盧婉玲, 周碧容, 李杰賢

(廣東省廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院 泌尿外科, 廣東 廣州, 511400)

膀胱癌是常見的泌尿系統(tǒng)腫瘤，好發(fā)于老年男性，發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[1]。根治性膀胱切除+尿流改道術(shù)是肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的主要治療方式，該手術(shù)操作復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)傷大，術(shù)后患者需終生攜帶泌尿造口袋，正常生理結(jié)構(gòu)的改變不僅影響患者的生活質(zhì)量，也容易使患者產(chǎn)生恐懼、抑郁等不良心理，影響患者的預(yù)后[2]。在圍手術(shù)期針對(duì)膀胱癌患者采取恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施有利于患者的快速康復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。但目前臨床上常規(guī)護(hù)理健康教育模式大多存在流于形式、缺乏針對(duì)性、形式單一、不注重健康教育時(shí)機(jī)等問題[3]，患者對(duì)健康知識(shí)的掌握度不高，無(wú)法建立有效的健康行為方式，得到最佳的護(hù)理。本研究對(duì)膀胱癌術(shù)后患者采取早期宣教模塊聯(lián)合微視頻的宣教模式，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2019年4月初診行膀胱癌根治手術(shù)+尿流改道術(shù)的58例患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床病理學(xué)診斷為膀胱癌，圍手術(shù)期接受加速康復(fù)外科管理，行根治性膀胱全切+尿流改道術(shù)；②患者或家屬視聽功能良好，認(rèn)知和溝通能力正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在認(rèn)知和溝通障礙；②患有其他重大疾病，生活無(wú)法自理者?；颊叻譃閷?duì)照組28例和試驗(yàn)組30例。對(duì)照組男20例，女8例，平均年齡(65.67±9.12)歲。試驗(yàn)組平均年齡(67.60±8.74)歲，男21例，女9例。2組年齡、性別等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?；颊呔橥獠⒑炇鹬橥鈺?。

1.2 方法

對(duì)照組采用口頭、書面等常規(guī)宣教方法，在術(shù)前做好入院宣教、心理護(hù)理等，術(shù)后給予患者飲食、活動(dòng)、造口護(hù)理等方面的指導(dǎo)。試驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上制定早期宣教模塊聯(lián)合微視頻的宣教方案，具體如下。

1.2.1 制定早期宣教模塊

參考《根治性膀胱切除及尿流改道術(shù)加速康復(fù)外科專家共識(shí)》[4]及《膀膀胱癌根治性膀胱切除術(shù)后圍手術(shù)期護(hù)理指南》[5]制定早期宣教模塊。早期宣教主要包括情緒管理康復(fù)模塊、營(yíng)養(yǎng)管理康復(fù)模塊、運(yùn)動(dòng)管理康復(fù)模塊、造口管理康復(fù)模塊。

1.2.1.1 情緒管理康復(fù)模塊： ①加強(qiáng)宣教：向患者宣教手術(shù)相關(guān)知識(shí)，包括手術(shù)的必要性、手術(shù)的具體流程、尿流改道方式的選擇及特點(diǎn)、快速康復(fù)的具體措施，加深患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，提高患者對(duì)治療方案的了解程度及治療依從性，減輕患者焦慮情緒；②心理疏導(dǎo)：鼓勵(lì)患者說(shuō)出心中的疑慮，并尋找導(dǎo)致患者疑慮的原因，針對(duì)性地進(jìn)行心理疏導(dǎo)，緩解患者的負(fù)性情緒。采用現(xiàn)身教育方法，邀請(qǐng)膀胱根治性切除及尿路改道術(shù)后恢復(fù)良好的患者與患者進(jìn)行一對(duì)一交流，分享膀胱癌術(shù)前術(shù)后的心路歷程、目前的工作和生活狀態(tài)、遭遇的困難與解決方法，幫助患者更好地認(rèn)識(shí)疾病；③社會(huì)支持：充分調(diào)動(dòng)患者的社會(huì)支持系統(tǒng)，指導(dǎo)患者家屬給予患者悉心的照料與情感支持，創(chuàng)建積極的家庭氛圍，增強(qiáng)患者面對(duì)疾病的信心。

