎(chǔ)上，對照組實(shí)施基于子午流注理論的經(jīng)穴推拿。根據(jù)子午流注理論[10]，責(zé)任護(hù)士于每天巳時(9:00-11:00)為患者進(jìn)行經(jīng)穴推拿。取穴：印堂、攢竹、上睛明、魚腰、絲竹空、太陽、四白、承泣、風(fēng)池、內(nèi)關(guān)。操作方法：①第一招：點(diǎn)揉印堂穴(即眉心)。拇指點(diǎn)揉印堂穴100次。②第二招：開天門。從眉心向額上，推二十四數(shù)，謂之開天門?！伴_天門”又名“推攢竹”，《保赤推拿法》記載“先從眉心向額上，推二十四數(shù)，謂之開門。”雙手拇指自兩眉頭之間，交替向上直推至額上前發(fā)際處。動作由輕到重，每次約30次，以額頭皮膚微微發(fā)紅為度。③第三招：推坎宮。坎宮位于自眉頭起沿眉向眉梢成一直線。用兩拇指橈側(cè)自眉心向眉梢做分推，稱推坎宮或分推坎宮。用拇指從眉心向眉梢作分推(至太陽穴時按揉下太陽穴)。④第四招：推承泣四白穴。用拇指指腹從鼻翼兩側(cè)經(jīng)過眼眶下往鬢角處按摩推拿30～50次。⑤第五招：拿風(fēng)池。捏而提起謂之拿，用拇指與食指、中指或拇指與其余四指相對用功，進(jìn)行有節(jié)律的提捏，動作緩和有連貫性。第六招：點(diǎn)揉內(nèi)關(guān)穴。拇指點(diǎn)揉內(nèi)關(guān)穴100次。1次/d，30 min/次，干預(yù)療程為5周，療程完成即進(jìn)行量表復(fù)評。操作注意事項(xiàng)：操作前責(zé)任護(hù)士修剪指甲，以防損傷患者皮膚；操作時用力要適度，注意保暖。

研究組在對照組的基礎(chǔ)上，結(jié)合中醫(yī)香佩療法進(jìn)行干預(yù)?；颊唠S身佩戴由醫(yī)院自制藥方制成的香囊。藥物組成：合歡花15 g、佛手柑15 g、薰衣草15 g、玫瑰花15 g、白術(shù)15 g、茯神15 g、木香15 g、柴胡15 g、八月扎30 g、酸棗仁30 g、當(dāng)歸30 g、夜交藤30 g，組成疏肝解郁方。操作方法：首先向患者講解芳香療法的目的和方法，使其接受和配合，遵醫(yī)囑將藥物研磨成粉劑(藥劑科人員根據(jù)處方)裝入4 cm×8 cm的布袋中作為香包，外面再套一層布套，每日使用時間不少于 12 h。每周更換1次藥物，干預(yù)療程為5周，療程完成即進(jìn)行量表的復(fù)評。操作注意事項(xiàng)：藥物均勻的裝進(jìn)芯內(nèi)；傾聽、觀察、記錄患者治療過程中的感受及前后癥狀，如出現(xiàn)過敏現(xiàn)象，如紅疹、瘙癢等，暫停使用。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)： 干預(yù)前后采用PSQI對前后睡眠狀況進(jìn)行評估，分別從睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物的應(yīng)用、日間功能障礙7個方面評定受試者的睡眠質(zhì)量，每個維度按4級計(jì)分法，計(jì)0～3分，總分為0～21分，得分越高表示睡眠質(zhì)量越差，分為無、輕、中、重度。無，0分；輕度，1～7分；中度，8～14分；重度，15～21分。

1.3.2 漢密頓抑郁量表(HAMD)： 漢密頓抑郁量表由Hamilton于1960年編制，是臨床上評定抑郁狀態(tài)時應(yīng)用得最為普遍的量表。本研究使用24項(xiàng)版本。該項(xiàng)量表由經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)師或老年總結(jié)評估的護(hù)士對患者進(jìn)行HAMD聯(lián)合檢查，一般采用交談與觀察的方式，檢查結(jié)束后，2名評定者分別獨(dú)立評分?？偡? 7分表示正常，總分7～17分表示可能有抑郁癥，總分17～24分表示肯定有抑郁癥，總分 >24分表示嚴(yán)重抑郁癥，量表Cronbach’sα系數(shù)為0.803，9項(xiàng)效度相關(guān)系數(shù)為0.52～0.79。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

干預(yù)前，2組PSQI和HAMD總分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，2組PSQI和HAMD總分均較干預(yù)前降低，且研究組PSQI和HAMD總分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 干預(yù)前后2組PSQI和HAMD評分比較 分