1.2.1.2 營(yíng)養(yǎng)管理康復(fù)模塊： ①利用營(yíng)養(yǎng)篩查評(píng)分表評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，改變患者不良飲食習(xí)慣。術(shù)前1周指導(dǎo)患者吃瘦肉、雞蛋、魚等富含蛋白質(zhì)的食物，適當(dāng)進(jìn)食富含維生素的食物，保持大便通暢，多飲水，禁煙酒，保持營(yíng)養(yǎng)均衡，以增強(qiáng)機(jī)體的抗病能力；②根據(jù)患者需要在手術(shù)前1周，對(duì)患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。指導(dǎo)患者服用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，可根據(jù)患者的腸道耐受情況調(diào)整用量；③指導(dǎo)患者術(shù)前1 d流質(zhì)飲食，下午口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散用于腸道準(zhǔn)備，術(shù)前10 h及術(shù)前2 h飲用飲用含碳水化合物的清涼液體飲料；④指導(dǎo)患者麻醉清醒4 h后可咀嚼口香糖，術(shù)后1 d進(jìn)流質(zhì)飲食，以少量多次為原則，觀察患者有無(wú)腹痛、腹脹，患者排氣后可逐漸改為半流質(zhì)飲食，再逐漸過渡到普通飲食；⑤術(shù)后根據(jù)患者的具體情況，適當(dāng)給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。

1.2.1.3 運(yùn)動(dòng)管理康復(fù)模塊： ①術(shù)前指導(dǎo)患者床上四步操，四步操分為主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，有利于預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓；②手術(shù)當(dāng)天對(duì)患者每間隔2 h翻身1次，鼓勵(lì)患者床上活動(dòng)，術(shù)后第1天可在家屬的幫助下床站立，術(shù)后第2天繞床邊行走10～20 m，之后逐漸行走≥100 m；③利用輸液行走助行器幫助患者在輸液期間下床活動(dòng)，保證患者下床活動(dòng)時(shí)間；④術(shù)后第3天開始，讓患者在床上踩康復(fù)訓(xùn)練自行車，2次/d，15 min/次。

1.2.1.4 造口管理康復(fù)模塊： ①造口定位：手術(shù)方案確定后，造口?？谱o(hù)士為患者選擇最佳的造口位置，避開皺褶、疤痕處，確認(rèn)患者在各個(gè)體位下都能觸碰到造口，做好標(biāo)記；②造口宣教：介紹泌尿造口基本知識(shí)、造口用品的種類及使用方法，可利用微視頻的方式讓患者和家屬更直觀地了解泌尿造口；③實(shí)踐示范：進(jìn)行造口袋的模擬佩戴，并向患者及家屬示范更換造口底盤和造口袋的方法，指導(dǎo)患者測(cè)量造口大小、清潔造口皮膚以及裁剪和粘貼底盤，鼓勵(lì)患者家屬參與造口護(hù)理過程，從而幫助患者適應(yīng)術(shù)后生活。

1.2.2 制作通俗易懂的健康宣教微視頻

1.2.2.1 微視頻制作： 由4名N3級(jí)以上的護(hù)士以及1名泌尿外科護(hù)士長(zhǎng)、1名泌尿外科主任共同商討，查閱相關(guān)文獻(xiàn)指南，結(jié)合?？谱o(hù)理常規(guī)，最終制定出微視頻的具體方案。選取1名N2級(jí)以上的健康教育護(hù)士，要求形象得體、語(yǔ)言清晰，按自主自愿原則選取1名膀胱癌術(shù)后尿流改道的患者配合拍攝，結(jié)合本地區(qū)患者的實(shí)際需求，制作了普通話版和粵語(yǔ)版，并于2018年1月初完成視頻拍攝，并由專業(yè)人員剪輯成10 min的微視頻。

1.2.2.2 微視頻內(nèi)容： 微視頻內(nèi)容分為兩部分，各5 min。第一部分為膀胱癌快速康復(fù)的相關(guān)知識(shí)，簡(jiǎn)要介紹膀胱癌發(fā)病率、發(fā)病危險(xiǎn)因素、手術(shù)方式，詳細(xì)介紹膀胱癌的術(shù)前營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、腸道準(zhǔn)備、術(shù)后腸梗阻的預(yù)防、引流管的護(hù)理、早期下床活動(dòng)、預(yù)防血栓等。第二部分為泌尿造口的護(hù)理，首先介紹如何評(píng)估造口情況及并發(fā)癥情況、造口用品的選擇，由護(hù)士示范更換泌尿造口的流程，包括造口測(cè)量方法、造口底盤的裁剪方法、造口周圍皮膚的清潔、敷料及防漏膏等造口相關(guān)產(chǎn)品的使用、造口底盤的粘貼方法等，每一步驟都針對(duì)其目的、意義、方法及注意事項(xiàng)進(jìn)行詳細(xì)解說(shuō)。

1.2.2.3 微視頻宣教： 微視頻制作完成后，投放于床頭宣教系統(tǒng)及膀胱癌患者微信群，管床護(hù)士為患者進(jìn)行一對(duì)一的視頻傳送。要求患者及其主要照顧者在得到視頻后，至少觀看視頻3次以上，觀看后護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行提問，了解患者健康知識(shí)的掌握情況，并對(duì)患者觀看視頻后所反饋的問題進(jìn)行一對(duì)一解答，形成雙向溝通模式。在患者術(shù)后第1次更換造口袋時(shí)，護(hù)士進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)示范，并對(duì)患者及其主要照顧者進(jìn)行提問，示范過程中對(duì)患者所提出的問題給予針對(duì)性解答。在患者第2次更換造口袋時(shí)，由患者或其主要照顧著實(shí)施，護(hù)士進(jìn)行床邊指導(dǎo)。其余時(shí)間督促患者及其主要照顧者反復(fù)觀看視頻，鞏固所學(xué)相關(guān)知識(shí)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2組患者快速康復(fù)的依從性、泌尿造口自護(hù)能力、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及30 d內(nèi)再入院率。①快速康復(fù)依從性：分為完全依從、部分依從、不依從。完全依從：患者完全遵循醫(yī)囑，積極配合護(hù)理人員完成服藥、飲食、運(yùn)動(dòng)等快速康復(fù)內(nèi)容；部分依從：不完全遵照醫(yī)囑，需要護(hù)理人員督促才能完成；不依從：完全不遵循醫(yī)囑，需要護(hù)理人員反復(fù)督促才能完成。②泌尿造口自護(hù)能力：采用中文版泌尿造口自我護(hù)理評(píng)價(jià)量表進(jìn)行評(píng)估，該評(píng)價(jià)量表最初由Kristensen等[6]編寫，經(jīng)國(guó)內(nèi)學(xué)者傅素靚等[7]漢化翻譯及效能檢驗(yàn)后編寫。量表共分為7個(gè)條目、2個(gè)維度，條目1為患者自我護(hù)理意愿，條目2～7為患者自我護(hù)理技能，每個(gè)條目的得分為0～3分，0分表示完全依賴護(hù)士，1分表示在護(hù)士的幫助下完成護(hù)理技能，2分表示在護(hù)士的口頭指導(dǎo)下完成護(hù)理技能，3分表示患者獨(dú)立完成護(hù)理技能，總分21分。該量表的內(nèi)容效度指數(shù)為0.952，各條目Cronbach'sα系數(shù)為0.776～0.981。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組康復(fù)依從性比較