與干預(yù)前比較，**P<0.05；與對照組比較，##P<0.01。

3 討論

腦卒中后抑郁屬于中醫(yī)“郁證”范疇?！豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全·郁癥》中記載“郁為七情不舒，遂成郁結(jié)，既郁之久，變病多端?！庇纱丝梢?，情志不舒、氣機(jī)郁結(jié)為發(fā)病之因，同時陰虛火旺、心神失調(diào)、氣血不和等進(jìn)一步促使了抑郁的發(fā)作[11-12]。子午流注經(jīng)穴推拿及香佩療法作為中醫(yī)內(nèi)病外治的特殊療法，即可激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣、刺激穴位，又可使藥物滲入肌膚，由表入里，循經(jīng)絡(luò)傳至臟腑，起到藥效作用，以調(diào)節(jié)臟腑氣血陰陽，促進(jìn)全身氣機(jī)潛降收藏，調(diào)理心煩失眠等，從而改善抑郁癥狀。

本研究從郁證“從肝脾論治”的角度闡述中醫(yī)芳香療法聯(lián)合按摩對郁證的可能的作用機(jī)制。肝主疏泄，而郁證病機(jī)為氣機(jī)阻滯臟腑功能失調(diào)，肝失疏泄以致氣機(jī)阻滯、胸脅脹滿[13]。芳香藥物以其辛香升散的特性，調(diào)暢氣機(jī)，理氣行氣，使氣機(jī)條達(dá)通暢，肝復(fù)疏泄，從而改善郁證氣機(jī)壅滯、心情抑郁的癥狀。脾胃為倉廩之官，氣血生化之源。脾主運(yùn)化，胃主受納腐熟水谷。脾胃位于中焦，上和火氣，下濟(jì)水機(jī)，升降金木，是調(diào)節(jié)人體的重要臟腑[14]。芳香藥物，性溫，味辛，氣香，主歸脾經(jīng)胃經(jīng)，次入肝經(jīng)肺經(jīng)，具有升散走竄之性，能疏暢氣機(jī)，宣化濕濁。香佩療法是人體通過嗅覺、皮膚等途徑吸收提取自芳香物質(zhì)的揮發(fā)性物質(zhì)，從而發(fā)揮其減壓、舒緩、抗焦慮和抑郁的作用的一種方法[15-16]。經(jīng)穴推拿通過對頭頸部穴位的刺激，通過反射傳導(dǎo)途徑調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮和抑制過程，并通過自主神經(jīng)反射調(diào)整機(jī)體功能狀態(tài)，從而達(dá)到緩解郁證的作用。此外，根據(jù)子午流注理論，人體五臟所對應(yīng)經(jīng)絡(luò)的氣血循行在某特定時間段達(dá)到最盛，在該時間段內(nèi)辨證施治，可增強(qiáng)穴位刺激與相應(yīng)經(jīng)絡(luò)的共振強(qiáng)度，進(jìn)一步加強(qiáng)干預(yù)效果。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后研究組患者HAMD評分低于對照組(P<0.05)。分析原因，本研究采用的芳香藥物以其辛香走竄之性，即可開心竅，祛痰濁，宣散氣血壅遏，通達(dá)覺醒神竅，又可通九竅，宣泄郁滯，聰耳竅，通鼻竅，啟音閉，利尿塞。此外，基于子午流注的經(jīng)脈氣血循行的特定時辰，選擇巳時(9:00-11:00)進(jìn)行經(jīng)穴推拿，此時脾經(jīng)最旺。同時采用合歡花、佛手柑、薰衣草、玫瑰花疏肝解郁、補(bǔ)益心脾；木香、當(dāng)歸、夜交藤滋陰降火、養(yǎng)心安神；酸棗仁、茯神和胃健脾、化滯安神；白術(shù)、柴胡、八月扎除煩利尿、養(yǎng)血安神，最大程度發(fā)揮了穴位刺激與經(jīng)絡(luò)的共振效應(yīng)，進(jìn)一步降低患者的抑郁水平。

綜上所述，子午流注經(jīng)穴按摩聯(lián)合香佩療法方法對能有效提高老年腦卒中抑郁患者睡眠質(zhì)量，緩解抑郁情緒，且該治療方法獨(dú)特、簡便易行、無不良反應(yīng)，患者依從性好。但本研究樣本量較少，具有一定的局限性。在今后的研究中，可以擴(kuò)大樣本量并開展延續(xù)護(hù)理，建立腦卒中后抑郁慢病管理模式，維持腦卒中后抑郁的干預(yù)效果。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。