試驗(yàn)組完全依從20例、部分依從9例、不依從1例，對(duì)照組完全依從12例、部分依從8例、不依從8例，試驗(yàn)組康復(fù)依從程度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 2組泌尿造口自我護(hù)理能力比較

試驗(yàn)組患者泌尿造口自我護(hù)理評(píng)價(jià)量表總分為(15.50±1.94)分，高于對(duì)照組的(10.40±1.57分)，且自我護(hù)理意愿及自我護(hù)理技能2個(gè)維度均分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

表1 2組患者泌尿造口自我護(hù)理能力比較 分

2.3 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及30 d內(nèi)再入院率比較

試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為20.00%(6/30)，低于對(duì)照組的53.57%(15/28)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，各并發(fā)癥發(fā)生率見表2。試驗(yàn)組30 d內(nèi)再入院率為13.33%(4/30)，低于對(duì)照組的42.86%(12/28)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

膀胱癌手術(shù)患者由于手術(shù)的復(fù)雜性、排尿方式改變等原因，術(shù)后生活質(zhì)量下降，并發(fā)癥發(fā)生率高，術(shù)后健康指導(dǎo)及康復(fù)訓(xùn)練對(duì)患者的快速康復(fù)尤為重要。傳統(tǒng)的宣教模式以口頭、書面宣教為主，形式單一，缺乏針對(duì)性，只注重對(duì)患者的單向輸出，而忽視了患者對(duì)健康知識(shí)的需求及反饋，此外由于臨床工作繁忙，護(hù)士的健康宣教工作往往過于匆忙，導(dǎo)致健康宣教的效果不佳[3]。為膀胱患者制定早期宣教模塊減少了健康宣教中的盲目性及隨意性，使健康宣教更加系統(tǒng)化、規(guī)范化。由于膀胱癌患者術(shù)后體力及精神狀態(tài)都比較差，此時(shí)對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，患者健康知識(shí)的接受度不高，因此本研究把健康宣教的時(shí)機(jī)放在了術(shù)前，對(duì)患者進(jìn)行早期康復(fù)宣教，使患者對(duì)自己的病情、手術(shù)流程及術(shù)后快速康復(fù)的相關(guān)內(nèi)容有詳細(xì)的了解，緩解了患者緊張、焦慮的情緒，降低了手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，有利于患者術(shù)后的快速康復(fù)。

微視頻由于其簡(jiǎn)短、生動(dòng)形象、不受時(shí)空限制[8]等特點(diǎn)被廣泛應(yīng)用到教育事業(yè)當(dāng)中。羅靜等[9]研究表明，微視頻聯(lián)合情境體驗(yàn)的健康教育模式提高了空腸造瘺患者家庭自護(hù)能力，降低了并發(fā)癥發(fā)生率[9]。微視頻在膀胱癌患者中的應(yīng)用，克服傳統(tǒng)“填鴨式”宣教的弊端，把健康宣教的內(nèi)容以視頻的形式直觀展示給患者，并在觀看期間有針對(duì)性地解答患者提出的疑問，注重患者反饋，把健康宣教由單向輸出轉(zhuǎn)變?yōu)殡p向溝通，提高患者的參與度，有利于患者掌握疾病相關(guān)知識(shí)和康復(fù)技能。此外，微視頻可以重復(fù)播放，也有助于患者延續(xù)護(hù)理的開展。

本研究結(jié)果表明，對(duì)膀胱癌患者采用早期宣教模塊聯(lián)合微視頻的宣教模式，患者的快速康復(fù)依從性以及泌尿造口的自護(hù)能力明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，并發(fā)癥的發(fā)生率及30 d內(nèi)再入院率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。因此，采用早期宣教模塊聯(lián)合微視頻的宣教模式，提高了膀胱癌患者術(shù)后快速康復(fù)的依從性，提高患者泌尿造口自護(hù)能力，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及30 d內(nèi)的再入院率，值得臨床推廣應(yīng)用。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。